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腹部检查腹部检查abdominal examination 一 腹部简介o腹部的范围o腹部的体表标志及分区1 腹部的范围腹部的范围o上起：横膈o下至：骨盆o前面：腹壁o侧面：腹壁o后面：脊柱 腰肌 2 2、腹部的体表标志腹部的体表标志（landmarks of abdomen）p肋弓下缘（costal margin）p剑突 （xiphoid process）p腹上角 （infrasternal angle）p脐 （umbilicus）p髂前上棘（anterosuperior process of ilium）p腹直肌外缘（external margin of retus muscle）p腹中线 （midline of abdomen）p腹股沟韧带（inguinal ligament）p脊肋角 （costalspinal angle）腹部前面体表标志o规定腹部上下界o定位o易形成疝o肝脾的测量o参与分区四区分法四区分法 通过脐部划一水平线与一垂直线，两线相交将腹部分为四区。九区分法九区分法 由两条水平线和两条垂直线将腹部分九区，呈“井”字形。视视 诊诊 （inspection）视诊视诊 （inspectioninspection）oo视诊内容视诊内容：腹部外形 呼吸运动 腹壁静脉 胃肠型及蠕动波 腹壁情况(一一)腹部膨隆腹部膨隆(abdominal bulge)1.全腹膨隆：生理状态：肥胖（fat）病理状态：腹腔积液（ascites）腹内积气（air）腹内巨大包块（mass）2.局部膨隆：脏器肿大 腹内肿物 胃肠曲胀气 腹壁肿物、疝巨大卵巢囊肿与腹水的鉴别巨大卵巢囊肿与腹水的鉴别o巨大卵巢囊肿浊音区在中腹部o巨大卵巢囊肿浊音区不移动o巨大卵巢囊肿尺压试验（+）（二）腹部凹陷（二）腹部凹陷 （abdominal retraction）o腹部凹陷腹部凹陷n全腹凹陷全腹凹陷 舟状腹：恶病质、恶性肿瘤晚期、慢性消耗性疾病晚期、神经性厌食、糖尿病、垂体前叶功能减退症、晚期甲亢 吸气时上腹凹陷吸气时上腹凹陷：膈麻痹，上呼吸道梗阻n局部凹陷局部凹陷 手术瘢痕，切口疝 二、呼吸运动二、呼吸运动 resporatory movement男，小儿男，小儿腹式呼吸为主；女性女性胸式呼 吸为主1.腹式呼吸运动减弱：腹膜炎、急性腹痛 腹水、腹腔内巨大肿物、妊娠2.腹式呼吸运动消失：胃肠穿孔、膈肌麻痹3.腹式呼吸运动增强：癔症、胸腔积液等三、三、腹壁静脉腹壁静脉 venous of abdominal wall1.1.正常人：正常人：一般不显露,隐约可见隐约可见:瘦，皮肤白皙者2.显露显露：腹压高者腹水，肿物，妊娠，3.3.腹壁静脉曲张或扩张腹壁静脉曲张或扩张 （varicosis）临床意义：门脉高压症 上腔静脉阻塞 下腔静脉阻塞 血流方向的判断：指压法血流方向的判断：指压法四、胃肠型和蠕动波四、胃肠型和蠕动波 gastric and intestinal pattern and peristalsis1.检查方法：适当体位（俯视、侧面观）可用手轻拍腹壁而诱发2.2.临床意义：正常人：一般看不见 见于胃肠道梗阻触触 诊诊 palpation 触诊触诊 palpationoo重要性：是腹部检查的主要方法腹部疾病确诊的主要依据验证视诊所见，指导叩诊和听诊一、腹壁紧张度一、腹壁紧张度 rigidity of abdominal wall正常人正常人：腹壁柔软，无明显抵抗病理状况病理状况：1.1.腹壁紧张度增加：全腹肌紧张 板状腹 揉面感(2)局部肌紧张 o 年老体弱者,腹肌发育不良,大量腹水或过度肥胖的患者腹膜虽有炎症,腹壁肌紧张可不明显,盆腔炎症也不引起明显腹壁紧张.2、腹壁紧张度减低、腹壁紧张度减低：全腹紧张度减低：慢性消耗性疾病 大量放腹水或脱水 经产妇、老年体弱腹壁紧张度消失：脊髓损伤、重症肌无力局部紧张度减低：局部腹肌瘫痪或缺陷如腹壁疝二、压痛及反跳痛二、压痛及反跳痛 tenderness and rebound tenderness 1.