社区获得性肺炎及医院获得性肺炎.ppt

社区获得性肺炎社区获得性肺炎医院获得性肺炎医院获得性肺炎肺炎（肺炎（肺炎（肺炎（pneumonia)pneumonia)pneumonia)pneumonia)：是指肺实质的炎症。：是指肺实质的炎症。：是指肺实质的炎症。：是指肺实质的炎症。美国美国美国美国 560560560560万万万万/年，年，年，年，110110110110万人需要住院治疗，死亡率万人需要住院治疗，死亡率万人需要住院治疗，死亡率万人需要住院治疗，死亡率12%;12%;12%;12%;我国我国我国我国 每年约有每年约有每年约有每年约有250250250250万例肺炎，死亡万例肺炎，死亡万例肺炎，死亡万例肺炎，死亡12.512.512.512.5万人，为第五位死万人，为第五位死万人，为第五位死万人，为第五位死因因因因 一、概述一、概述（一）病因分类（一）病因分类 1 1 1 1细菌性肺炎：最多见，占肺炎的细菌性肺炎：最多见，占肺炎的细菌性肺炎：最多见，占肺炎的细菌性肺炎：最多见，占肺炎的80%80%80%80%（1 1 1 1）需氧革兰阳性球菌：肺炎链球菌、金黄色）需氧革兰阳性球菌：肺炎链球菌、金黄色）需氧革兰阳性球菌：肺炎链球菌、金黄色）需氧革兰阳性球菌：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等葡萄球菌等葡萄球菌等葡萄球菌等 （2 2 2 2）需氧革兰阴性菌：肺炎克雷白杆菌、流感）需氧革兰阴性菌：肺炎克雷白杆菌、流感）需氧革兰阴性菌：肺炎克雷白杆菌、流感）需氧革兰阴性菌：肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等嗜血杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等嗜血杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等嗜血杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等 （3 3 3 3）厌氧杆菌：棒状杆菌、梭形杆菌）厌氧杆菌：棒状杆菌、梭形杆菌）厌氧杆菌：棒状杆菌、梭形杆菌）厌氧杆菌：棒状杆菌、梭形杆菌二、肺炎的分类二、肺炎的分类 2 2 2 2病毒性肺炎：冠状病毒（病毒性肺炎：冠状病毒（病毒性肺炎：冠状病毒（病毒性肺炎：冠状病毒（SARSSARSSARSSARS）、腺病毒、）、腺病毒、）、腺病毒、）、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、流感病毒等。呼吸道合胞病毒、流感病毒、流感病毒等。呼吸道合胞病毒、流感病毒、流感病毒等。呼吸道合胞病毒、流感病毒、流感病毒等。3 3 3 3真菌性肺炎：白色念珠球菌、曲菌真菌性肺炎：白色念珠球菌、曲菌真菌性肺炎：白色念珠球菌、曲菌真菌性肺炎：白色念珠球菌、曲菌 4 4 4 4其它病原体：支原体、衣原体、军团菌、其它病原体：支原体、衣原体、军团菌、其它病原体：支原体、衣原体、军团菌、其它病原体：支原体、衣原体、军团菌、寄生虫、卡氏肺包子虫寄生虫、卡氏肺包子虫寄生虫、卡氏肺包子虫寄生虫、卡氏肺包子虫 5 5 5 5理化性病因包括类脂性、毒气、毒物、理化性病因包括类脂性、毒气、毒物、理化性病因包括类脂性、毒气、毒物、理化性病因包括类脂性、毒气、毒物、药物、放射线等药物、放射线等药物、放射线等药物、放射线等社区获得性肺炎社区获得性肺炎医院获得性肺炎医院获得性肺炎（二）根据肺炎发生的场所分为（二）根据肺炎发生的场所分为是指在医院外罹患的感染性肺实质是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺含肺泡壁即广义上的肺间质泡壁即广义上的肺间质)炎症，包括具有炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。潜伏期内发病的肺炎。社区获得性肺炎社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)(community acquired pneumonia,CAP)是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院而于入院48 h48 h后在医院后在医院(包括老年护理院、包括老年护理院、康复院康复院)内发生的肺炎。内发生的肺炎。