手术室护理质量持续改进记录.pdf

手术室护理质量持续改进 检查日期 检查人员 主要检查内容 护理文书书写 科室自查存在的问题 1.手术护理记录单字迹潦草、难以辨认 2.有空项未填写（植入物、引流管等）3.没按安全核查制度填写核查医生（有的写两名医生）4.有的项目（如患者体重、主刀医生、手术开始、结束时间）填写与麻醉医生不一致 5.空格未按要求画斜线（有的画竖像1、有的画横像一）6.有涂改、计量错误（止血带压力KPa 与 MPa 搞不清）7.记录不及时，事后补记 原因分析 1.管理环节不连贯、质量监控不力 2.风险意识、法律意识和自我保护意识淡漠 3.专业知识相对缺乏 4.忙于手术，不能及时记录 5.医护双方在资料收集过程中信息误差，沟通不及时 整改措施 1.自我检查（患者入室后，出手术前）2.互相查（同台洗手护士、麻醉医生、主班护士）3.设立护理文书检查记录单，列出缺陷发生时间、发生人、缺陷内容等。4.质控护士及护士长按护理文书检查记录单对正在填写的护理文书进行检查 5.质控护士及护士长对术后出科病例及出院病历进行检查。护士长组织质量分析会，在会上进行评讲，及时修改。6.组织学习护理文书书写标准 7.组织学习法律法规知识，提高自我保护意识 效果评价 1.主班护士对当班所有手术患者的记录单进行检查 2.护士长检查护理文书检查记录单填写及反馈落实 3.质控护士及护士长对术后出科病例及出院病历进行检查（重点检查易引起纠纷的文字如医嘱处理情况、抢救过程记录、仪器使用记录、内置物数量、手术开始、结束时间、手术部位、物品数量核查等）将检查结果反馈当事人，及时整改。科主任签字 手术室护理质量持续改进 检查日期 检查人员 主要检查内容 手术中利器管理 科室自查存在的问题 1.麻醉医生使用后的穿刺针未放入利器回收盒 2.巡回护士将注射器针头回套 3.洗手护士在手术中传递利器（刀、剪、钉、钢针开口器方法不正确）4.洗手护士在手术后未将利器按标准放入利器回收盒 5.利器回收盒大小与利器不适宜（盒子太小。钢针不能完全放入。6.利器取用方法不正确（不用专用工具去除手术刀片 原因分析 1、无回套无法将针头分开；2、怕其他人员受伤；3、未使用治疗盘 4.操作不规范 整改措施 1.培训相关控感知识 2.与利器有关的操作配备利器盒盖。3.制定利器处理流程：4.制定利器正确使用规范 5.感控小组定期不定期检查 效果评价 1、掌握预防血源性传播知识达到100%2、护士利器扎伤率为0 3、使用物品有盖回收盒100%4、利器处理流程标准落实率100%科主任签字 手术室护理质量持续改进 检查日期 检查人员 主要检查内容 术毕房间管理 科室自查存在的问题 一、物品补充不完善 1.液体使用后未及时补齐；2.外用消毒液使用后未及时添加；3.一次性物品未及时添加，为下台手术的开展造成不便。二、房间整理不完善 1.壁柜内物品摆放杂乱，未做好清洁；2.床单位不整洁，污染的被套未及时更换；3.写字台面的物品整理还原不完善；三、仪器设备的整理不完善 1.手术床术毕未及时还原；2.电脑忘记关机；3.电刀及止血带忘记登记，术后整理还原差；4.负压吸引表未及时关闭，一次性吸引袋未更换；5.层流系统未及时关闭；6.腹腔镜、超声刀、钬激光等仪器未按规定归位；7.器械车及圆凳未按手术间还原归位，并且有污迹。四、卫生员未及时进行卫生清理 1.地面有污迹未清理干净；2.清洁地面后器械车及凳子未归位。原因分析 1.遗忘、时间仓促，责任心不强 2.对设备性能不了解 3.标准执行度不够 整改措施 1.晨会强调房间整理完善的重要性；2.给予充足的时间，留出半个小时整理房间。3.每天由护士长及助理、专科组长去督促检查，当面提出问题并及时完善。4.褪色和脱落的标签进行更换；5.仪器设备规定专门的放置位置。