生化检验病例.pdf

生生化化检检验验病病例例集团文件发布号：（9816-UATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-血气、酸碱平衡紊乱分析：血气、酸碱平衡紊乱分析：要求：要求：1)1)结合病史解释血液生化指标的主要变化；结合病史解释血液生化指标的主要变化；2)2)初步的诊断初步的诊断1 1一男性，一男性，3232 岁，糖尿病昏迷岁，糖尿病昏迷 4 4 小时，尿糖小时，尿糖+，酮体，血糖，酮体，血糖22mmol/L22mmol/L。血气分析结果：血气分析结果：pH=7.02pH=7.02，PaCO2=15mmHgPaCO2=15mmHg，PaO2=110 mmHgPaO2=110 mmHg，HCO3HCO3=4.8mmol/L4.8mmol/L，AG=31 mmol/LAG=31 mmol/L一、结合病史解释血液生化指标的主要变化：一、结合病史解释血液生化指标的主要变化：1 1、根据病史及血糖、根据病史及血糖 22mmol/L22mmol/L，明显升高，明显升高;尿糖尿糖+，酮体，酮体，估计为估计为糖尿病酮症性酸中毒，且固定酸增多糖尿病酮症性酸中毒，且固定酸增多2 2、动脉血、动脉血 pH=7.02pH=7.02，7.357.35，指示酸中毒失代偿期，指示酸中毒失代偿期HCO3HCO3=4.8mmol/L=4.8mmol/L，病人碱储备明显降低，病人碱储备明显降低HCO3HCO3下降与下降与 PHPH 呈相应变化，可初步判断为代谢性酸中毒呈相应变化，可初步判断为代谢性酸中毒3 3、AG=31 mmol/LAG=31 mmol/L，AGAG 升高，提示血液中固定酸增加；进一步证实为代升高，提示血液中固定酸增加；进一步证实为代谢性酸中毒谢性酸中毒4 4、病人、病人 PaO2=110 mmHgPaO2=110 mmHg；说明肺通良好。；说明肺通良好。PaCO2=15mmHgPaCO2=15mmHg，是因为酸中毒，是因为酸中毒代偿性呼吸加深加快，所引起代偿性呼吸加深加快，所引起 PaCO2PaCO2 的降低。的降低。二、初步诊断：糖尿病；失偿性代谢性酸中毒二、初步诊断：糖尿病；失偿性代谢性酸中毒7 7男男 66 66 岁岁 因糖尿病入院，血液生化检查：因糖尿病入院，血液生化检查：动脉血动脉血 pH 7.38 Paco2 28 mmHgpH 7.38 Paco2 28 mmHgHCO3-14.7 mmol/L K+3.6 mmol/LHCO3-14.7 mmol/L K+3.6 mmol/LNa+140 mmol/L Cl-100 mmol/LNa+140 mmol/L Cl-100 mmol/L结合病史解释血液生化指标的主要变化：结合病史解释血液生化指标的主要变化：1 1、病人碱储备明显降低（、病人碱储备明显降低（HCO3-=15.7 mmol/LHCO3-=15.7 mmol/L）2 2、结合病史、结合病史，AGAG 计算：计算：Na+=Cl-+HCO3-+AG Na+=Cl-+HCO3-+AG 140 140 (100+15.7)=AG(100+15.7)=AG AG=24.3(mmol/L)AG=24.3(mmol/L)升高，提示血液中固定酸增加；存在代谢性酸中升高，提示血液中固定酸增加；存在代谢性酸中毒。毒。3 3、动脉血、动脉血 pH 7.38pH 7.38 指示酸中毒在代偿期指示酸中毒在代偿期4 4、病人、病人 Paco2 28 mmHgPaco2 28 mmHg 可以是代偿性呼吸加深加快，所引起的降低。可以是代偿性呼吸加深加快，所引起的降低。初步诊断：代偿性代谢性酸中毒初步诊断：代偿性代谢性酸中毒6.6.男男 38 38 岁岁肾移植术后肺炎入院，血液生化检查：肾移植术后肺炎入院，血液生化检查：动脉血动脉血 pH 7.26 Paco2 45 mmHg HCO3-16 mmol/LpH 7.26 Paco2 45 mmHg HCO3-16 mmol/LK+5.9 mmol/L Na+140 mmol/L Cl-92 mmol/LK+5.9 mmol/L Na+140 mmol/L Cl-92 mmol/L（1 1）结合病史解释血液生化指标的主要变化：）结合病史解释血液生化指标的主要变化：动脉血 动脉血 pH 7.26pH 7.26 提示提示 失代偿性酸中毒失代偿性酸中毒 根据病史 根据病史 做做 AGAG 计算：计算：Na+=Cl-+HCO3-+AGNa+=Cl-+HCO3-+AG 