手术室护理安全质量管理.pdf

手术室护理安全自查及整改工作总结报告 1 手术室护理安全质量管理 （一）严防手术患者、手术部位及术式错误 1、建立使用腕带作为手术病人身份识别标示的制度。2、手术病人接送程序严格遵守广东省卫生厅编写的护理工作管理规范的手术病人查对制度、交班接班制度，提高对手术病人基本信息掌握的准确性。3、建立与实施手术前确认制度，设立广东省护理文书规范中的手术专科护理单。4、按照制度与规范，术前由手术医师在手术部位作标示，并主动邀请患者参与认定，避免错误的病人、错误的部位，实施错误的手术。5、按照术前准备单内容，病区与手术室护士对患者身份与手术名称核对、术前核对及带入手术室物品清点等三个部分进行交接核查。6、按照手术安全核对单内容，在麻醉、手术开始实施前，实施暂时程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士执行最后确认程序后，方可开始实施麻醉、手术。（二）严防手术物品遗留体内 1、建立手术器械、敷料清点制度及工作指引。2、严格把握手术器械、敷料检查和核对时机，器械护士与巡回护士在术前、关体腔前后、缝合皮肤前共同清点器械、纱布、缝针等并记录，同时应注意器械、敷料的完整，缝合皮肤前再次清点无误后，并在“手术器械、敷料清点单”上签名确认。3、及时清点并记录手术中追加的器械、敷料。4、清点手术物品时必须是两位护士按照相同次序，完全摊开敷料并同时发出声音，必须使用有 X 光显影的敷料，台上敷料不得裁剪，不能用于术后伤口包扎敷料。5、如发现器械、敷料数量与术前不符，立即告知医生，并查找，必要时征求手术医师意见采取适当措施如借助 X 光查找，并在手术护理记录单的“术中特殊记录”栏中记录备案。（三）严防手术患者意外伤发生 防坠床：1、建立与安全手术病人安全接送工作指引就，有评估接送病人工作中的不安全时段、原因分析、管理对策及安全隐患防范措施。手术室护理安全自查及整改工作总结报告 2 2、术前使用镇静剂或麻醉前使用药的手术病人应用平车接送，各种接送病人的车、床应有安全带或护栏，危重病人需有主治医生陪送。3、烦躁不安、神志不清或麻醉复苏期躁动的病人、儿童应有专人守护，根据需要使用相应的约束带。4、负责接送病人的工作人员能根据不同大病种，有针对性地使用保护工具。防管道脱落：1、严格执行临床护理技术规范中要求的留置引流管的护理原则。2、接送病人前应评估患者情况，将各种留置的管道按要求固定好后，方可移动病人。3、接送病人应有专人负责，各级人员分工明确：如：麻醉医师负责气管插管或鼻咽通气管、巡回护士负责其余各类管道，运输人员负责平车的安全。4、对护士做好妥善固定静脉通道及各种引流管道的相 应培训。（四）手术体位安全舒适 1、建立及健全各种手术体位摆放的原则、摆放体位的主意事项及评价标准。2、科室应有手术体位摆置的理论与操作的相关培训。3、科室应提供分类防范体位伤的保护用具。4、建立手术期的健康教育与评估，通过术前访视，了解并评估患者的需要，针对性选用合适的体位及其保 护用具，通过术后随访评价体位摆放的安全及舒适，达到持续质量的改进。5、正确使用压疮风险评估表，根据病人的病情、年龄、营养状况、手术时间、术中可能出现的各种风险情况等对受压部位皮肤进行评估并采取相应的保护措施。6、建立压疮报告制度和程序。对术后发生不可避免的压疮时，应有记录及相应的措施，并逐级上报。7、截石位、侧卧位、俯卧位、牵引体位等特殊手术体位的病人恢复平卧位时，应有 2 人以上协助转动病人。（五）提高用药安全 1、建立与健全药品管理制度、安全用药管理制度。2、麻醉药品、第一类精神药品严格按照 医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定进行管理，做到专人、专册、专柜、专锁、专处方。3、常用药、急救药品、消毒液、静脉液体必须严格分开放置，标识清晰。4、手术台上使用的 药物及盛药物的容器（如注射器、杯子、碗）必须有明显的标签，标手术室护理安全自查及整改工作总结报告 3 签上应注明药物的名称、浓度、剂量。5、手术台下用药必须黏贴标签，标签上应注明药物的名称、浓度、剂量、有效期，并有抽取药物者与核对者的签名。6、建立抢救用药记录本，记录抢救时执行口头遗嘱的药物名称、剂量、用法及各项紧急处置的内容和时间，保留抢救用品，事后由医护双方进行确认核查。（六）严防手术患者低体温 1、手术室室温应在 2224C 之间，相对湿度为 5060%。