压痛：临床意义：腹壁病变：腹腔病变：炎症、出血、结石、肿瘤等。压痛点：胆囊点 McBurney点 结肠充气征 腰大肌征2.2.反跳痛反跳痛 腹腔内脏病变累壁层腹膜 腹膜刺激征 当腹内脏器炎症尚未累及壁层腹 膜,可仅有压痛而无反跳痛.三、脏器触诊三、脏器触诊 palpation of organso肝脏触诊(palpation of liver)o脾脏触诊(palpation of spleen)o胆囊触诊(palpation of gallbladder)o肾脏触诊(palpation of kidney)o膀胱触诊(palpation of bladder)o胰腺触诊(palpation of pancreas)（一（一)肝脏触诊肝脏触诊 palpation of liver1.目的：了解其大小、质地、表面 边缘、压痛、搏动等2.检查方法：双手触诊法 单手触诊法 勾指触诊法 沉浮触诊法 4.触诊内容及描述触诊内容及描述：大小(size)质地(quality)：质软、韧、硬。表面形态及边缘 （superficial state and edge）压痛（tenderness）搏动（impulse）肝区摩擦感（friction fremitus）肝震颤（liver thrill）5.临床意义：临床意义：大小（size）o正常人：肋缘下触不到 深吸气时肋缘下1cm；深吸气时剑突下3cm；瘦高者深吸气时剑突根部下5cm。o肝位置下移：体型、内脏下垂、肺气肿等o肝肿大：弥漫性：肝炎、肝淤血、肝硬化 局限性：肝脓肿、囊肿、肿瘤o肝缩小：急或亚急性肝坏死、肝硬化晚期质地（质地（qualityquality）肝质地:分为三级 质软:正常肝，如触口唇 质韧:急性肝炎及脂肪肝质地稍韧,慢性 肝炎和肝淤血质韧如触鼻尖 质硬:肝硬化.肝癌，如触前额,肝囊肿或脓肿有液体时呈囊性肝,大而表浅者可能触及到波动感.表面和边缘表面和边缘（superficial state and edge ）正常肝脏：表面光滑，边缘整齐肝淤血：表面光滑，边缘钝圆肝癌 肝硬化：表面不光滑，结节状或巨块状 边缘不整齐压痛压痛（tenderness）正常肝脏：无压痛 见于：肝炎、肝淤血、肝脓肿 机理：肝包膜炎症或受牵拉o轻度弥漫性压痛见于肝炎,肝淤血等.o局限性剧烈压痛见于较表浅的肝脓肿.o叩击痛见于深部脓肿.搏动（impulseimpulse）见于：右心室扩大（扩张性）腹主动脉搏动（传导性）肝颈静脉回流征（hepatojugular reflex）肝区摩擦感肝区摩擦感（friction fremitus）见于：肝周围炎时，肝表面和临近的腹膜可因有纤维素性渗出物而变的粗糙，二者相互摩擦所产生的振动可用手触知。肝震颤（liver thrill）见于：检查时需用浮沉触诊法，当手指压下时，可感到一种细微的震动感。见于肝包虫病。2.脾脏触诊内容及描述脾脏触诊内容及描述：大小（size）“三线”、“三度”质地（quality）：软、中、硬表面情况（superficial state）边缘（edge）压痛（tenderness）摩擦感（friction fremitus）3.脾肿大的测量：脾肿大的测量：“三线三线”o第1线（甲乙线）：左锁骨中线左肋缘交点至脾下缘o第2线（甲丙线）：左锁骨中线左肋缘交点至脾最远距离o第3线（丁戊线）：脾右缘与前正中线的距离4.脾肿大的分度：脾肿大的分度：“三度三度”oo轻度：深吸气脾下缘不超过肋下2cm；oo中度：深吸气脾下缘超过肋下2cm；oo高度（巨脾）：脾下缘超过脐水平线或前正中线。5.脾肿大的临床意义脾肿大的临床意义轻度肿大：肋下2cm，见于慢性肝炎，伤 寒，粟粒性结核，败血症、疟疾等；中度肿大：肋下2cm,但在脐水平以上,见于肝硬化，疟疾后遗症，慢性溶血性黄疸、慢粒、淋巴瘤等；高度肿大：超过脐水平线或前正中线，见于慢性粒 细胞性白血病，骨髓纤维化，晚期血吸虫病及某些代谢性疾病，黑热病、慢性疟疾等。o 表面有囊性感:脾囊肿o 脾压痛:脾脓肿,脾梗塞等.o 摩擦感:脾周围炎,脾梗塞.