140 140 (92+16)=AG(92+16)=AG AG=32(mmol/L)AG=32(mmol/L)升高，提示肾功能不全，血液中固定酸排出障升高，提示肾功能不全，血液中固定酸排出障碍；存在代谢性酸中毒碍；存在代谢性酸中毒 Paco2 45 mmHg Paco2 45 mmHg 病人肺通气不足，结合病史病人肺通气不足，结合病史 病人同时存在呼吸性酸病人同时存在呼吸性酸中毒中毒（2 2 分）分）（2 2）初步诊断：失代偿性代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒；高）初步诊断：失代偿性代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒；高 K+K+血症血症2 2血糖血糖 24mmol/l24mmol/l，血钾，血钾 6.4mmol/l,PH 6.80 Pco2 1.79kPa),6.4mmol/l,PH 6.80 Pco2 1.79kPa),HCO3-4.6 mmol/lHCO3-4.6 mmol/l BE-28.2mmol/L BE-28.2mmol/L，一、结合病史解释血液生化指标的主要变化：一、结合病史解释血液生化指标的主要变化：1 1、血糖、血糖 24mmol/l24mmol/l，表明病人有，表明病人有 糖尿病糖尿病2 2、HCO3HCO3=4.6mmol/L=4.6mmol/L，病人碱储备明显降低，病人碱储备明显降低3 3、BE-28.2mmol/LBE-28.2mmol/L，表负值增大，表示血液碱缺失，表负值增大，表示血液碱缺失，上述均表明固定酸增加；上述均表明固定酸增加；存在代谢性酸中毒存在代谢性酸中毒4 4、动脉血动脉血 pH=6.80pH=6.80，指示酸中毒失代偿期，指示酸中毒失代偿期5 5、病人、病人 PaCO2=1.79kPaPaCO2=1.79kPa，4.5kPa 4.5kPa，表明表明 CO2CO2 不足不足，是因为酸中毒是因为酸中毒代偿性呼吸加深加快，所引起代偿性呼吸加深加快，所引起 PaCO2PaCO2 的降低。的降低。6 6、血钾、血钾 6.4mmol/l6.4mmol/l，血钾升高，是因为酸中毒导致血钾升高，血钾升高，是因为酸中毒导致血钾升高二、初步诊断：糖尿病；失偿性代谢性酸中毒二、初步诊断：糖尿病；失偿性代谢性酸中毒；高血钾高血钾3 3患者腹泻患者腹泻 4 4 天，天，动脉血气分析：动脉血气分析：pH=7.49 pH=7.49，PaCO2=47 mmHgPaCO2=47 mmHg，HCO3=37 mmol/L，HCO3=37 mmol/L，NaNa=130 mmol/L=130 mmol/L，K K=2.5 mmol/L=2.5 mmol/L，Cl=92 mmol/L。，Cl=92 mmol/L。一、结合病史解释血液生化指标的主要变化：一、结合病史解释血液生化指标的主要变化：1 1、根据病史及、根据病史及 K K=2.5 mmol/L=2.5 mmol/L，Cl=92 mmol/L，Cl=92 mmol/L 是因为严重腹泻导致是因为严重腹泻导致低钾低氯血症低钾低氯血症2 2、动脉血、动脉血 pH 7.49pH 7.49 提示提示 失代偿性碱中毒失代偿性碱中毒3 3、HCO3=37 mmol/L，表示血浆的碱储备量增多，主要反映代谢性酸碱、HCO3=37 mmol/L，表示血浆的碱储备量增多，主要反映代谢性酸碱平衡失调。平衡失调。HCO3 HCO3 升高，与升高，与 PHPH 呈相应变化呈相应变化，可初步判断为代谢性碱中毒，可初步判断为代谢性碱中毒 4 4、做、做 AGAG 计算：计算：Na+=Cl-+HCO3-+AGNa+=Cl-+HCO3-+AG 130 130 (92+37)=AG(92+37)=AG AG=1(mmol/L AG=1(mmol/L，Cl-Cl-不高，说明无代谢性酸中毒存在不高，说明无代谢性酸中毒存在5 5、Paco2 47 mmHgPaco2 47 mmHg 病人肺通气不足，是因为碱中毒代偿性呼吸变浅变慢病人肺通气不足，是因为碱中毒代偿性呼吸变浅变慢所引起所引起 PaCO2PaCO2 的代偿性升高。的代偿性升高。（2 2）初步诊断：失代偿性代谢性碱中毒；低钾低氯血症）初步诊断：失代偿性代谢性碱中毒；低钾低氯血症4 4男性，男性，2727 岁，左侧渗出性胸膜炎，胸水量中等，病史五天。岁，左侧渗出性胸膜炎，胸水量中等，病史五天。