革兰阴性杆菌为主，常为混合感染，绿脓杆革兰阴性杆菌为主，常为混合感染，绿脓杆菌、大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌，金黄色葡菌、大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌，金黄色葡萄球菌；萄球菌；医院获得性肺炎医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia,HAP)(hospital acquired pneumonia,HAP)医院内肺炎医院内肺炎(nosocomical pneumonia,NP)(nosocomical pneumonia,NP)1 1、大叶性肺炎、大叶性肺炎2 2、小叶性（支气管）肺炎、小叶性（支气管）肺炎3 3、间质性肺炎、间质性肺炎（三）解剖学分类（三）解剖学分类重症肺炎的诊断标准重症肺炎的诊断标准1.1.1.1.神志模糊神志模糊神志模糊神志模糊2.2.2.2.呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率30303030次次次次/分分分分3.PaO3.PaO3.PaO3.PaO2 2 2 28kPa8kPa8kPa8kPa或或或或PaOPaOPaOPaO2 2 2 2/FiO/FiO/FiO/FiO2 2 2 240kPa40kPa40kPa40kPa（300mmHg300mmHg300mmHg300mmHg），需），需），需），需行机械通气治疗；行机械通气治疗；行机械通气治疗；行机械通气治疗；（四）按病情及病理、生理分：（四）按病情及病理、生理分：普通型、重症型、休克型普通型、重症型、休克型普通型、重症型、休克型普通型、重症型、休克型4.4.4.4.动脉收缩压动脉收缩压动脉收缩压动脉收缩压12kPa(90mmHg)12kPa(90mmHg)12kPa(90mmHg)12kPa(90mmHg)和和和和/或舒张压或舒张压或舒张压或舒张压8.0kPa;8.0kPa;8.0kPa;8.0kPa;（心房纤颤）（心房纤颤）（心房纤颤）（心房纤颤）5.5.5.5.胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48484848小时内小时内小时内小时内病变扩大病变扩大病变扩大病变扩大50%50%50%50%6.6.6.6.少尿，尿量少尿，尿量少尿，尿量少尿，尿量20ml/h20ml/h20ml/h7mmol/L,BUN7mmol/L,BUN7mmol/L,BUN7mmol/L,血浆白蛋白血浆白蛋白血浆白蛋白血浆白蛋白25g/L25g/L25g/L25g/L）休克型肺炎属重症肺炎，只是强调合并休克休克型肺炎属重症肺炎，只是强调合并休克休克型肺炎属重症肺炎，只是强调合并休克休克型肺炎属重症肺炎，只是强调合并休克1 1、急性肺炎、急性肺炎2 2、慢性肺炎、慢性肺炎:慢性肺炎是指呼吸道症状、慢性肺炎是指呼吸道症状、X X线胸片异常持续时间超过线胸片异常持续时间超过1 1个月个月（五）按病期分（五）按病期分（一）实验室检查（一）实验室检查（一）实验室检查（一）实验室检查1 1 1 1、血或胸液培养到致病菌血或胸液培养到致病菌2 2、经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度、经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度 10105 5cfu/mlcfu/ml（半定量（半定量+）、支气管肺泡灌洗液（）、支气管肺泡灌洗液（BALFBALF）标本）标本 10104 4cfu/mlcfu/ml（+），），防污染毛刷样本（防污染毛刷样本（PSBPSB）或防污染或防污染BALBAL标本标本 10103 3cfu/mlcfu/ml（+）3 3、呼吸道标本培养到、呼吸道标本培养到肺炎支原体肺炎支原体或血清抗体滴度呈或血清抗体滴度呈4 4倍增高；倍增高；4 4、血清、血清肺炎衣原体肺炎衣原体抗体呈抗体呈4 4倍或倍或4 4倍以上增高；倍以上增高；5 5、血清、血清嗜肺军团菌嗜肺军团菌直接荧光抗体阳性且抗体滴度直接荧光抗体阳性且抗体滴度4 4倍升高倍升高；三、实验室诊断(1)(1)(1)(1)采集：须在抗生素治疗前采集标本。嘱病人采集：须在抗生素治疗前采集标本。嘱病人采集：须在抗生素治疗前采集标本。嘱病人采集：须在抗生素治疗前采集标本。嘱病人先行嗽口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓先行嗽口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓先行嗽口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓先行嗽口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。性痰送检。性痰送检。性痰送检。(2)(2)(2)(2)送检：尽快送检，不得超过送检：尽快送检，不得超过送检：尽快送检，不得超过送检：尽快送检，不得超过2 2 2 2。