脾周围炎或脾梗塞时，由于脾包膜发 生病变，常有纤维素性渗出，并累及壁层腹膜，故脾脏触诊时，不仅有摩擦感，且有明显压痛（三）胆囊触诊（三）胆囊触诊 palpation of gallbladder1.检查方法：单手滑行触诊法 勾指触诊法2.检查内容：大小、触痛 o52o胆囊触诊52 胆囊触诊n胆囊肿大时，在右肋下腹直肌外缘可触到一梨形或卵圆形、张力较高的包块，随呼吸上下移动n胆囊肿大，有囊性感和明显压痛：急性胆囊炎n胆囊肿大，有囊性感但无压痛：壶腹周围癌n胆囊肿大，有实体感，见于胆囊结石或胆囊癌3.胆囊肿大临床意义胆囊肿大临床意义4.胆囊触痛的检查方法胆囊触痛的检查方法胆囊触痛：医生左手掌平放右肋缘下拇指勾压胆囊点病人深吸气，出现疼痛Murphy 征：因疼痛而吸气终止临床意义：见于急性胆囊炎 5.Courvoisier征征临床表现：黄疸 胆囊明显肿大，无压痛临床意义：见于胰头癌机理：胰头癌压迫胆总管 致胆道梗阻（四）肾触诊（四）肾触诊 palpation of kidneyo大小、形状、硬度、表面状态、敏感性、和移动度2.临床意义：临床意义：o正常人：不能触及o可触及见于：肾位置下移：瘦长型、肾下垂、游走肾 肾肿大：肾盂积水：柔软有弹性、波动感 肾 肿 瘤：表面不平，质坚硬 多 囊 肾：不规则，囊性感（五）膀胱触诊（五）膀胱触诊 (palpation of bladder)1.检查方法：单手滑行触诊2.临床意义：空虚时：触不到,但当膀胱积尿，充盈长大时，触诊下腹正中部可触到圆形、具有压痛的弹性肿物 膀胱胀大见于：尿道梗阻：前列腺肥大、肿瘤 脊髓病变：截瘫 昏迷，腰、骶麻醉，手术后 膀胱内结石、肿瘤 (六六)胰腺触诊胰腺触诊 （palpation of pancreas）1.1.检查内容：检查内容：压痛、皮肤、包块2.2.临床意义：临床意义：急性胰腺炎：上或左上腹压痛 出血性胰腺炎：腰部皮下淤斑 慢性胰腺炎：上腹横行条索状块 胰腺癌：上腹包块坚硬，结节状 胰头癌：Courvoisier征 胰腺囊肿：上或左上腹囊性肿块四、腹部包块四、腹部包块 abdominal mass正常腹部可触及的包块：正常腹部可触及的包块：腹直肌肌腹及腱划 腰椎体及骶骨岬 乙状结肠粪块 横 结 肠 盲 肠 右 肾 下 极 2.2.异常包块：异常包块：位置：提示病变来源大小：长宽厚（cm）或用恒定的实物表示形态：圆形、光滑：良性 不规则，表面不平：质地：炎性：质中 肿瘤：质硬压痛：炎性：有 肿瘤：无搏动：腹主动脉搏动 腹主动脉瘤移动度：随呼吸移动：肝、胆、脾、肾、胃 可用手推动：胃、肠、肠系膜 移动范围大：游走肾、脾脏 不移动：炎性包块、后腹膜包块与腹壁的关系小结小结炎性包块：质中、压痛、不移动良性肿瘤：质中、光滑、无压痛、移动度大恶性肿瘤：质硬、表面不平、无压痛、移动度差五、液波震颤五、液波震颤（fluidthrill）临床意义：临床意义：腹腔内有大量游离水 3000-4000ml六、振水音六、振水音 succussion 1.检查方法：耳或听诊器胸件放在上腹部 冲击触诊法触击上腹部 听到胃内气、液撞击的声音2.临床意义：正常人餐后;胃内液体潴留：幽门梗阻、胃扩张o68o振 水 音(Succussion splash)以冲击触诊法触击胃部，以耳贴近上腹壁或借助听诊器,可听到液、气撞击的声音68 振 水 音(Succussion splash)Succussion splash)以冲击触诊法触击胃部，以耳贴近上腹壁或借助听诊器,可听到液、气撞击的声音叩叩 诊诊 percussion一、目的及方法：一、目的及方法：1.目的：脏器的大小及叩击痛 腹腔内有无积气、积液、包块2.方法：间接叩诊法：主要 直接叩诊法：大量积气、腹水二、叩诊内容：二、叩诊内容：腹部叩诊音 脏器叩诊 移动性浊音（一）腹部叩诊音（一）腹部叩诊音1.腹部叩诊音的分布 鼓音：大部分区域 浊音：肝、脾部位及两侧腹2.