血气分析结果：血气分析结果：pH=7.48pH=7.48，PaCO2=25mmHgPaCO2=25mmHg，PaO2=100 mmHg PaO2=100 mmHg，HCO3=17.6mmol/L。HCO3=17.6mmol/L。一、结合病史解释血液生化指标的主要变化：一、结合病史解释血液生化指标的主要变化：1 1、根据病史左侧渗出性胸膜炎，左肺受压，但余肺代偿良好，因、根据病史左侧渗出性胸膜炎，左肺受压，但余肺代偿良好，因PaO2=100 mmHgPaO2=100 mmHg2 2、动脉血、动脉血 pH 7.48pH 7.48，大于，大于 7.457.45，提示，提示 失代偿性碱中毒失代偿性碱中毒3 3、Paco2=25 mmHg,Paco2=25 mmHg,病人肺通气过度，病人肺通气过度，PaCO2PaCO2 下降。且下降。且 PHPH 升高，表明是升高，表明是呼吸性碱中毒。呼吸性碱中毒。4 4、HCO3=17.6 mmol/L，、HCO3=17.6 mmol/L，HCO3 HCO3 下降，与下降，与 PHPH 呈相反的变化呈相反的变化，说明，说明是因为呼吸性碱中毒引起的代偿性降低是因为呼吸性碱中毒引起的代偿性降低二、初步诊断：失代偿性呼吸性碱中毒二、初步诊断：失代偿性呼吸性碱中毒慢性肺心病患者，血气分析如下：慢性肺心病患者，血气分析如下：pHpH7.327.32，PaCO2 PaCO258mmHg58mmHg，HCO3HCO332 mmol/L32 mmol/L一、结合病史解释血液生化指标的主要变化：一、结合病史解释血液生化指标的主要变化：1 1、根据病史，慢性肺心病患者，肺通气不足，、根据病史，慢性肺心病患者，肺通气不足，CO2CO2 排出障碍，血中排出障碍，血中PaCO2PaCO2 升高，升高，PaCO2PaCO258mmHg58mmHg估计为慢性呼吸性酸中毒估计为慢性呼吸性酸中毒2 2、动脉血、动脉血 pH 7.32pH 7.32，小于，小于 7.357.35，提示，提示 失代偿性酸中毒失代偿性酸中毒3 3、Paco2Paco2 升高，且升高，且 PHPH 下降，呈相应的变化，进一步表明是呼吸性酸中下降，呈相应的变化，进一步表明是呼吸性酸中毒。毒。4 4、HCO3=32 mmol/L，、HCO3=32 mmol/L，HCO3 HCO3 呈轻度升高，与呈轻度升高，与 PHPH 呈相反的变化呈相反的变化，说明是因为呼吸性酸中毒引起的代偿性变化。说明是因为呼吸性酸中毒引起的代偿性变化。二、初步诊断：失代偿性呼吸性酸中毒；二、初步诊断：失代偿性呼吸性酸中毒；5慢性肺心病患者，因呼吸困难伴双下肢浮肿住院，住院后经抗感慢性肺心病患者，因呼吸困难伴双下肢浮肿住院，住院后经抗感染，强心，利尿染，强心，利尿 3 3 天后双下肢浮肿减轻，但出现恶心，烦躁。天后双下肢浮肿减轻，但出现恶心，烦躁。血气结果示：血气结果示：pHpH7.417.41，PaCO2 PaCO267mmHg67mmHg，HCO3，HCO342 mmol/L42 mmol/L，血，血 NaNa140 mmol/L140 mmol/L，K K2.5 mmol/L2.5 mmol/L，Cl，Cl90 mmol/L90 mmol/L。一、结合病史解释血液生化指标的主要变化：一、结合病史解释血液生化指标的主要变化：1 1、根据病史，慢性肺心病患者且呼吸困难，、根据病史，慢性肺心病患者且呼吸困难，CO2CO2 排出障碍，血中排出障碍，血中 PaCO2PaCO2明显升高，明显升高，PaCO2PaCO267mmHg67mmHg，提示有呼吸性酸中毒，提示有呼吸性酸中毒；利尿后病人血，；利尿后病人血，K K2.5 mmol/L2.5 mmol/L，Cl，Cl90 mmol/L90 mmol/L。低钾低氯提示可能同时伴有代谢性碱。低钾低氯提示可能同时伴有代谢性碱中毒中毒2 2、动脉血、动脉血 pH 7.41pH 7.41，PHPH 正常但正常但 PaCO2PaCO267mmHg67mmHg，HCO3，HCO342 mmol/L42 mmol/L 有有明显异常，提示可能存在混合性酸碱平衡失调。明显异常，提示可能存在混合性酸碱平衡失调。3 3、做、做 AGAG 计算：计算：Na+=Cl-+HCO3-+AGNa+=Cl-+HCO3-+AG 140 140 (90+42)=AG(90+42)=AG AG=8(mmol/L AG=8(mmol/L，病人低病人低 Cl-Cl-，说明无代谢性酸中毒存在，说明无代谢性酸中毒存在4 4、HCO3=42 mmol/L，明显升高，是因为低谢性碱中毒及呼吸性酸中毒、HCO3=42 mmol/L，明显升高，是因为低谢性碱中毒及呼吸性酸中毒引起的代偿性变化双重的影响。