(3)(3)(3)(3)实验室处理：挑取脓性部分涂片作革兰染色，实验室处理：挑取脓性部分涂片作革兰染色，实验室处理：挑取脓性部分涂片作革兰染色，实验室处理：挑取脓性部分涂片作革兰染色，镜检筛选合格标本（鳞状上皮细胞镜检筛选合格标本（鳞状上皮细胞镜检筛选合格标本（鳞状上皮细胞镜检筛选合格标本（鳞状上皮细胞10101025252525个个个个/低倍视野低倍视野低倍视野低倍视野,或二者比例或二者比例或二者比例或二者比例12512512510 10WBC10 10WBC10 10WBC10 109 9 9 9/L/L/L/L或或或或4 104 104 1030303030次次次次/分分分分+20+20+20+20 收缩压收缩压收缩压收缩压90mmHg90mmHg90mmHg90mmHg+20+20+20+20 体温体温体温体温40C40C40C40C+15+15+15+15 脉搏脉搏脉搏脉搏125/125/125/125/分分分分+10+10+10+10实验室和放射学检查实验室和放射学检查实验室和放射学检查实验室和放射学检查 动脉血动脉血动脉血动脉血pH 7.35pH 7.35pH 7.35pH 30 mg/dl30 mg/dl30 mg/dl30 mg/dl+20+20+20+20 血钠血钠血钠血钠130 mEq/L130 mEq/L130 mEq/L250 mg/dl250 mg/dl250 mg/dl250 mg/dl+10+10+10+10 血球压积血球压积血球压积血球压积 30%30%30%30%+10+10+10+10 动脉血氧分压动脉血氧分压动脉血氧分压动脉血氧分压60 mmHg60 mmHg60 mmHg1301309333933329.229.2住院住院根据根据PORTPORT评分不同层次的死亡率评分不同层次的死亡率和建议治疗地点和建议治疗地点CURB-65CURB-65ConfusionConfusionConfusionConfusionUremia:BUN7mmol/LUremia:BUN7mmol/LUremia:BUN7mmol/LUremia:BUN7mmol/Lrespiratory rate:30respiratory rate:30respiratory rate:30respiratory rate:30次次次次/分分分分low blood pressurelow blood pressurelow blood pressurelow blood pressure：收缩压：收缩压：收缩压：收缩压90mmHg,90mmHg,90mmHg,65656565岁。岁。岁。岁。2 2 2 2、存在基础疾病或相关因素：、存在基础疾病或相关因素：、存在基础疾病或相关因素：、存在基础疾病或相关因素：慢性阻塞性肺疾病；慢性阻塞性肺疾病；慢性阻塞性肺疾病；慢性阻塞性肺疾病；糖尿病；糖尿病；糖尿病；糖尿病；慢性心、肾功能不全；慢性心、肾功能不全；慢性心、肾功能不全；慢性心、肾功能不全；吸入或易致吸入因素；吸入或易致吸入因素；吸入或易致吸入因素；吸入或易致吸入因素；近近近近1 1 1 1年内因年内因年内因年内因CAPCAPCAPCAP住院史；住院史；住院史；住院史；精神状态改变；精神状态改变；精神状态改变；精神状态改变；脾切除术后状态；脾切除术后状态；脾切除术后状态；脾切除术后状态；慢性酗酒或营养不良。慢性酗酒或营养不良。慢性酗酒或营养不良。慢性酗酒或营养不良。我国我国CAPCAP指南建议住院治疗的指标指南建议住院治疗的指标3 3 体征异常体征异常 呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率30303030次次次次/min/min/min/min；脉搏脉搏脉搏脉搏120120120120次次次次/min/min/min/min；血压血压血压血压90/60mmHg90/60mmHg90/60mmHg90/60mmHg；体温体温体温体温40404040或或或或3535352010WBC2010WBC2010WBC20109 9 9 9/，或，或，或，或4104104104109 9 9 9/，或中性粒细胞计数，或中性粒细胞计数，或中性粒细胞计数，或中性粒细胞计数1101101101109 9 9 9/；呼吸空气时呼吸空气时呼吸空气时呼吸空气时PaOPaOPaOPaO2 2 2 260mmHg60mmHg60mmHg60mmHg、PaOPaOPaOPaO2 2 2 2/FiO/FiO/FiO/FiO2 2 2 230030030050mmHg50mmHg50mmHg50mmHg；血肌酐（血肌酐（血肌酐（血肌酐（ScrScrScrScr）106mol/106mol/106mol/106mol/或血尿素氮（或血尿素氮（或血尿素氮（或血尿素氮（BUNBUNBUNBUN）7.7.7.7.1mmol/1mmol/1mmol/1mmol/；Hb90Hb90Hb90Hb90/或红细胞压积（或红细胞压积（或红细胞压积（或红细胞压积（HCTHCTHCTHCT）30%30%30%30%；血浆白蛋白血浆白蛋白血浆白蛋白血浆白蛋白2.52.52.530303030次次次次/min/min/min/min（3 