临床意义：鼓音范围缩小：实质脏器肿大、腹水、肿瘤 鼓音范围增大：胃肠胀气、胃肠穿孔（二）脏器叩诊：（二）脏器叩诊：肝脏叩诊胆囊叩诊胃泡鼓音区叩诊脾脏叩诊肾脏叩诊膀胱叩诊1、肝脏叩诊：、肝脏叩诊：肝浊音界肝浊音界扩大：肝癌、肝脓肿、肝炎、肝淤血和多囊肝肝浊音界缩小：暴发性肝炎、急性肝 坏死、肝硬化和胃肠胀气肝浊音界消失：急性胃肠穿孔等肝浊音界上移、下移 肝区叩击痛阳性：肝区叩击痛阳性：肝炎、肝脓肿5、肾脏叩诊：、肾脏叩诊：目的：检查肾区叩击痛目的：检查肾区叩击痛 方法：间接叩诊法方法：间接叩诊法 临床意义：临床意义：肾炎、肾盂肾炎、结石、结核肾炎、肾盂肾炎、结石、结核 6、膀胱叩诊 目的：了解膀胱充盈情况 方法：耻骨联合上方叩诊 临床意义：膀胱充盈（三）移动性浊音（三）移动性浊音（shifting dullness）1.检查方法：2.临床意义：游离腹水1000ml,肘膝位：500ml以上液体 3.腹水的鉴别：（四）脊肋角叩痛（四）脊肋角叩痛 叩击痛叩击痛：肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾 结核、肾周围炎听听 诊诊 auscultation一、听诊内容：一、听诊内容：肠鸣音（gurgling sound）血管杂音(blood murmur)摩 擦音（friction sound）搔弹音 （scratch sound）1、肠鸣音（、肠鸣音（gurgling sound）：）：正常人正常人：45次/分亢进亢进：10次/分急性胃肠炎，服泻药，消化道出血亢进呈金属调亢进呈金属调机械性肠梗阻减弱减弱：1次/数分便秘、低血钾，胃肠功 能低下消失消失：持续35分未听到麻痹性肠梗阻2、血管杂音、血管杂音(blood murmur)o中腹部收缩期杂音中腹部收缩期杂音腹主动脉瘤，腹主动脉狭窄o左右上腹部收缩期杂音左右上腹部收缩期杂音肾动脉狭窄o下腹两侧收缩期杂音下腹两侧收缩期杂音髂动脉狭窄o静脉性杂音静脉性杂音严重腹壁静脉曲张，无收缩期舒张期之分3、摩擦音（friction soung）脾梗塞，脾周围炎，肝周围炎，胆囊炎累及局部腹膜。深呼吸明显4、搔弹音（scratch sound）肝下缘测定、微量腹水腹部常见病变的腹部常见病变的体征体征o胃、十二指肠溃疡(peptic ulcer)o急性腹膜炎（acute peritonitis）o肝硬化（cirrosis of liver）o肠梗阻（intestinal obstruction）o急性阑尾炎（acute appendicitis）病例讨论病例一病例一 男性，26岁，以反复上腹痛三年，剧烈腹痛一小时之主诉急诊入院。三年前因饮食不当出现上腹疼痛，三年来每遇气候变化，精神紧张，饮食失调既发作或加重，多发于餐后3-4小时，进食可缓解。一小时前进食羊肉泡馍二碗后，突感上腹剧痛难忍，继而延及全腹，伴恶心、呕吐、大汗淋漓。o 请问该患者诊断是什么？o 查体时可能发现哪些阳性体征？病例二病例二 男，40岁，以腹胀，纳差一年，加重伴腹痛，发热一周之主诉入院。六年前患肝炎，迁延未愈，一年来感腹胀，纳差。一周前开始发热，腹部明显鼓胀，尿量减少，伴全腹隐痛，经初步检查诊断为肝炎后肝硬化，肝功能失代偿期，伴自发性腹膜炎。o请问查体时可能发现哪些阳性体征？病例三病例三 男，30岁，10年前曾有阑尾手术史，平日偶于饮食不当时出现腹痛，多自行缓解。8小时前因进食较多，食后渐感腹部不适，1小时后腹中部疼痛加重，为阵发性绞痛，并呕吐一次，为食物残渣，经检查，初步诊断为粘连性肠梗阻。请问查体时可能发现哪些阳性体征？若不及时采取有效治疗措施，体征 可能发生哪些变化？腹部复习题腹部复习题视诊腹部膨隆的临床意义有那些？腹壁静脉曲张有何临床意义？如何判断其血流方向？何谓胃肠型及蠕动波？有何临床意义？何谓压痛、反跳痛？如何测试？有何临床意义？5、触诊肝脏时应描述那些内容？6、如何测量脾脏的大小？请画图示之7、脾脏肿大的临床意义有那些？如何分度？8、何谓Murphys征？如何测试？有何临床意义？9、触诊腹部包块时应注意那些情况？举例说明。10、正常腹部可触及的包块有那些？11、何谓液波震颤？有何临床意义？12、如何区别腹水与巨大卵巢囊肿？13、何谓肠鸣音正常、活跃、亢进、减弱或消失？有何临床意义？14、简述消化性溃疡、肝硬化、肠梗阻、急性腹膜炎的体征。