引起的代偿性变化双重的影响。二、初步诊断：呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒；低氯低钾血症二、初步诊断：呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒；低氯低钾血症下面是一生化检验报告单下面是一生化检验报告单 Urea 55mmol/L Creat 1250umol/L Urea 55mmol/L Creat 1250umol/L Alb 18g/L Ccr 20ml/min Alb 18g/L Ccr 20ml/min Na 135mmol/L K 5.7mmol/L Cl Na 135mmol/L K 5.7mmol/L Cl99mmol/L99mmol/L Ca 1.8mmol/L P 2.2mmol/L Ca 1.8mmol/L P 2.2mmol/L PTH 18U/L (2.0-6.0)PTH 18U/L (2.0-6.0)AG 26mmol/L PH 7.1 CHO3 AG 26mmol/L PH 7.1 CHO34.6mmol/L4.6mmol/L PCO2 15mmHg PCO2 15mmHg问题：问题：1 1、依据实验室检查结果，实验室评价是、依据实验室检查结果，实验室评价是2 2、请对各指标进行分析，解释结果并讨论其机制、请对各指标进行分析，解释结果并讨论其机制1 1、根据、根据 Urea 55mmol/L Creat 1250umol/LUrea 55mmol/L Creat 1250umol/L，Ccr 20ml/minCcr 20ml/min 肾小球肾小球滤过率下降，血肌酐、尿素增高。可判断为肾功能衰竭滤过率下降，血肌酐、尿素增高。可判断为肾功能衰竭(慢性肾衰依血肌慢性肾衰依血肌酐、尿素以及内生肌酐清除率划分可分为三期酐、尿素以及内生肌酐清除率划分可分为三期,Ccr 25ml/min;,Ccr 20mmol/L;Creat 445umol/LUrea 20mmol/L;Creat 445umol/L 为尿毒症期为尿毒症期)本患者已属尿毒症本患者已属尿毒症期。期。2 2、Alb18g/LAlb18g/L 血浆白蛋白下降：血浆白蛋白下降：CRFCRF 患者可能产生蛋白尿或因消化道症状患者可能产生蛋白尿或因消化道症状摄入食物少往往存在营养不良，因而血浆白蛋白降低。摄入食物少往往存在营养不良，因而血浆白蛋白降低。3 3、血电解质：、血电解质：CRFCRF 患者不同程度地存在电解质紊乱，如低钠或高钠血患者不同程度地存在电解质紊乱，如低钠或高钠血症、高钾血症（症、高钾血症（K 5.7mmol/LK 5.7mmol/L）、低钙、高磷血症（、低钙、高磷血症（Ca 1.8mmol/L Ca 1.8mmol/LP 2.2mmol/LP 2.2mmol/L）。肾小球滤过功能丧失，少尿；肾排钾、排磷减少，）。肾小球滤过功能丧失，少尿；肾排钾、排磷减少，钙重吸收减少；血钾、血磷上升，血钙降低钙重吸收减少；血钾、血磷上升，血钙降低。另外慢性肾功能不全，。另外慢性肾功能不全，1 1，25-25-（OHOH）2D32D3 下降，钙吸收减少，血钙降低。下降，钙吸收减少，血钙降低。4 4、PTH 18U/L (2.0-6.0)CRFPTH 18U/L (2.0-6.0)CRF 患者因高磷、低钙血症继发甲状旁腺患者因高磷、低钙血症继发甲状旁腺功能亢进，血功能亢进，血 PTHPTH 增高。增高。5 5、酸碱平衡：酸中毒也是、酸碱平衡：酸中毒也是 CRFCRF 的常见并发症，肾功能衰竭，固定酸排除的常见并发症，肾功能衰竭，固定酸排除障碍，障碍，AGAG 增大（增大（AG 26mmol/LAG 26mmol/L）PH 7.10,PH 7.10,7.357.35，HCO3HCO3 4.6 4.6mmol/l 与mmol/l 与 pHpH 的变化相应可判断应为失代偿性代谢性酸中毒。的变化相应可判断应为失代偿性代谢性酸中毒。Pco2Pco215mmHg15mmHg 下降下降,是因为酸中毒，导致呼吸加深加快二氧化碳排除增多而下是因为酸中毒，导致呼吸加深加快二氧化碳排除增多而下降。降。