第十章--妊娠病理课件.ppt

妇产科妇产科妊娠病理妊娠病理第一节流产 第一节第一节 流产流产 妊娠不足妊娠不足2828周，胎儿体重不足周，胎儿体重不足10001000克而终止者克而终止者称流产称流产。早期流产：早期流产：1212周周多见多见 晚期流产：晚期流产：12122727周周 自然流产：约占自然流产：约占15%15%人工流产人工流产依据时间依据时间依据方式依据方式第一节流产【病因病因】染色体异常是自然流产特别是早期流产的主要原因染色体异常是自然流产特别是早期流产的主要原因。1 1 1 1 遗传基因缺陷遗传基因缺陷遗传基因缺陷遗传基因缺陷 染色体数目、结构异常占早期流产染色体数目、结构异常占早期流产染色体数目、结构异常占早期流产染色体数目、结构异常占早期流产60%60%60%60%。2 2 2 2 环境因素环境因素环境因素环境因素 有害的化学物质、物理因素。有害的化学物质、物理因素。有害的化学物质、物理因素。有害的化学物质、物理因素。3 3 3 3 母体因素母体因素母体因素母体因素 全身性疾病（感染，高血压等）、生殖器全身性疾病（感染，高血压等）、生殖器全身性疾病（感染，高血压等）、生殖器全身性疾病（感染，高血压等）、生殖器 官疾病（畸形，肿瘤，宫颈内口松弛等）、内分泌失调、官疾病（畸形，肿瘤，宫颈内口松弛等）、内分泌失调、官疾病（畸形，肿瘤，宫颈内口松弛等）、内分泌失调、官疾病（畸形，肿瘤，宫颈内口松弛等）、内分泌失调、创伤。创伤。创伤。创伤。4 4 4 4 胎盘内分泌功能不足胎盘内分泌功能不足胎盘内分泌功能不足胎盘内分泌功能不足 8 8 8 8周后，胎盘渐取代妊娠黄周后，胎盘渐取代妊娠黄周后，胎盘渐取代妊娠黄周后，胎盘渐取代妊娠黄体功能，产生体功能，产生体功能，产生体功能，产生P P P P、E E E E。还合成还合成还合成还合成-hCG-hCG-hCG-hCG，胎盘生乳素等。，胎盘生乳素等。，胎盘生乳素等。，胎盘生乳素等。5 5 5 5 免疫因素免疫因素免疫因素免疫因素 妊娠犹如同种异体移植。妊娠犹如同种异体移植。妊娠犹如同种异体移植。妊娠犹如同种异体移植。第一节流产【病理病理】n胚胎死亡胚胎死亡底蜕膜出血底蜕膜出血胚胎与蜕膜层分离胚胎与蜕膜层分离排出。排出。n 妊娠妊娠88周，胎盘绒毛发育未成熟，与底周，胎盘绒毛发育未成熟，与底蜕膜联系较松蜕膜联系较松完整排出，出血不多。完整排出，出血不多。n 妊娠妊娠8 81212周，胎盘绒毛发育茂盛，与周，胎盘绒毛发育茂盛，与底蜕膜联系较紧底蜕膜联系较紧胚胎与蜕膜层分离不完整胚胎与蜕膜层分离不完整胚胎组织残留胚胎组织残留出血较多。出血较多。n 妊娠妊娠1212周后，胎盘完全形成周后，胎盘完全形成先腹痛，先腹痛，后排出胎儿、胎盘，出血不多。后排出胎儿、胎盘，出血不多。n 若底蜕膜反复少量出血若底蜕膜反复少量出血血样胎块血样胎块肉肉样胎块、纤维化与子宫壁粘连。样胎块、纤维化与子宫壁粘连。第一节流产 2.2.难免流产难免流产 指流产已不可避免。阴道流血增指流产已不可避免。阴道流血增多，阵发性腹痛加重或出现阴道流水（破膜）。多，阵发性腹痛加重或出现阴道流水（破膜）。妇科检查宫颈口已扩张，有时在宫颈口内可见妇科检查宫颈口已扩张，有时在宫颈口内可见胚胎样组织或羊膜囊堵塞，胚胎样组织或羊膜囊堵塞，子宫大小与停经周数相符子宫大小与停经周数相符或略小。或略小。第一节流产 3.3.