6.对手术室常见仪器设备的使用安排专人进行授课；7.由专科组长对组员进行考核落实。效果评价 1.全科人员能掌握房间整理标准。2.房间一次性物品补充及时；3.床单位整洁；4.仪器设备能归位还原；5.房间整理完善。科主任签字 手术室护理质量持续改进 检查日期 检查人员 主要检查内容 护理质量与安全指标完成情况 科室自查存在的问题 1.出手术室之前，送手术患者护理人员未能做到亲自测量生命体征，按照麻醉记录单上记录。2.护理人员对手术过程不熟悉，所需物品不了解。3.物品准备不充分，出入频繁。4.手术患者交接不到位。5.手术护理记录项目不全，术语不规范 6.局麻手术患者术前访视不到位。7.连台手术间空气净化时间短，每台手术后，终末处理不到位，术中出入频繁，不能保证手术室门关闭状态，手术部位消毒后待干时间短。改进措施 1.出手术室之前，谁送患者，谁测量生命体征，谁记录。2.加强培训，术前与手术医师沟通，做好物品器械的充分准备。3.教育护理人员，强调严格规范手术护理记录单书写的重要性，避免护理风险 手术护理记录单是手术室护理工作的文字反映，作为客观病历资料，具有法律效力。因此，手术室护理人员应高度重视手术护理记录的真实性、准确性和及时性，书写手术护理记录时项目填写齐全，术语要规范，数据要统一，资料不能丢失、涂改、伪造或销毁等，对术中受压皮肤准确描述，准确记录术中止血纱布、添加的器械、钛夹、银夹、引流管等。巡回护士、洗手护士、手术医生对记录单确认记录无误后签全名，随同病案归档，使之有效地避免护理风险的发生 4.手术室护士对所有手术患者均实施术前访视，有针对性地对病人进行疏导，可使病人感到被尊重和关心。最大限度地减轻紧张焦虑，以积极的心态迎接手术 5.规范病人交接过程中的各个环节。（1）严格执行患者查对确认制度与流程（2）以腕带作为识别标志（3）关注手术部位的体表标识（4）严格执行手术患者安全核查制度。效果评价 质控员签字 手术室护理质量持续改进 检查日期 检查人员 主要检查内容 科室自查存在的问题 1.手消剂涂擦不均匀，着装不合格，洗手时洗手衣袖未超过肘上 20cm。2.参观手术时医生离无菌台太近 3.手术过程中手术间地面不整洁。4.手术过程中进出手术间次数太多 5.静脉输液时治疗盘放于麻醉架上，静脉输液时治疗盘里未带手消剂 原因分析 1.医生、护士培训带教不到位 2.见习医生无菌观念太差 3.手术过程中未及时清理散落的各类包装合格证。4.手术复杂，物品准备不充分。5.静脉输液时未推至床旁，未严格遵守无菌操作原则 整改措施 1.科室进行洗手流程培训 2.加强手术医生及护士无菌技术培训 3.晨会反馈，手术间巡回护士及时整理 4.术前应充分了解手术的难易程度及手术医生的习惯，充分准备用物 5.要求静脉输液时必须推器械车至床旁进行操作，无菌操作前后必须使用手消 6.严格控制手术间手术人员人数 效果评价 科主任签字 手术室护理质量持续改进 检查日期 检查人员 主要检查内容 手术护理质量 科室自查存在的问题 1.护理管理方面：存在漏记账现象、高值耗材未及时收取，引起病员不满；部分工作人员对工作职责执行力度不够，思想略显涣散；2.护理安全方面：接送病员时未认真检查知情同意书签署情况和安全核查各项；器械保养时未将精密仪器和普通仪器分开；导尿管及留置针上无操作时间及操作者签名。3.医院感染方面：清洁用具使用后未及时归位；夜间手术清洁不彻底；偶有无菌物品未按时间的先后顺序进行放置。4.护理病历书写方面：手术结束时间和麻醉记录结束时间不一致；手术方式未标明左右侧；偶有书写不完善情况，字迹偏潦草。5.护理技术方面：低年资护士不熟悉部分专科流程，用物准备不充分；在行留置针操作时未避开关节部位；体位垫型号准备不准确。6.