结肠镜插入部位的标志、结肠镜单人操作法的常规实际操作及技巧.pdf

.-结肠镜插入部位的标志、结肠镜单人操作法的常规实际操作及技巧X 一、直肠的解剖：直肠是指从齿状线到直乙交界（RS)之间的长约 15 厘米的围，在直肠里，通常有上、中、下三个直肠瓣，其中中直肠瓣位于腹膜折返部。电子肠镜下的齿状线图像电子肠镜的直肠反转图像电子肠镜的直肠腔图像电子肠镜的中直肠瓣电子肠镜的中直肠瓣电子肠镜的上直肠瓣电子肠镜的直肠、乙状结肠弯曲部（直、乙交界）电子肠镜的 SD 移行部图像电子肠镜的降结肠图像电子肠镜的脾曲图像电子肠镜的横结肠图像电子肠镜的肝曲图像电子肠镜的升结肠图像电子肠镜的盲肠图像大肠的立体模式图1、SD 弯曲部是指从移动性大的乙状结肠到固定在后腹膜腔的降结肠之间的弯曲部，从肛门侧的腹侧到口侧的背侧多呈很锐的弯曲。2、在脾曲部，肠管从背侧移行腹侧，到横结肠处。3、横结肠的移动围特别大，其中间部分弯向下腹部。4、在肝曲，肠管移向背侧，直至固定在腹膜后的升结肠处。大肠受炎症、手术的影响的示意图一、轴保持短缩法-可修编.-1、可以设想，假定在大肠有 5 个固定部位，即直肠，SD 移行部，脾曲、肝曲、盲肠 5 处。如果用直线将这些点连接起来，则相当于从直肠到盲肠的最短路径，将之设想为大肠的轴。轴保持短缩法2、用短缩操作法，使结肠镜的镜身与大肠的轴相一致，这样就有可能随心所欲地控制镜，就可以将几个固定部位的角度（直角、锐角）纯角化，以最短的路径抵达盲肠。二、轴保持短缩法（B）1、当大肠轴保持在这种直线状态时，右手的镜动作会准确地传递到前端。2、当肠轴偏移弯曲时，手的动作无法传递到前端，感到有阻力，这时，如果勉强插进或旋转镜身，则肠管过度伸展，患者会喊叫疼痛。相反，也会发生推进镜时其前端退回的现象。镜的自由感当保持镜轴状态时，右手的动作可以准确地传递到镜的前端，操作中感觉不到抵抗，当镜轴歪斜时，会感到有阻力，自由感消失，特别是保持从直肠到 SD 移行部的轴尤为重要。Jiggling 手技（快速往返进退镜）此方法适用于任何将肠管短缩，直线化的情况。将镜退回数厘米，消除肠管的过度伸展。在这种状态下，前后快速移动镜，通过反复操作使肠管得以收缩套叠在取直的镜身上。1、旋转镜身勿过度，并立即回转-可修编.-2、在离肛门一定距离处握持镜3、右手勿离开镜中间状态是指在不对镜施加任何外力时的自然状态。如果调角度钮向上，则镜的前端也会跟着向上。如果向左右旋转 180 度以上，便是对镜施加过大的外力，应当把镜转回中间状态。因为在大肠，过分用力操作就会失去自由感。左旋结肠镜插入时镜的前端保持至适当距离1、当镜的前端接触肠壁时，即看不见视野，又失去了方向性。即所谓视野发红。2、使镜的前端稍微越过肠管角的皱襞，在看到了前面肠腔的同时能够压迫角的皱襞。这是为了保持弯曲部与镜前端之间的至适距离。3、如果镜退出过多前端则会从弯曲部退出来，由于角皱襞的遮挡，无法看到前面的肠腔，在这种状态下是无法通过弯曲部的。旋转镜身与角度操作的协调1、当肠管向右侧展开时（a）则轻打角度向上，并向右旋镜身通过皱襞（b)。2、如肠腔位于左边则调角度向上并向左旋转镜身。做肠镜时吸引的效果1、控制空气就是控制大肠2、过多的空气使肠管伸展，而出现急峻的弯曲。首先应在弯曲处的肛侧充分地吸气。3、由于吸气而使腔退向眼前。