6 6、高钾血症是因为代谢性酸中毒使细胞内外、高钾血症是因为代谢性酸中毒使细胞内外 H+H+和和 K+K+交换也导致高血钾交换也导致高血钾 21 21 岁，男性，因昏迷急诊入院岁，男性，因昏迷急诊入院【实验室检查】【实验室检查】血：血：Glu 67.2mmol/L Glu 67.2mmol/L K+6.2mmol/L Na+122mmol/L K+6.2mmol/L Na+122mmol/L TCO2 9mmol/L TCO2 9mmol/L Urea 28.4mmol/L Cr 235umol/L Urea 28.4mmol/L Cr 235umol/L尿：尿：Glu+Glu+；Ket(Ket(酮体酮体)+)+问题：问题：1.1.请对上述结果进行分析和解释请对上述结果进行分析和解释 2.2.提出建议提出建议3 3实验室评价：实验室评价：一、解释血液生化指标的变化：一、解释血液生化指标的变化：1 1、病人血糖、病人血糖 67.2mmol/L67.2mmol/L，明显升高，明显升高;尿糖尿糖+，酮体，酮体+，估计为糖尿病估计为糖尿病酮症性酸中毒。严重的高血糖，超过了肾糖阈，尿糖引起渗透性利尿。酮症性酸中毒。严重的高血糖，超过了肾糖阈，尿糖引起渗透性利尿。2 2、Urea 28.4mmol/L Cr 235umol/LUrea 28.4mmol/L Cr 235umol/L；尿素和肌酐的浓度升高，并；尿素和肌酐的浓度升高，并且尿素的升高幅度大于肌酐，考虑为渗透性利尿，血容量减少，肾小球且尿素的升高幅度大于肌酐，考虑为渗透性利尿，血容量减少，肾小球滤过率降低引起的肾前性尿毒症。滤过率降低引起的肾前性尿毒症。3、TCOTCO2 2 9mmol/L 9mmol/L，浓度极低，提示病人，浓度极低，提示病人 HCO3HCO3明显下降，碱储备明显明显下降，碱储备明显降低，可判断为代谢性酸中毒降低，可判断为代谢性酸中毒4 4、病人、病人 Na+122mmol/LNa+122mmol/L、K+6.2mmol/LK+6.2mmol/L；血钠浓度降低是对细胞；血钠浓度降低是对细胞外液晶体渗压增加的相应反应（虽然血钠低，但能形成晶体渗透压的血外液晶体渗压增加的相应反应（虽然血钠低，但能形成晶体渗透压的血糖、血尿素明显升高），细胞内水外移。血钾升高主要是因为代谢性酸糖、血尿素明显升高），细胞内水外移。血钾升高主要是因为代谢性酸中毒引起的细胞内钾外移。中毒引起的细胞内钾外移。二、初步诊断：糖尿病代谢性酸中毒昏迷二、初步诊断：糖尿病代谢性酸中毒昏迷建议：病人在使用胰岛素等药物治疗后，血糖、血钾、血钠及建议：病人在使用胰岛素等药物治疗后，血糖、血钾、血钠及 HCO3HCO3 的浓的浓度变化较大，应随时监测。度变化较大，应随时监测。一男性建筑工人，因呕血求诊于急诊室，体检：体形消瘦，略有一男性建筑工人，因呕血求诊于急诊室，体检：体形消瘦，略有脱水，肝触感坚硬和肿大，腹部膨胀及足部有水肿。有酗酒的既往史。脱水，肝触感坚硬和肿大，腹部膨胀及足部有水肿。有酗酒的既往史。实验室检查实验室检查:血：血：:Hb 80g/L TP 48g/L:Hb 80g/L TP 48g/L ALP 360u/L Alb 20g/L ALP 360u/L Alb 20g/L ALT 98U/L Tbil 85umol/L ALT 98U/L Tbil 85umol/LAST 166U/L Urea 2.5mmol/LAST 166U/L Urea 2.5mmol/LGGT 266U/LGGT 266U/LK+3.1mmol/L Na+152mmol/LK+3.1mmol/L Na+152mmol/LCl-91mmol/LCl-91mmol/L总总 CO2 29mmol/LCO2 29mmol/L尿：尿：Bil (+)Bil (+)胆原增加胆原增加粪：粪：隐血隐血（+）问题：问题：1.1.请对上述结果进行分析和解释请对上述结果进行分析和解释 2.2.提出建议提出建议3 3实验室评价实验室评价:讨论本病例的基本诊断讨论本病例的基本诊断提示：上消化道出血，水肿（腹水）与肝功能状态或肝脏疾病的联系。提示：上消化道出血，水肿（腹水）与肝功能状态或肝脏疾病的联系。贫血与失水的估计解释低血色素贫血与失水的估计解释低血色素血清血清 ASTAST，ALTALT 升高为什么升高为什么 AST/ALTAST/ALT 有何意义，有何意义，ALPALP 的升高有何意的升高有何意义义高胆红素血症的性质和原因高胆红素血症的性质和原因血浆蛋白的分析血浆蛋白的分析病人的凝血功能损害的评估和可能原因病人的凝血功能损害的评估和可能原因电解质与酸碱平衡紊乱如何评价及分析电解质与酸碱平衡紊乱如何评价及分析对病人肝肾功能的综合评价对病人肝肾功能的综合评价【病例分析】在本病例，呕血显然是由于体力活动引起的。