不全流产不全流产 指妊娠物部分已排出体外，尚指妊娠物部分已排出体外，尚有部分残留在子宫腔内有部分残留在子宫腔内,因因而阴道持续流血不止，甚至而阴道持续流血不止，甚至导致失血性休克。妇科检查导致失血性休克。妇科检查宫颈口扩张，常有妊娠物堵宫颈口扩张，常有妊娠物堵塞于宫颈口或部分组织已排塞于宫颈口或部分组织已排到阴道内，子宫小于停经周到阴道内，子宫小于停经周数。数。4.4.完全流产完全流产 指妊娠物已全指妊娠物已全部排出。阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。妇部排出。阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。妇科检查宫颈口关闭，子宫接近正常大小。科检查宫颈口关闭，子宫接近正常大小。第一节流产 5.5.稽留流产稽留流产 指胚胎或胎儿在子宫内已死亡指胚胎或胎儿在子宫内已死亡尚未自然排出者。早孕反应消失，子宫不再增大尚未自然排出者。早孕反应消失，子宫不再增大反而缩小，如已至妊娠中期，孕妇不感腹部增大，反而缩小，如已至妊娠中期，孕妇不感腹部增大，胎动消失。妇科检查宫颈口未开，子宫较妊娠周胎动消失。妇科检查宫颈口未开，子宫较妊娠周数小，不能闻及胎心。数小，不能闻及胎心。如死胎稽留过久，坏死组如死胎稽留过久，坏死组织释放凝血活酶进入母体血循环可织释放凝血活酶进入母体血循环可引发弥散性血管内凝血（引发弥散性血管内凝血（DICDIC）。）。第一节流产【诊断诊断】根据停经史、临床症状、查体结果、辅助检查情况判根据停经史、临床症状、查体结果、辅助检查情况判断流产的类型，并注意和其他相关疾病鉴别断流产的类型，并注意和其他相关疾病鉴别。第一节流产流产的临床分型及特点流产的临床分型及特点流产类型症状体征辅助检查阴道流血下腹痛组织排出子宫颈口子宫大小妊娠试验B超检查先兆先兆流产流产少轻微无未开符合孕周阳性胚胎存活难免难免流产流产增多加剧无开大符合孕周或略小阳性或阴性胚胎存活或死亡征象不全不全流产流产少量持续或大量，甚至休克减轻部分排出开大或见组织物堵塞宫口小于孕周阳性或阴性宫内不定型块状物完全完全流产流产少或停止消失完全排出关闭接近正常阳性或阴性宫腔空虚稽留稽留流产流产无或少量反复有或无无关闭小于孕周阴性胎儿死亡第一节流产 2.B2.B超检查超检查 可显示有无胎囊、胎动、胎心等，可显示有无胎囊、胎动、胎心等，以确定胚胎或胎儿是否存活，有助于诊断流产、鉴以确定胚胎或胎儿是否存活，有助于诊断流产、鉴别其类型及指导处理。别其类型及指导处理。第一节流产处理要点处理要点 根据不同类型给予相应处理根据不同类型给予相应处理 1.1.先兆流产先兆流产保胎治疗保胎治疗。2.2.难免流产及不全流产难免流产及不全流产应尽快清除宫腔内容物应尽快清除宫腔内容物，以，以防大出血和感染；完全流防大出血和感染；完全流产一般不需特殊处理。产一般不需特殊处理。3.3.稽留流产稽留流产应促使胎儿胎应促使胎儿胎盘尽早排出，术前检查凝血盘尽早排出，术前检查凝血功能并用雌激素功能并用雌激素3 3日以提高子宫敏感性日以提高子宫敏感性，防止，防止并发症的发生。并发症的发生。4.4.习惯性流产习惯性流产应查明原因应查明原因，针对病因进行治疗。，针对病因进行治疗。第一节流产 5.5.流产合并感染者流产合并感染者，阴道流血不多，应阴道流血不多，应待感染控制后行清宫术；阴道流血多者，应用待感染控制后行清宫术；阴道流血多者，应用抗生素的同时用卵圆钳伸入宫腔夹出大块残留抗生素的同时用卵圆钳伸入宫腔夹出大块残留组织，使出血量减少，然后继续应用抗生素，组织，使出血量减少，然后继续应用抗生素，待感染控制后再彻底刮宫。