优质护理方面：部分手术患者的方式流于形式，未准确解释术中操作注意事项；术中未完全做到一对一服务。原因分析 1.基础护理、专科护理、医院感染及安全知识培训和督察力度不够，未能很好的将所学知识应用与临床实践。2.安全、院感意识淡漠，出入室未认证核查手术室护理记录单各项。3.部分工作人员未掌握良好的沟通技巧，部分人员外出学习至科内人员紧张，巡回护士两间手术来回跑。4.清洁工管理存在不规范现象。整改措施 1.定期召开科室质控会议、对检查的各项存在的问题进行分析，提出改进措施及监督手段，体现护理质量改进的持续有效性。2.加强工作人员的院感意识和安全意识，每日值班人员对各区域进行巡查，发现问题及时改进，并纳入绩效考核。3.定期培训各级人员岗位职责，做到人人掌握并执行，不定期抽查培训效果。尽量减少工作人员参与与业务无关活动。4.规范保洁人员的管理，并符合院感规定要求。5.工作中定期检查和不定期抽查护理文件书写质量，做到每份手术病历均进行检查，培训低年资护士的病历书写规范。6.加强三基及专科知识培训，督促低年资护士参与手术提前预习学习，提高护理内涵。效果评价 1.科室护理人员均能有效地掌握岗位职责、培训有效果。2.出入室检查各项记录单及知情同意书的签署情况，未出现漏项。3.未出现漏计费现象，高值耗材及时收取，无拖延现象。4.护理文件书写内涵质量有所提升，但仍然纳入每月质控重点。5.医院感染及护理安全意识及执行力有提高，保洁人员的清洁有所改观，但仍要加强监督力度。6.科内专科护理培训利用业务学习时间进行中。科主任签字 手术室护理质量持续改进 检查日期 检查人员 主要检查内容 科室自查存在的问题 1.手术交接环节多，无固定流程，口头交接，手术室人员去病房接病人时病人的物品准备不全 2.术中带药遗漏 3.术前用药未执行 4.皮肤与管道交代不全 5.术后遗漏病区所带物品 6.病人交接单漏签字 7.病人首饰或假牙未取下 8.术前皮试结果未记录 整改措施 1.优化手术病人交接流程 手术室在接送手术病人前均应提前告知病房护士，做好术前准备和术后安置工作，以便及时准确的完成手术病人的交接。同时通知电梯操作员将电梯停在相应楼层等待。2.完善手术病人交接记录单 从解决工作中实际问题的角度出发，优化完善了手术病人交接记录单，接送病人时均按照手术病人交接单逐项核对交接，交接后双方签名，杜绝了漏交、错交现象。3.建立手术病人交接追踪评价质控系统，定期对手术病人交接过程中的质量缺陷、不良事件统计分析，落实改进措施，追踪评价改进效果。质控员签字 经过整改后，手术病人交接质量提高，为病人提供了优质、高效、低耗的护理服务，增加了手术病人的满意度 科主任签字 手术室护理质量持续改进 检查日期 检查人员 主要检查内容 手术护理记录 科室自查存在的问题 抽查手术记录单 63 份，漏项 17 份(0.54%)，签名不规范12 份(0.38%)，有涂改11 份(0.35%)，记录数据不一致10 份(0.32%)，术中特殊情况未注明8 份(0.25%)，时间记录不准确7 份(0.22%)，记录病情不准确6 份(0.19%)，未贴标签4 份(0.13%)。原因分析 1.护理人员对手术室护理文件书写认识不到位 没有认识到手术护理记录单和物品清点单是病案的重要组成部分，缺乏法律意识、自我保护意识和职业风险意识；没有认识到手术中护理文件是医疗纠纷取证中的重要证据，同时也是反映手术护理质量的优劣及手术护理水平高低的重要标志，使记录出现错记、漏记现象；或认识到重要性，但工作不仔细，缺乏敬业精神和慎独态度，出现书写不规范、涂改等。2.护理人员责任心不强、执行制度、规定不够认真 对于护理记录中出现的缺陷问题，一方面是护士对手术护理文件填写内容及要求掌握不够准确，造成内容书写不及时、不真实，另一方面也说明护士在正确运用护理程序上存在着缺陷与误区。