3 3 3）PaO260mmHgPaO260mmHgPaO260mmHgPaO260mmHg、PaO2/FiO2300PaO2/FiO2300PaO2/FiO2300PaO2/FiO2300，需行机械通气治疗；，需行机械通气治疗；，需行机械通气治疗；，需行机械通气治疗；（4 4 4 4）血压血压血压血压90/60mmHg90/60mmHg90/60mmHg90/60mmHg；（5 5 5 5）胸片显示双侧或多肺叶受累；或入院）胸片显示双侧或多肺叶受累；或入院）胸片显示双侧或多肺叶受累；或入院）胸片显示双侧或多肺叶受累；或入院48484848内病变扩内病变扩内病变扩内病变扩大大大大50%50%50%50%；（6 6 6 6）少尿：尿量）少尿：尿量）少尿：尿量）少尿：尿量20ml/h20ml/h20ml/h20ml/h，或，或，或，或80ml/4h80ml/4h80ml/4h80ml/4h，或急性肾功能衰，或急性肾功能衰，或急性肾功能衰，或急性肾功能衰竭需要透析治疗。竭需要透析治疗。竭需要透析治疗。竭需要透析治疗。2007 IDSA/ATS 2007 IDSA/ATS 重症肺炎重症肺炎 次要标准（次要标准（次要标准（次要标准（Minor criteriaMinor criteriaMinor criteriaMinor criteria）：）：）：）：（1 1 1 1）呼吸频率）呼吸频率）呼吸频率）呼吸频率30303030次次次次/分；分；分；分；（2 2 2 2）PaO2/FiO2250;PaO2/FiO2250;PaO2/FiO2250;PaO2/FiO2250;（3 3 3 3）多叶肺浸润；）多叶肺浸润；）多叶肺浸润；）多叶肺浸润；（4 4 4 4）意识障碍；）意识障碍；）意识障碍；）意识障碍；（5 5 5 5）尿毒症，）尿毒症，）尿毒症，）尿毒症，BUN20mg/dlBUN20mg/dlBUN20mg/dlBUN20mg/dl；（6 6 6 6）白细胞减少症，）白细胞减少症，）白细胞减少症，）白细胞减少症，WBC4000/mm3WBC4000/mm3WBC4000/mm3WBC4000/mm3；（7 7 7 7）血小板减少症，血小板）血小板减少症，血小板）血小板减少症，血小板）血小板减少症，血小板100,000/mm3100,000/mm3100,000/mm3100,000/mm3；（8 8 8 8）低温）低温）低温）低温36363636；（9 9 9 9）要求大量液体复苏的低血压；）要求大量液体复苏的低血压；）要求大量液体复苏的低血压；）要求大量液体复苏的低血压；主要标准主要标准主要标准主要标准(Major criteria)(Major criteria)(Major criteria)(Major criteria)（1 1 1 1）有创机械通气；）有创机械通气；）有创机械通气；）有创机械通气；（2 2 2 2）需要升压药物的败血症休克。）需要升压药物的败血症休克。）需要升压药物的败血症休克。）需要升压药物的败血症休克。组组组组 青壮年，无基础疾病患者青壮年，无基础疾病患者青壮年，无基础疾病患者青壮年，无基础疾病患者组组组组 老年人或有基础疾病患者老年人或有基础疾病患者老年人或有基础疾病患者老年人或有基础疾病患者组组组组 需要住院患者需要住院患者需要住院患者需要住院患者组组组组 需入住需入住需入住需入住ICUICUICUICU重症患者重症患者重症患者重症患者 A A A A 无铜绿假单孢菌感染危险因素无铜绿假单孢菌感染危险因素无铜绿假单孢菌感染危险因素无铜绿假单孢菌感染危险因素 B B B B 有铜绿假单孢菌感染危险因素有铜绿假单孢菌感染危险因素有铜绿假单孢菌感染危险因素有铜绿假单孢菌感染危险因素（五）我国对（五）我国对CAPCAP诊断的分层诊断的分层（六）（六）CAPCAP治疗治疗早期、适当、足够抗生素的重要性早期、适当、足够抗生素的重要性早期应用抗生素对预后的影响早期应用抗生素对预后的影响从国家医保患者中随机抽取从国家医保患者中随机抽取从国家医保患者中随机抽取从国家医保患者中随机抽取6565岁以上岁以上岁以上岁以上18,20918,209例患者进行回顾性研究例患者进行回顾性研究例患者进行回顾性研究例患者进行回顾性研究所有患者胸片证实存在肺炎所有患者胸片证实存在肺炎所有患者胸片证实存在肺炎所有患者胸片证实存在肺炎13,771(75.6%)13,771(75.6%)例患者在入院前未用过抗生素例患者在入院前未用过抗生素例患者在入院前未用过抗生素例患者在入院前未用过抗生素根据抗生素应用的时间判断预后：根据抗生素应用的时间判断预后：根据抗生素应用的时间判断预后：根据抗生素应用的时间判断预后：住院病死率住院病死率住院病死率住院病死率3030天病死率天病死率天病死率天病死率住院天数超过中位数住院天数超过中位数住院天数超过中位数住院天数超过中位数5 