估计是由于在本病例，呕血显然是由于体力活动引起的。估计是由于劳动所致血压升高时，膨胀和薄弱的食管静脉破裂所引起。食管静脉曲劳动所致血压升高时，膨胀和薄弱的食管静脉破裂所引起。食管静脉曲张常与肝病有关。体检有肝肿大而坚硬，且腹部膨胀，结合实验室检张常与肝病有关。体检有肝肿大而坚硬，且腹部膨胀，结合实验室检查，患者血转氨酶活性升高（查，患者血转氨酶活性升高（ALTALT：98u/L98u/L，AST166U/LAST166U/L）：，蛋白质浓度）：，蛋白质浓度低下（低下（TPTP：48g/L,Alb:20g/L48g/L,Alb:20g/L），胆红素浓度升高（），胆红素浓度升高（Tbil 85umol/LTbil 85umol/L），），伴有电解质代谢紊乱，且有酗酒史。提示为酒精性肝硬化伴有电解质代谢紊乱，且有酗酒史。提示为酒精性肝硬化。1、急性上消化道出血:酒精性肝硬化门静脉高压食道静脉曲张破裂上消化道出血2 2 全身性水肿与腹水全身性水肿与腹水;贫血（贫血（Hb 80g/L Hb 80g/L）;低蛋血症（低蛋血症（TP 48g/LAlbTP 48g/LAlb20g/L20g/L）贫血（贫血（Hb 80g/L Hb 80g/L）：）：因酗酒可引起营养不良；肝功能损害与血红素合成障碍，呕血、粪：因酗酒可引起营养不良；肝功能损害与血红素合成障碍，呕血、粪：隐血隐血（+）等是贫血的可能原因）等是贫血的可能原因，病人出现的腹水、全身水肿、低蛋白病人出现的腹水、全身水肿、低蛋白血症（血症（TP 48g/LAlb 20g/LTP 48g/LAlb 20g/L）：这与肝脏功能障碍无能力产生血浆蛋：这与肝脏功能障碍无能力产生血浆蛋白质有关：白质有关：肝脏产生的白蛋白是维持胶体渗透压的重要物质。但白蛋白浓度低时，肝脏产生的白蛋白是维持胶体渗透压的重要物质。但白蛋白浓度低时，血管内液体趋向于贮留在细胞间隙，造成水肿血管内液体趋向于贮留在细胞间隙，造成水肿;血浆白蛋白减低，随腹水血浆白蛋白减低，随腹水向腹腔的转移，门脉高压，有效血容量降低。血清白蛋白含量减少也向腹腔的转移，门脉高压，有效血容量降低。血清白蛋白含量减少也有碍于肾脏对水的重吸收，从而导致脱水。有碍于肾脏对水的重吸收，从而导致脱水。3 3 黄疸的发生机制及性质因慢性酒精中毒引起肝损害所致因慢性酒精中毒引起肝损害所致葡萄糖醛酸转移酶与结合胆红素合成的功能受损，肝纤维化与肝硬葡萄糖醛酸转移酶与结合胆红素合成的功能受损，肝纤维化与肝硬化导致肝细胞失去正常肝细胞板的结构排列，造成肝内毛细胆管瘀胆，化导致肝细胞失去正常肝细胞板的结构排列，造成肝内毛细胆管瘀胆，胆汁分泌排泄障碍及反流进入血循环，两类胆红素在血症均升高，胆红胆汁分泌排泄障碍及反流进入血循环，两类胆红素在血症均升高，胆红素在血尿中的表现对黄疸作出鉴别诊断素在血尿中的表现对黄疸作出鉴别诊断.(Tbil 85umol/L;.(Tbil 85umol/L;尿：尿：Bil Bil(+)(+)说明说明 DbilDbil 升高升高,Ibil,Ibil 升高升高)4 血清酶谱的分析，血清血清 ALPALP、GGTGGT、ALTALT 和和 ASTAST 四种酶活性都增高，四种酶活性都增高，ALP ALP、GGTGGT 升升高提示肝内外胆道阻塞、胆汁淤积，高提示肝内外胆道阻塞、胆汁淤积，ALTALT、ASTAST 升且升且 ASTAST 比比 ALTALT 升高明升高明显，反映肝实质细胞损伤。显，反映肝实质细胞损伤。从病例中患者蛋白质合成的障碍（低蛋白血症）、胆红素代谢的紊乱从病例中患者蛋白质合成的障碍（低蛋白血症）、胆红素代谢的紊乱（高胆红素血症）、出血以及病人的酗酒史等，可以明确（高胆红素血症）、出血以及病人的酗酒史等，可以明确 ALPALP、GGTGGT、ALTALT和和 ASTAST 四种酶活性酶活性的升高来源于肝脏。四种酶活性酶活性的升高来源于肝脏。