3.护理人员法律意识、风险意识薄弱 在手术患者多、护理工作量增加、护理工作紧张繁忙、时间性较强及临时处置增多、连台手术多等原因时容易出错；在存在问题的63 份护理文件中有75.2%发生在年轻护士身上，甚至对护理书写抱有随心所欲的态度，还常常以工作繁忙为由，对书写中的缺陷未予及时纠正。一旦发生医疗纠纷，无记录便无护理行为，这将使书写当事人丧失了自我保护依据2。4.护理书写质控体系不完善 质控方法欠妥，在质控时发现错、漏处未能及时修正。整改措施 1.加强学习，不断强化护理人员的法律意识和风险意识 教育护士认真遵守法律、法规，提高自我保护意识，加强证据意识教育。要充分认识护理记录的重要性，使其自觉、认真、准确书写手术护理文件，并养成出手术室前自己反复检查的习惯。利用晨会和科会时间，讨论手术室护理文件书写缺陷中所潜在的医患纠纷实例，做到警钟长鸣。同时进行书写技巧、术中观察要点、特殊病情记录等经验交流，不断提高护理人员尤其是低年资护士的业务素质及书写能力。2.强化责任，规范手术室护理文件的书写 组织护理人员学习各项护理文件书写标准，以护理部制定的手术室护理文件书写模式为样本。要求护士书写时必须做到如实记录，文字工整，字迹清楚，表达准确，不得涂改，避免遗漏和偏差，尤其是关键内容和时间要与麻醉记录单保持一致。规范手术室护理文件的设计和书写，标准统一，也是我们手术室护理人员共同关注的问题。3.合理安排手术室护士的工作班次 根据手术需求实施工作时间弹性管理，实行手术间责任制，减少手术间护士的更换频率，提高手术室护士工作效率，增加护士书写手术护理文件的时间。4.完善护理文件书写质控体系 建立手术室护理书写质控登记本，要求巡回护士在手术结束时填写好记录单，认真进行自检，送手术患者出手术间前巡回护士和器械护士相互检查，发现缺陷及时纠正，把握好病历出科关，同时应报告护士长做好记录，以便在科会上就共性问题进行讨论。术后访视小组护士下病房时，对手术后的病理检查书 写质量，做好现运行病历的终末质控，以确保现运行兵力合格率为 100%。效果评价 通过分析手术室护理文件书写中存在问题的原因，有针对性地采取措施，组织学习书写标准，提高书写水平，平时自查、互查、抽查相结合，提高了护理记录书写质量。科主任签字 手术室护理质量持续改进 检查日期 检查人员 主要检查内容 科室自查存在的问题 1.手术间管理：个别手术间物品放置凌乱，不规范，手术间卫生处置不够不清洁。2.急救药品、物品：无过期，数量和目录一致，有时候未及时清点记录。3.技术操作：有 5 名护士考核无菌操作技术，存在问题：打开无菌包的方法不规范，无菌持物钳使用方法不规范。4.消毒隔离：对 4 个班次进行检查，发现个别护士部及时进行化学消毒液的监测和记录。对熏蒸柜的熏蒸消毒方法不规范。5.护理文书：检查 5 人次，存在问题：安全核查表漏签名；手术护理记录缺项 1 次。6.整体护理：检查病人及家属 3 人次，调查手术医生 3 人，存在问题：个别病人对手术室环境及手术相关知识了解不全面；个别护士对所管病人信息内容了解不全面；个别护士术中配合时注意力不集中。整改措施 对以上存在的问题发现后及时进行整改，并在护士会上进行总结分析，查找存在问题的原因，分析可能引起的不良后果，使每个护士对工作中存在的问题从主观上有正确的认识。手术间管理质量有所提高，但仍未达到质量要求，应做好解释工作，督促巡回护士术毕将物品整理好，做好个手术间的清洁卫生处置，用物归回原处。护士长要加强监督检查；技术操作要反复练习，减少失误；护理文书的书写较上月有明显进步，存在问题人次减少，仍需改进；整体护理及健康教育、术前术后随访要保持连续性，反复强化，但个别病人及家属因文化层次所限，对宣教内容接受程度差，需改变教育方式。效果评价