5天的患者比例天的患者比例天的患者比例天的患者比例3030天内再入院率天内再入院率天内再入院率天内再入院率Houck PM et al.Arch Intern Med 2004;164:637-441 1 1 1、青壮年、无基础疾病患者、青壮年、无基础疾病患者、青壮年、无基础疾病患者、青壮年、无基础疾病患者青霉素类青霉素类青霉素类青霉素类(青霉素、阿莫西林等青霉素、阿莫西林等青霉素、阿莫西林等青霉素、阿莫西林等)多西环素多西环素多西环素多西环素(强力霉素强力霉素强力霉素强力霉素)大环内酯类大环内酯类大环内酯类大环内酯类第一代或第二代头孢菌素第一代或第二代头孢菌素第一代或第二代头孢菌素第一代或第二代头孢菌素呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类(如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等)。(易产生耐药及交叉耐药易产生耐药及交叉耐药易产生耐药及交叉耐药易产生耐药及交叉耐药,增加增加增加增加MRSAMRSAMRSAMRSA以及万古霉素耐药肠球以及万古霉素耐药肠球以及万古霉素耐药肠球以及万古霉素耐药肠球菌等耐药菌感染的机会。北美指南中，限用于有合并症，菌等耐药菌感染的机会。北美指南中，限用于有合并症，菌等耐药菌感染的机会。北美指南中，限用于有合并症，菌等耐药菌感染的机会。北美指南中，限用于有合并症，3 3 3 3个月内用过抗生素或大环内酯类高水平耐药的肺炎链球菌个月内用过抗生素或大环内酯类高水平耐药的肺炎链球菌个月内用过抗生素或大环内酯类高水平耐药的肺炎链球菌个月内用过抗生素或大环内酯类高水平耐药的肺炎链球菌流行区患者流行区患者流行区患者流行区患者)2 2 2 2、老年人或有基础疾病患者、老年人或有基础疾病患者、老年人或有基础疾病患者、老年人或有基础疾病患者 第二代头孢菌素第二代头孢菌素第二代头孢菌素第二代头孢菌素(头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等)单用或联合大环内酯类单用或联合大环内酯类单用或联合大环内酯类单用或联合大环内酯类-内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类/-/-/-/-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂(如阿莫西林如阿莫西林如阿莫西林如阿莫西林/克拉维克拉维克拉维克拉维酸、氨苄西林酸、氨苄西林酸、氨苄西林酸、氨苄西林/舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦)单用或联合大环内酯类单用或联合大环内酯类单用或联合大环内酯类单用或联合大环内酯类呼吸喹诺酮类。呼吸喹诺酮类。呼吸喹诺酮类。呼吸喹诺酮类。3 3 3 3、需入院治疗、但不必收住、需入院治疗、但不必收住、需入院治疗、但不必收住、需入院治疗、但不必收住ICUICUICUICU的患者的患者的患者的患者 第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类-内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类/-/-/-/-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂(如阿莫西林如阿莫西林如阿莫西林如阿莫西林/克拉克拉克拉克拉维酸、氨苄西林维酸、氨苄西林维酸、氨苄西林维酸、氨苄西林/舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦)单用或联合大环内酯类单用或联合大环内酯类单用或联合大环内酯类单用或联合大环内酯类头孢噻肟、头孢曲松单用或联合大环内酯类头孢噻肟、头孢曲松单用或联合大环内酯类头孢噻肟、头孢曲松单用或联合大环内酯类头孢噻肟、头孢曲松单用或联合大环内酯类 4 4 4 4、需入住、需入住、需入住、需入住ICUICUICUICU的重症患者的重症患者的重症患者的重症患者 （1 1 1 1）A A A A 组组组组:无铜绿假单孢菌感染危险因素无铜绿假单孢菌感染危险因素无铜绿假单孢菌感染危险因素无铜绿假单孢菌感染危险因素 