5 5 电解质：（电解质：（K+3.1mmol/L Na+152mmol/L Cl-K+3.1mmol/L Na+152mmol/L Cl-91mmol/L91mmol/L总总 CO2 29mmol/LCO2 29mmol/L），从已获得的有关电解质和酸碱平衡基本实验室数据，可以导出那些从已获得的有关电解质和酸碱平衡基本实验室数据，可以导出那些进一步可供分析的指标进一步可供分析的指标关于阴离子间隙，在此病例中有何变化，受到那些因素的影响，作关于阴离子间隙，在此病例中有何变化，受到那些因素的影响，作何判断，何判断，低钾、低氯及血清高钠血症现与血浆胶性渗透压降低有关，由于低白蛋低钾、低氯及血清高钠血症现与血浆胶性渗透压降低有关，由于低白蛋白所致胶体渗透压降低，体液积存于组织间隙，通过肾脏的血流量减白所致胶体渗透压降低，体液积存于组织间隙，通过肾脏的血流量减少，导致激发醛固酮的释放增加，少，导致激发醛固酮的释放增加，Na+Na+保留，保留，K+K+排出增加。排出增加。同时，血清同时，血清 Cl-Cl-也减少，呕吐，低氯血症肾小管液中与也减少，呕吐，低氯血症肾小管液中与 CLCL 一起重吸收一起重吸收的的 NaNa 量减少，通过量减少，通过 H HNa KNa KNaNa 交换的交换的 NaNa 量增多，细胞泌量增多，细胞泌 H H、泌、泌K K 增加增加HCO3HCO3 的重生、回收也增加的重生、回收也增加血浆血浆 HCO3HCO3 浓度增多浓度增多（TCO2=29mmol/L)代谢性碱中毒血清（TCO2=29mmol/L)代谢性碱中毒血清低钾、低氯性碱中毒；低钾、低氯性碱中毒；AGAG 计算：计算：Na+=Cl-+HCO3-+AGNa+=Cl-+HCO3-+AG；152152 (91+29)=AG(91+29)=AG；AG=32(mmol/L AG=32(mmol/L，有代谢性酸中毒存有代谢性酸中毒存在，需进一步检查血气酸碱指标在，需进一步检查血气酸碱指标代酸合并代碱：酸碱指标有何变化代酸合并代碱：酸碱指标有何变化病人的凝血功能损害的评估和可能原因病人的凝血功能损害的评估和可能原因肝硬化导致肝功能损伤，凝血酶原合成减少，可检查凝血时间会有延长。肝肾功能评价：肝硬化肝硬化:进一步检验进一步检验 PTPT、血氨、血氨、AFPAFP；肝纤维化程；肝纤维化程度的相关批标等度的相关批标等动态观察胆红素；酶学指标；动态观察胆红素；酶学指标；ALBALB肾功能：由于肝功能不良，低蛋白血症，水肿腹水，循环肾功能：由于肝功能不良，低蛋白血症，水肿腹水，循环血容量减少可引起血容量减少可引起肾小球滤过率下降。肾小球滤过率下降。本病例尿素偏本病例尿素偏低，是因为肝脏尿素合成下降低，是因为肝脏尿素合成下降【病史】【病史】53 53 岁，男性，因黄疸、腹水、意识不清急诊入院岁，男性，因黄疸、腹水、意识不清急诊入院【实验室检查】【实验室检查】血：血：ALT 95u/LALT 95u/L；TBil 156umol/LTBil 156umol/L；TP 72 TP 72；Alb 24g/L Glo 48g/L Alb 24g/L Glo 48g/L K+4.6mmol/L Na+120mmol/L K+4.6mmol/L Na+120mmol/L Urea 10.4mmol/L Cr 135umol/L Urea 10.4mmol/L Cr 135umol/L问题：问题：1.1.请对上述结果进行分析和解释请对上述结果进行分析和解释 2.2.提出建议提出建议一、解释血液生化指标的变化：一、解释血液生化指标的变化：1 1、上述检查结果存在以下异常：、上述检查结果存在以下异常：ALT 95u/L ALT 95u/L 和和 TBil 156umol/LTBil 156umol/L 均升高；总蛋白浓度在参考范均升高；总蛋白浓度在参考范围，而清蛋白明显降低，球蛋白浓度增加，围，而清蛋白明显降低，球蛋白浓度增加，A/GA/G 为为 1 1：2 2。代谢终产物。代谢终产物 CrCr和和 ureaurea 轻度增加；电解质测定血钠降低，血钾正常。轻度增加；电解质测定血钠降低，血钾正常。2 2、根据病人黄疸、腹水及结合、根据病人黄疸、腹水及结合 ALTALT 和和 TBilTBil 均升高，可初步判断病变部均升高，可初步判断病变部位是肝脏。位是肝脏。3 3、清蛋白明显降低，球蛋白浓度增加是肝脏是合成清蛋白的唯一器官，、清蛋白明显降低，球蛋白浓度增加是肝脏是合成清蛋白的唯一器官，肝细胞病变导致清蛋白合成减少及肝细胞病变导致清蛋白合成减少及-球蛋白合成增加球蛋白合成增加4 4、尿素和肌酐的浓度升高，是因低清蛋白血症使血浆胶体渗透压下降，、尿素和肌酐的浓度升高，是因低清蛋白血症使血浆胶体渗透压下降，组织间液水向血管内回流减少，一方面引起水肿、腹水，另一方面导致组织间液水向血管内回流减少，一方面引起水肿、腹水，另一方面导致血管内血容量下降，肾小球滤过率降低引起的尿素和肌酐的浓度轻度升血管内血容量下降，肾小球滤过率降低引起的尿素和肌酐的浓度轻度升高，并尿素比肌酐的升高明显。