与此同时肠管发生短缩并相-可修编.-对变直，从而取得了好像推进镜的同样效果。辅助手段用手按压（A)辅助手段用手按压(B)变换体位的效果（脾曲部）1、左侧卧位：患者向左侧卧位时，由于重力作用横结肠未段出现弯曲，致使脾曲部变为锐角，不易确定腔方向。2、右侧卧位：改为右侧卧位后肠管的空气移向脾曲，而且由于重力作用，横结肠的弯曲部移至右侧。其结果是脾曲甴锐角变为钝角，视野豁然开朗（a)。右侧卧位状态下抽吸肠管的空气，然后轻微推进镜，加上镜的重量，脾曲部进一部钝角化，镜的前端就会顺利地进入横结肠(b).变换体位的效果（横结肠中部）结肠镜插入技术的应用：直乙交界(RS)的通过方法1、轻调角度向上并左旋镜身便可进入 RS 部位。2、于直乙交界处继续左旋镜抽吸肠腔气体和后退肠镜以缩短肠管。3、然后右旋镜身进境便可越过另一皱褶进入乙状结肠。电子肠镜下的图像乙状结肠、SD 弯曲部的通过方法：左侧卧位时直肠及SD弯曲的位置关系腔方向的预测回转穿行技术（1）弯曲部的基本穿越方法回转穿行技术（2）右旋短缩技术：在稍微用力把镜的前端推至 SD 弯曲部尽头的状态下，边向右旋镜边退镜以缩短乙状结肠并使之直线化。这种方法总称-可修编.-为右旋短缩技术。1、推进结肠使乙状结肠和肠系膜伸展的同时形成反阿尔法形袢曲。2、到达脾曲后，右旋或左旋镜身并向后退镜，以解除镜的反阿尔法形袢曲。3、边右旋镜，边退镜通过乙状结肠降结肠移行部（右旋短缩技术）。4、进一步向前插镜的过程中，不断右旋镜并向后退镜，乙状结肠即会逐渐直线化。5、无论哪种方法均可使乙状结肠直线化。乙状结肠通过的三种类型(A 型)1、A 型属于乙状结肠较短，走行简单，很容易完成肠管短缩的类型。2、用左旋方法进入RS 部位后，反复并用右旋和向后拉镜方式（间或左旋），几乎所有病例可以在不知不觉中顺利地通过 SD 弯曲部送达降结肠。乙状结肠通过的三种类型（B 型）1、此种类型在通过 RS 部位后，管腔主要朝左侧不断展开，若顺着肠管方向插入镜，就会形成袢曲。2、插入的镜在保持肠管不过分伸展的状态下到达乙状结肠的顶部，然后在抽吸肠管空气的同时，某种程度伸展的乙状结肠逐渐短缩，直线化，待接近 A 型状态后，通过 SD 弯曲部进入降结肠。乙状结肠通过的三种类型（C 型）-可修编.-1、见于腹部手术后黏连或乙状结肠过长的患者。2、因为很难使乙状结肠变直，所以应对一个一个弯曲部都在反复抽吸空气的同时保持镜与肠粘膜的至适距离，运用回转穿行技术缓慢推进镜。特别是针对有肠黏连的患者，在镜通过弯曲部之后，务必在抽吸空气的同时向后退镜，尽量使镜呈直线状态。反复以上操作，使镜进入降结肠。肠管的腔呈水管状，插入的镜却不能前进，此时该如何处理：1、首先应抽吸肠气体借以消除水管状肠腔。2、然后，向左或向右旋镜，要朝镜前端不致退出的方向旋转镜身并后退镜，尽量短缩肠管使之退回到图 1（2)所示的状态。不得己形成袢曲时该怎么办：1、减少肠管的空气量，运用向后拉镜的操作以短缩肠管，使袢曲逐渐变小。2、然后向没有阻力的方向旋转镜以解除袢曲。3、上图是轴保持短缩法成功时的状态。脾曲的通过方法：1、在确认紧挨脾曲部直线化镜，肠管短缩后镜前端即有自由感，此时插入镜约 40 厘米，然后充分抽吸空气调节角度向上并右旋镜，再立即向左反向旋转镜。2、穿过第一个皱褶后，一边-可修编.