头孢曲松或头孢噻肟联合大环内酯类头孢曲松或头孢噻肟联合大环内酯类头孢曲松或头孢噻肟联合大环内酯类头孢曲松或头孢噻肟联合大环内酯类呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类-内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类/-/-/-/-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂(如阿莫西林如阿莫西林如阿莫西林如阿莫西林/克克克克拉维酸、氨苄西林拉维酸、氨苄西林拉维酸、氨苄西林拉维酸、氨苄西林/舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦)联合大环内酯类联合大环内酯类联合大环内酯类联合大环内酯类;厄他培南联合大环内酯类厄他培南联合大环内酯类厄他培南联合大环内酯类厄他培南联合大环内酯类 （2 2 2 2）B B B B 组组组组:有铜绿假单孢菌感染危险因素有铜绿假单孢菌感染危险因素有铜绿假单孢菌感染危险因素有铜绿假单孢菌感染危险因素 具有抗假单孢菌活性的具有抗假单孢菌活性的具有抗假单孢菌活性的具有抗假单孢菌活性的-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素(如头孢他如头孢他如头孢他如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林啶、头孢吡肟、哌拉西林啶、头孢吡肟、哌拉西林啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮他唑巴坦、头孢哌酮他唑巴坦、头孢哌酮他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、舒巴坦、舒巴坦、舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等亚胺培南、美罗培南等亚胺培南、美罗培南等亚胺培南、美罗培南等)联合大环内酯类，必要时还可联合大环内酯类，必要时还可联合大环内酯类，必要时还可联合大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类同时联用氨基糖苷类同时联用氨基糖苷类同时联用氨基糖苷类;具有抗假单孢菌活性的具有抗假单孢菌活性的具有抗假单孢菌活性的具有抗假单孢菌活性的-内酰胺类抗生素联合喹诺酮内酰胺类抗生素联合喹诺酮内酰胺类抗生素联合喹诺酮内酰胺类抗生素联合喹诺酮类类类类;环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类 20072007年年IDSA/ATSIDSA/ATS指南指南门诊病人门诊病人既往健康，无耐药肺炎链球菌既往健康，无耐药肺炎链球菌(DRSP)(DRSP)危险危险因素：阿奇霉素因素：阿奇霉素(推荐度强；推荐度强；1 1级证据级证据)；或多西环素或多西环素(推荐度弱；推荐度弱；3 3级证据级证据)有基础疾病或近有基础疾病或近3 3月用抗生素：呼吸氟喹月用抗生素：呼吸氟喹诺酮类；或诺酮类；或一内酰胺类联合大环内酯类；一内酰胺类联合大环内酯类；住院病人（普通病房）住院病人（普通病房）呼吸氟喹诺酮类呼吸氟喹诺酮类(推荐度强；推荐度强；1 1级证据级证据)；或或内酰胺类联合大环内酯类内酰胺类联合大环内酯类(推荐度强；推荐度强；1 1级证据级证据)（推荐（推荐内酰胺类：头孢噻肟、内酰胺类：头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林；特定病人可用厄他头孢曲松、氨苄西林；特定病人可用厄他培南培南)住院病人（住院病人（住院病人（住院病人（ICUICUICUICU病房）病房）病房）病房）有假单胞菌感染可能，应当选择下述三个方案之一：有假单胞菌感染可能，应当选择下述三个方案之一：有假单胞菌感染可能，应当选择下述三个方案之一：有假单胞菌感染可能，应当选择下述三个方案之一：内酰胺类联合环丙或左氧；内酰胺类联合环丙或左氧；内酰胺类联合环丙或左氧；内酰胺类联合环丙或左氧；内酰胺类联合氨基糖苷和阿奇霉素；内酰胺类联合氨基糖苷和阿奇霉素；内酰胺类联合氨基糖苷和阿奇霉素；内酰胺类联合氨基糖苷和阿奇霉素；内酰胺类联合氨基糖苷和抗假单胞菌氟喹诺酮。内酰胺类联合氨基糖苷和抗假单胞菌氟喹诺酮。内酰胺类联合氨基糖苷和抗假单胞菌氟喹诺酮。内酰胺类联合氨基糖苷和抗假单胞菌氟喹诺酮。内酰胺类：抗肺链和假单胞菌活性的哌拉西林内酰胺类：抗肺链和假单胞菌活性的哌拉西林内酰胺类：抗肺链和假单胞菌活性的哌拉西林内酰胺类：抗肺链和假单胞菌活性的哌拉西林他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南或美罗培南他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南或美罗培南他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南或美罗培南他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南或美罗培南无假单胞菌感染可能无假单胞菌感染可能内酰胺类联合阿奇霉素或氟喹诺酮内酰胺类联合阿奇霉素或氟喹诺酮(推荐推荐度强度强)。