待感染控制后再彻底刮宫。第二节早产【病因病因】早产的高危因素：如孕妇合并急慢性疾病、生早产的高危因素：如孕妇合并急慢性疾病、生殖器官异常、外伤史、过度疲劳、严重的精神殖器官异常、外伤史、过度疲劳、严重的精神创伤等。既往有流产、早产史。本次妊娠有异创伤等。既往有流产、早产史。本次妊娠有异常，如前置胎盘、胎盘早剥、胎儿窘迫、胎膜常，如前置胎盘、胎盘早剥、胎儿窘迫、胎膜早破、羊水过多、多胎妊娠等。早破、羊水过多、多胎妊娠等。第六节早产临床表现临床表现分娩先兆及临产经过与足月分娩相似。分娩先兆及临产经过与足月分娩相似。1 1先兆早产先兆早产 妊娠满妊娠满2828周后出现至少周后出现至少10min 10min 1 1次的规律宫缩。次的规律宫缩。2 2早产临产早产临产 妊娠满妊娠满2828周至不满周至不满3737周，周，20min20min内出现内出现4 4次或以上规律宫缩，伴有宫颈管缩次或以上规律宫缩，伴有宫颈管缩短短75%75%，宫颈口扩张，宫颈口扩张2cm2cm。部分孕妇可伴有少。部分孕妇可伴有少量阴道流血或流液。量阴道流血或流液。第二节早产处理要点处理要点 如胎儿存活、无宫内窘迫、胎膜未破，如胎儿存活、无宫内窘迫、胎膜未破，原原则上应抑制宫缩，尽可能维持妊娠至足月则上应抑制宫缩，尽可能维持妊娠至足月。如。如胎膜已破，胎膜已破，早产已不可避免时，应尽力提高早早产已不可避免时，应尽力提高早产儿的成活率产儿的成活率。第二节早产【治疗治疗】1 1、先兆早产的处理先兆早产的处理：孕妇绝对卧床休息，孕妇绝对卧床休息，尽量采取左侧卧位，以减轻宫颈承受的压力并改尽量采取左侧卧位，以减轻宫颈承受的压力并改善胎盘循环；避免刺激宫缩的活动，如乳房护理、善胎盘循环；避免刺激宫缩的活动，如乳房护理、性生活等。性生活等。严密观察宫缩、胎心音及产程进展，严密观察宫缩、胎心音及产程进展，注意破膜情况；注意破膜情况；应用宫缩抑制剂应用宫缩抑制剂，如，如2 2受体受体兴奋剂（沙丁胺醇、利托君）、硫酸镁等。孕妇兴奋剂（沙丁胺醇、利托君）、硫酸镁等。孕妇精神紧张者精神紧张者，遵医嘱给予，遵医嘱给予镇静剂镇静剂，如，如 苯巴比妥、地西泮等。苯巴比妥、地西泮等。第二节早产（2 2）早产临产的处理：早产临产的处理：胎儿胎儿娩出前给予产妇地娩出前给予产妇地塞米松塞米松，促进胎儿肺成熟，避免发生早产儿呼吸窘，促进胎儿肺成熟，避免发生早产儿呼吸窘迫综合征。迫综合征。产程中常规给产妇吸氧，严密观察宫产程中常规给产妇吸氧，严密观察宫缩及胎心音，并做好抢救新生儿的准备。缩及胎心音，并做好抢救新生儿的准备。分娩时分娩时行行会阴切开术，缩短第二产程，防止早产儿颅内出会阴切开术，缩短第二产程，防止早产儿颅内出血发生。血发生。常规给予早产儿肌注维生素常规给予早产儿肌注维生素K K1 1防治颅内防治颅内出血出血。第三节异位妊娠 其中以其中以输卵管输卵管妊娠最多见妊娠最多见，约占，约占异位妊娠的异位妊娠的95%95%左左右。右。输卵管妊娠的输卵管妊娠的发病部位以发病部位以壶腹部壶腹部最多最多，其次为峡部，其次为峡部，伞端和间质部妊，伞端和间质部妊娠较为少见娠较为少见。输卵管输卵管胎儿胎儿第三节异位妊娠【病因病因】任何妨碍孕卵正常运行进入子宫腔的因素，均可任何妨碍孕卵正常运行进入子宫腔的因素，均可造成异位妊娠。