高，并尿素比肌酐的升高明显。5 5、血钠浓度降低是因为血容量不足可直接刺激、血钠浓度降低是因为血容量不足可直接刺激 ADHADH 分泌增加，以增加水分泌增加，以增加水的重吸收而引起的稀释性低钠。的重吸收而引起的稀释性低钠。二、建议：为明确诊断：二、建议：为明确诊断：1 1、作病原学检查：如肝炎的免疫学检查及肝肿、作病原学检查：如肝炎的免疫学检查及肝肿瘤标志物等）；瘤标志物等）；2 2、黄疸类型的鉴别检查；、黄疸类型的鉴别检查；3 3、肝病变程度的判断。、肝病变程度的判断。病例分析：【病史】女性，29 岁，近日来食欲减退，并有感冒样各种症状，体检发现右上腹有触痛【实验室检查】血：:TP 68g/L ALP 410u/L Alb 46g/L ALT 2700U/L Tbil 65umol/L AST 936U/LGGT 312U/L1 1、对检验结果进行分析和解释、对检验结果进行分析和解释并作出实验室评价：并作出实验室评价：2、进一步需做哪些生化检查进一步需做哪些生化检查某检验报告单如下：某检验报告单如下：ALT 189u/lALT 189u/l，AST145u/lAST145u/l，ALP69u/lALP69u/l，TP58g/lTP58g/l，A/G=0.9A/G=0.9，TBil54umol/lTBil54umol/l，DBil34umol/lDBil34umol/l，尿胆红素阳，尿胆红素阳性，尿胆原阳性。可考虑：性，尿胆原阳性。可考虑：A A慢性肝炎急性发病慢性肝炎急性发病 B B阻塞性黄疸阻塞性黄疸 C C 急性肝炎急性肝炎 D D 肝硬化晚期肝硬化晚期 E E 检验结果有矛盾检验结果有矛盾某检验结果如下：某检验结果如下：ALT 440u/l ALT 440u/l，AST115u/lAST115u/l，ALP89u/lALP89u/l，TP68g/lTP68g/l，A/G=1.6A/G=1.6，TBil64umol/lTBil64umol/l，DBil41umol/lDBil41umol/l。可考虑：可考虑：A A慢性肝炎急性发病慢性肝炎急性发病 B B阻塞性黄疸阻塞性黄疸 C C 急性肝炎急性肝炎 D D 肝硬化晚期肝硬化晚期 E E 检验结果有矛盾检验结果有矛盾【病史】张某，女性，张某，女性，7070 岁，十年前因无明显诱因下出现泡沫尿，伴晨起岁，十年前因无明显诱因下出现泡沫尿，伴晨起眼浮肿，去某医院就诊，诊断为“肾炎”，采用“青霉素”及中药眼浮肿，去某医院就诊，诊断为“肾炎”，采用“青霉素”及中药“保肾康”治疗，近“保肾康”治疗，近 2 2 周出现纳差、恶性呕吐、尿少（周出现纳差、恶性呕吐、尿少（24h24h 尿量约尿量约300ml300ml），收入院），收入院【实验室检查】项目测定值2.22参考值血液红细胞（RBC，1012/L）血红蛋白（HGB，g/L）3.56.0012018061尿液红细胞（尿 RBC，/HP）尿蛋白（尿 PRO，g/L）5 56 60-31.11.10.15血液肾功能及电解质检查结果血液肾功能及电解质检查结果项目项目尿素尿素（UreaUrea）肌酐（肌酐（CrCr）（尿酸（尿酸（UAUA）（内生肌酐清内生肌酐清除率除率钾（钾（K K）钠（钠（NaNa）氯（氯（ClCl）钙（钙（CaCa）磷（磷（P P）+-+测定值测定值20.620.688788756456415156.86.81351351001001.761.762.212.21参考值参考值2.52.57.17.1535311511516016043043080801201203.53.55.15.113013014714795951081082 22.752.750.80.81.61.6二氧化碳结二氧化碳结合力合力3 3其它：其它：151521213131血甲状旁腺激素（血甲状旁腺激素（PTHPTH）：）：213pg/ml213pg/ml（高）。（高）。总蛋白：总蛋白：55g/L55g/L白蛋白：白蛋白：30g/L30g/L；其他肝功能、血脂、血糖检查均正常。其他肝功能、血脂、血糖检查均正常。问题：问题：1 1、依据病史，结合实验室检查，实验室评价是、依据病史，结合实验室检查，实验室评价是2 2、疾病（损伤）程度判断及依据、