内酰胺类：头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西内酰胺类：头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林舒巴坦林舒巴坦如果考虑性社区获得性耐甲氧西林葡萄球如果考虑性社区获得性耐甲氧西林葡萄球菌（菌（CACAMRSAMRSA感染），加用万古霉素或利感染），加用万古霉素或利奈唑胺奈唑胺有效治疗反应有效治疗反应有效治疗反应有效治疗反应首先表现为体温下降首先表现为体温下降首先表现为体温下降首先表现为体温下降呼吸道症状可有改善呼吸道症状可有改善呼吸道症状可有改善呼吸道症状可有改善白细胞恢复和线病灶吸收一般出现较迟白细胞恢复和线病灶吸收一般出现较迟白细胞恢复和线病灶吸收一般出现较迟白细胞恢复和线病灶吸收一般出现较迟凡症状改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍维凡症状改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍维凡症状改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍维凡症状改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍维持原有治疗持原有治疗持原有治疗持原有治疗大多数大多数大多数大多数CAPCAPCAPCAP患者在治疗患者在治疗患者在治疗患者在治疗3 3 3 3内应有显著的临床状况的改善内应有显著的临床状况的改善内应有显著的临床状况的改善内应有显著的临床状况的改善初始治疗后4872h应对病情和诊断进行评价如患者达到以下标准，可转换为口服抗生如患者达到以下标准，可转换为口服抗生素，执行序贯治疗素，执行序贯治疗 (1)(1)(1)(1)咳嗽和呼吸困难改善；咳嗽和呼吸困难改善；咳嗽和呼吸困难改善；咳嗽和呼吸困难改善；(2)(2)(2)(2)发热减退发热减退发热减退发热减退(间隔间隔间隔间隔8 8 8 8的的的的2 2 2 2次体温均次体温均次体温均次体温均37 8)37 8)37 8)38C 38C，白细胞增多或白细胞减，白细胞增多或白细胞减，白细胞增多或白细胞减，白细胞增多或白细胞减少和脓性分泌物）中至少少和脓性分泌物）中至少少和脓性分泌物）中至少少和脓性分泌物）中至少2 2项，是项，是项，是项，是HAPHAP的临床诊断标准的临床诊断标准的临床诊断标准的临床诊断标准BAL:支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗 PSB:防污染标本刷防污染标本刷病原学诊断病原学诊断 采用下呼吸道分泌物的定量培养（气管内吸采用下呼吸道分泌物的定量培养（气管内吸出物、用或不用支气管镜采集的出物、用或不用支气管镜采集的 BAL 或或 PSB 标本）来确标本）来确定是否患有肺炎及致病菌。气管内吸出物培养诊断阈值为定是否患有肺炎及致病菌。气管内吸出物培养诊断阈值为106cfu/mL，支气管镜，支气管镜BAL诊断阈值为诊断阈值为104或或105cfu/mL，PSB定量培养诊断阈值为定量培养诊断阈值为 103cfu/mL临床诊断临床诊断临床诊断临床诊断：符合下述两条之一：符合下述两条之一：符合下述两条之一：符合下述两条之一 1.1.患者出现咳嗽、痰粘稠患者出现咳嗽、痰粘稠患者出现咳嗽、痰粘稠患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿啰音肺部出现湿啰音肺部出现湿啰音肺部出现湿啰音，并有下列情况之一并有下列情况之一并有下列情况之一并有下列情况之一：(1 1)发热发热发热发热 (2 2)白细胞总数和白细胞总数和白细胞总数和白细胞总数和/或嗜中性粒细胞比例增高或嗜中性粒细胞比例增高或嗜中性粒细胞比例增高或嗜中性粒细胞比例增高 (3 3)X X 线显示肺部有炎性浸润性病变线显示肺部有炎性浸润性病变线显示肺部有炎性浸润性病变线显示肺部有炎性浸润性病变 2.2.慢性气道疾患患者稳定期慢性气道疾患患者稳定期慢性气道疾患患者稳定期慢性气道疾患患者稳定期(慢性支慢性支慢性支慢性支 气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症哮喘、支气管扩张症哮喘、支气管扩张症哮喘、支气管扩张症)继发急性继发急性继发急性继发急性 感染感染感染感染,并有病原学改变或并有病原学改变或并有病原学改变或并有病原学改变或X X线胸片线胸片线胸片线胸片 显示与入院时比较有明显改变或显示与入院时比较有明显改变或显示与入院时比较有明显改变或显示与入院时比较有明显改变或 新病变。