如造成异位妊娠。如慢性输卵管炎、慢性盆腔炎慢性输卵管炎、慢性盆腔炎，放置，放置宫内节育器，绝育术、输卵管吻合术、输卵管成形术宫内节育器，绝育术、输卵管吻合术、输卵管成形术等均是诱发输卵管妊娠的高危因素。等均是诱发输卵管妊娠的高危因素。第三节异位妊娠 输卵管妊娠的转归输卵管妊娠的转归 由于输卵管管腔狭小，管壁由于输卵管管腔狭小，管壁薄，不能适应胚胎的生长发育，因此当薄，不能适应胚胎的生长发育，因此当输卵管妊娠输卵管妊娠到一定时期可发生到一定时期可发生流产或破裂流产或破裂，从而引起腹腔内出，从而引起腹腔内出血，严重者可发生大出血使病人陷入休克。血，严重者可发生大出血使病人陷入休克。【病理病理】第三节异位妊娠 子宫的变化子宫的变化 子宫内膜受内分泌的影响，呈蜕膜子宫内膜受内分泌的影响，呈蜕膜变化，孕卵死亡后，蜕膜退行性变和坏死成小片状变化，孕卵死亡后，蜕膜退行性变和坏死成小片状剥落，而发生阴道出血；有时蜕膜整块脱出，呈三剥落，而发生阴道出血；有时蜕膜整块脱出，呈三角形，称之为蜕膜管形。角形，称之为蜕膜管形。第三节异位妊娠【临床表现临床表现】输卵管妊娠发生流产或破裂之前，病人多无异输卵管妊娠发生流产或破裂之前，病人多无异常征象，其表现同一般妊娠。出现症状的一般以停经、常征象，其表现同一般妊娠。出现症状的一般以停经、不规则阴道出现及腹痛三大症状为主不规则阴道出现及腹痛三大症状为主 1.1.症状症状 多数病人有多数病人有6 68 8周周停经史停经史；输卵输卵管妊娠流产或破裂时，病人可突感管妊娠流产或破裂时，病人可突感一侧下腹部撕裂一侧下腹部撕裂样疼痛样疼痛，常伴有恶心、呕吐，并迅速向全腹扩散，常伴有恶心、呕吐，并迅速向全腹扩散，血液积聚在子宫直肠陷凹时可出现肛门坠胀感血液积聚在子宫直肠陷凹时可出现肛门坠胀感；有有少量暗红色阴道流血少量暗红色阴道流血；严重出血病人严重出血病人可发生晕可发生晕厥或休克厥或休克，休克程度与腹腔内出血量的多少及出血，休克程度与腹腔内出血量的多少及出血速度有关，与阴道流血量不成正比。速度有关，与阴道流血量不成正比。第三节异位妊娠辅助检查辅助检查 1.1.阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺 腹腔内血液易积聚在子宫直肠腹腔内血液易积聚在子宫直肠 陷凹，即使血量不多，也能经陷凹，即使血量不多，也能经阴道后穹隆穿刺抽出，若阴道后穹隆穿刺抽出，若抽出暗抽出暗红色不凝血红色不凝血，说明腹腔内有积血，说明腹腔内有积血存在。是一种存在。是一种简单可靠的诊断方简单可靠的诊断方法法。第三节异位妊娠 2.2.妊娠试验妊娠试验 用灵敏度高的放射免疫法定量测用灵敏度高的放射免疫法定量测 定血定血-HCG-HCG和酶联免疫法测定尿和酶联免疫法测定尿-HCG-HCG，均有助，均有助于异位妊娠的诊断。于异位妊娠的诊断。3.3.超声检查超声检查 可可见宫腔空虚，宫外见宫腔空虚，宫外可见轮廓不清的液可见轮廓不清的液性或实性包块，如性或实性包块，如包块内见胚囊或胎包块内见胚囊或胎心搏动即可确诊。心搏动即可确诊。阴道阴道B B超检查较腹超检查较腹部部B B超准确性高。超准确性高。第三节异位妊娠 4.4.子宫内膜病理检查子宫内膜病理检查 诊断性刮宫诊断性刮宫适用于妊娠适用于妊娠试验和试验和B B超检查不能确诊者超检查不能确诊者。宫腔内容物病理检查仅。宫腔内容物病理检查仅见蜕膜样变组织而不见绒毛，有助于排除宫内妊娠。