2、安全、有效使用各种保温用具，但应避免烫伤。3、输入液体应加温至 3637C 左右方可使用。如非手术特殊需要，冲洗液应加温至3637C 后方可供应手术台上使用。4、对护士进行术中保暖知识及工具使用的相关培训。（七）手术植入物安全 1、所有植入物使用必须符合医疗器械和药品准入制度及相关规定。建立外来器械及手术植入物的管理制度，所有植入物必须是经国家批准的人工假体，同时必须具备法人营业执照、医疗器械生产企业生产许可证、产品注册证、税务登记证。2、植入物的每一灭菌循环，应在生物监测结果出来，且为阴性时方可使用。3、植入物使用记录应可追溯到产品名称、型号、数目、生产厂、供应商。以上资料一式两份，一份留病历（黏贴在手术护理记录或其它指定位置），另一份保存于设备科或药械科。4、可吸收植入物，每个包装只可一次使用，开包后未使用或用后剩余部分，不可再包装使用。例如：可吸收吻合器，可吸收闭合夹。5、外来器械（包括厂商提供骨科植入物专用手术器械）必须在手术开始的 24 小时前送到手术室，手术室接到器械后必须重新清洗、包装、灭菌。6、快速灭菌，等离子灭菌不能用于植入物灭菌，紧急情况灭菌植入物时，可在生物灭菌过程验证装置（PCD）中加入 5 类化学指示物。5 类化学指示物合格可作 为提前放行的标志，生物监测结果应及时通报使用部门。7、当出现紧急情况（如突发性创伤性需要骨钉、钢板等）时应记录备案后，才能在生物监测结果出来前使用植入物，待监测结果处理后也需要追踪记录在案，记录保证完全的追溯性。在生物监测结果出来前使用植入物应视为特例，而不是操作常规。对紧急情况必须分析手术室护理安全自查及整改工作总结报告 4 提前使用原因和填写改进措施，以便日后改善。（八）安全正确留置手术标本 1、标本储存间应具有独立功能，标本留置液应由医院药剂科统一配制和管理。2、设立手术标本存放专柜，建立标本留置、送检的制度及操作流程。3、器械护士妥善保管手术中切下的任何组织，严防丢失或弄错标本。对不用送检的标本，按照病理性废弃物处理。4、标本袋外黏贴标签，标签上应注明病人姓名、科别、住院号、标本名称及留置日期。5、冰冻切片或需要新鲜活体组织检查时，巡回护士应立即将标本放入标本袋（瓶），贴上标签。标签注明病人姓名、科别、住院号、标本名称、数量，连同病理单及时送病理科，并与病理科做好签收手续。6、建立标本送检交接登记本，留置标本及送病理检查应有双人核对并签名，专人定时送检。（九）安全正确使用电外科设备 1、建立电外科设备管理制度和操作规程，有使用和维修登记本，定期做好仪器设备的维修、保养。2、使用电外科仪器时医护人员要遵守职业健康安全指引。3、在术中护理记录单中记录电外科设备使用情况。4、对护士进行电外科原理、安全正确使用电外科设备相关理论及操作的培训。5、避免在有挥发性、易燃、易爆气体的环境中使用电外科设备，例如：肠道手术、气管内、头颈面部手术开放给氧时。6、对体内存放有心脏起搏器、金属植入物（钢板等）、人工电子耳蜗、脑部深沉刺激器、脊椎刺激器等植入物的病人，建立使用双极电凝器。7、有负极板使用指南，使用 负极时应评估患者本身存在的危 险因素，选择不同负极板。（十）严防手术室的医院感染 1、隔离管理要求 a、有根据医院隔离技术规范的要求，制定隔离预防制度。b、应明确服务流程，保证洁、污分开，防止因人员流程、物品流程交叉导致污染。c、有特殊感染手术的安排及处理原则。手术室护理安全自查及整改工作总结报告 5 2、器械消毒、灭菌的使用及监测 1)清洗消毒剂监测工作应符合卫生部 2009消毒供应中心管理规范、清洗消毒剂灭菌技术操作规范及清洗消毒及灭菌效果监测标准 A、进入人体无菌组织、器官、腔隙或接触人体破损的皮肤、粘膜、组织的诊疗器械、器 具和物品应进行灭菌。B、接触皮肤、粘膜、组织的诊疗器械、器具应进行消毒。C、有被脘毒体、气体坏疽及不明原因传染病病原体污染的处理流程（一次性、重复使用说明）D、快速压力蒸汽灭菌器消毒的器械使用卡盒或专用灭菌容器盛放裸露物品灭菌，4小时 使用，不能重复使用，不能存。2)有相关清洗、消毒、灭菌设备的操作流程。3)有职业安全防护原则和方法。3、抗生素的使用时机 a、抗生素的使用要严格掌握适应症、药物选择、用药起始与持续时间，给药方法要按照 卫生部的抗菌药物临床应用指导原则有关规定。b、术前 0.52 小时内，或麻醉开始时首次给药，手术时间 超过 3 小时或者失血量大于 1500ml，术中可给予第二 剂；总预防用药时间 一般不得超过 24 小时。c、使用后应做好相关的病历记录。