新病变。新病变。新病变。国内下呼吸道医院感染的诊断标准中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行).现代实用医学.2003,15(7):460-465附：医院感染附：医院感染附：医院感染附：医院感染指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。得出院后发生的感染。病原学诊断：病原学诊断：病原学诊断：病原学诊断：临床诊断基础上临床诊断基础上临床诊断基础上临床诊断基础上,符合下述六条之一符合下述六条之一符合下述六条之一符合下述六条之一1.经筛选的痰液经筛选的痰液经筛选的痰液经筛选的痰液,连续两次分离到相同病原体连续两次分离到相同病原体连续两次分离到相同病原体连续两次分离到相同病原体2.痰细菌定量培养分离病原菌数痰细菌定量培养分离病原菌数痰细菌定量培养分离病原菌数痰细菌定量培养分离病原菌数 10106 6cfu/mLcfu/mL3.血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体4.经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数数数数 10106 6cfu/mLcfu/mL；经；经；经；经BALBAL分离到病原菌分离到病原菌分离到病原菌分离到病原菌 10104 4cfu/mLcfu/mL；或经；或经；或经；或经PSBPSB、防污染支气管肺泡灌洗防污染支气管肺泡灌洗防污染支气管肺泡灌洗防污染支气管肺泡灌洗(PBALPBAL)采集的下呼吸道分泌物分离到病采集的下呼吸道分泌物分离到病采集的下呼吸道分泌物分离到病采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须 10103 3cfu/mLcfu/mL5.痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其他特殊病原体他特殊病原体他特殊病原体他特殊病原体6.免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行).现代实用医学.2003,15(7):460-465国内下呼吸道医院感染的诊断标准国内下呼吸道医院感染的诊断标准:病原学诊断病原学诊断病原学诊断注意点病原学诊断注意点准确的病原学诊断对准确的病原学诊断对准确的病原学诊断对准确的病原学诊断对HAP HAP HAP HAP 处理的重要性甚过处理的重要性甚过处理的重要性甚过处理的重要性甚过CAPCAPCAPCAP。HAP HAP HAP HAP 患者除呼吸道标本外常规作血培养患者除呼吸道标本外常规作血培养患者除呼吸道标本外常规作血培养患者除呼吸道标本外常规作血培养2 2 2 2次。次。次。次。呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养。呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养。呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养。呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养。在免疫损害宿主应重视特殊病原体在免疫损害宿主应重视特殊病原体在免疫损害宿主应重视特殊病原体在免疫损害宿主应重视特殊病原体(真菌、卡氏肺孢子真菌、卡氏肺孢子真菌、卡氏肺孢子真菌、卡氏肺孢子虫、分支杆菌、病毒虫、分支杆菌、病毒虫、分支杆菌、病毒虫、分支杆菌、病毒)的检查。的检查。的检查。的检查。在在在在ICU ICU ICU ICU 内内内内HAP HAP HAP HAP 患者应进行连续性病原学和耐药性监测患者应进行连续性病原学和耐药性监测患者应进行连续性病原学和耐药性监测患者应进行连续性病原学和耐药性监测 为为为为减少上呼吸道菌群减少上呼吸道菌群减少上呼吸道菌群减少上呼吸道菌群污污污污染染染染,在在在在选择选择选择选择性病例性病例性病例性病例应应应应采用侵采用侵采用侵采用侵袭袭袭袭性性性性下呼吸道防下呼吸道防下呼吸道防下呼吸道防污污污污染采染采染采染采样样样样技技技技术术术术关于诊断关于诊断(VAP)常用标准：常用标准：X线新出现或进展性炎性浸润线新出现或进展性炎性浸润 发热发热 白细胞增高白细胞增高 2/3项项 气道脓性分泌物气道脓性分泌物 敏感性高，但特异性敏感性高，但特异性50%!（五）治疗（五）治疗原则原则尽早进行恰当的抗生素治疗尽早进行恰当的抗生素治疗尽早进行恰当的