见蜕膜样变组织而不见绒毛，有助于排除宫内妊娠。5.5.腹腔镜检查腹腔镜检查 不仅可以不仅可以明确诊断明确诊断异位妊娠，异位妊娠，而且可而且可同时进行治疗同时进行治疗。第三节异位妊娠处理要点处理要点以手术治疗为主，非手术治疗为辅以手术治疗为主，非手术治疗为辅。1、严重内出血、甚至休克的病人严重内出血、甚至休克的病人，应在，应在积极纠正休克积极纠正休克的同时的同时尽快手术，行尽快手术，行患侧输卵管切除术或保守性手术患侧输卵管切除术或保守性手术。无生育要求者可同时行对侧输卵管结扎术无生育要求者可同时行对侧输卵管结扎术。2、非手术治疗非手术治疗适用于尚未破裂或流产的早期病人适用于尚未破裂或流产的早期病人，或内出血少、，或内出血少、病情稳定的病人，尤其是有生育要求的年轻妇女。病情稳定的病人，尤其是有生育要求的年轻妇女。可行中医中药治疗或化学药物如甲氨喋呤、米非司可行中医中药治疗或化学药物如甲氨喋呤、米非司酮等治疗。酮等治疗。腹腔镜手术已成为近年治疗异位妊娠的主要方法腹腔镜手术已成为近年治疗异位妊娠的主要方法。前置胎盘前置胎盘 正常胎盘附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。正常胎盘附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。妊娠妊娠2828周后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘周后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，位置低于胎儿的先露下缘达到或覆盖宫颈内口处，位置低于胎儿的先露部，称为前置胎盘部，称为前置胎盘。前置胎盘。前置胎盘是妊娠晚期出血的主是妊娠晚期出血的主要原因之一要原因之一，严重威胁母儿生命安全。，严重威胁母儿生命安全。【病因和病理病因和病理】子宫内膜炎症、子宫内膜损伤、胎盘面积过子宫内膜炎症、子宫内膜损伤、胎盘面积过大大是前置胎盘的高危因素。人工流产、剖宫产、是前置胎盘的高危因素。人工流产、剖宫产、流产后或产褥期感染等易造成子宫内膜炎症或流产后或产褥期感染等易造成子宫内膜炎症或损伤。损伤。根据胎盘下缘与子宫颈内口的关系，前置胎盘根据胎盘下缘与子宫颈内口的关系，前置胎盘分为分为3 3种类型种类型：完全性前置胎盘：完全性前置胎盘：胎盘组织完全覆胎盘组织完全覆盖子宫颈内口，又称中央性前置胎盖子宫颈内口，又称中央性前置胎盘。盘。部分性前置胎盘：部分性前置胎盘：胎盘组织部分覆盖子胎盘组织部分覆盖子宫颈内口。宫颈内口。边缘性前置胎盘：边缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段胎盘附着于子宫下段边缘达到宫颈内口，边缘达到宫颈内口，但未覆盖宫颈内口。但未覆盖宫颈内口。临床表现临床表现 前置胎盘的前置胎盘的主要症状是妊娠晚期或临产后发生主要症状是妊娠晚期或临产后发生无诱因、无痛性、反复阴道出血无诱因、无痛性、反复阴道出血。完全性完全性前置胎盘初次出血前置胎盘初次出血时间早时间早（2828周左右）周左右），次数频繁，量多；次数频繁，量多；边缘性边缘性前置胎盘初次出前置胎盘初次出血发生血发生晚晚，多在，多在37374040周或临产后，出血量周或临产后，出血量也比较少；也比较少；部分性前置胎盘出血情况介于上部分性前置胎盘出血情况介于上述两者之间。述两者之间。腹部检查：腹部检查：子宫大小与孕周相子宫大小与孕周相符，腹壁柔软无压痛，胎位清符，腹壁柔软无压痛，胎位清楚，出血不多者胎心正常。楚，出血不多者胎心正常。胎胎先露高浮甚至胎位异常先露高浮甚至胎位异常。第三节前置胎盘1 1、阴道检查：、阴道检查：虽虽可以明确诊断可以明确诊断，但，但有有引起致命性大出血的危险引起致命性大出血的危险，应严格掌，应严格掌握指征，必须在做好输液、输血握指征，必须在做好输液、输血及手术准备的前提下方可进行。及手术准备的前提下方可进行。严禁做肛门检查严禁做肛门检查。【诊断诊断】第三节前置胎盘 2 2.B.B超检查超检查 胎盘定胎盘定位位准确率达准确率达95%95%以上以上，可作为可作为首选首选。3.3.产后检查胎盘胎膜产后检查胎盘胎膜 如胎盘的边缘可见陈旧性血块附着，呈黑紫色或如胎盘的边缘可见陈旧性血块附着，呈黑紫色或暗红色，暗红色，胎膜破裂口距胎盘边缘的距离胎膜破裂口距胎盘边缘的距离不足不足7 7，可诊断为边缘性前置胎盘，可诊断为边缘性前置胎盘。处理要点处理要点 以以制止出血制止出血、纠正贫血纠正贫血和和预防感染预防感染为原则。根为原则。根据孕妇的一般情况、孕周、胎儿成熟度、出血量以据孕妇的一般情况、孕周、胎儿成熟度、出血量以及产道条件等综合分析，制定处理方案。及产道条件等综合分析，制定处理方案。1.1.阴道出血不多，全身情况好，妊娠不足阴道出血不多，全身情况好，妊娠不足3636周周者，可在保证孕妇安全的前提下采取者，可在保证孕妇安全的前提下采取期待疗法期待疗法，使使胎儿能达到或接近足月，从而提高胎儿成活率。胎儿能达到或接近足月，从而提高胎儿成活率。2.2.对大出血病人或出血量虽少，但妊娠已近对大出血病人或出血量虽少，但妊娠已近足月或已临产者，应选择最佳方式终止妊娠。足月或已临产者，应选择最佳方式终止妊娠。剖宫剖宫产术产术是目前处理前置胎盘的主要手段。是目前处理前置胎盘的主要手段。【处理处理】大量阴道出血者，应在补充血容量、纠正休克的同时大量阴道出血者，应在补充血容量、纠正休克的同时迅速剖宫产迅速剖宫产。期待疗法期待疗法的孕妇，的孕妇，绝对卧床休息绝对卧床休息，禁止阴道检查及肛，禁止阴道检查及肛查，腹部检查动作须轻柔，避免各种刺激，以减少出查，腹部检查动作须轻柔，避免各种刺激，以减少出血机会；遵医嘱给血机会；遵医嘱给予镇静、止血药物及宫缩抑制剂予镇静、止血药物及宫缩抑制剂；若反复出血若反复出血须提前终止妊娠，应用地塞米松促胎肺成须提前终止妊娠，应用地塞米松促胎肺成熟熟。期待疗法期待疗法的孕妇，加强胎儿的监护，有条件者行的孕妇，加强胎儿的监护，有条件者行胎心电子监护，确定胎儿在宫内的安危；孕妇取胎心电子监护，确定胎儿在宫内的安危；孕妇取左侧卧位休息，左侧卧位休息，定时间断吸氧定时间断吸氧，每日，每日3 3次，每次次，每次1h1h，提高胎儿的血氧供应；胎儿窘迫经处理不见好，提高胎儿的血氧供应；胎儿窘迫经处理不见好转者及时剖宫产。转者及时剖宫产。预防产后出血：预防产后出血：胎儿胎儿娩出后立即遵医嘱给予缩宫娩出后立即遵医嘱给予缩宫素或麦角新碱加强宫缩素或麦角新碱加强宫缩，严密观察宫缩及阴道流，严密观察宫缩及阴道流血情况。血情况。胎盘早期剥离胎盘早期剥离 妊娠妊娠2020周后或分娩期，正常周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早期剥离，简称胎盘早剥早期剥离，简称胎盘早剥，是妊，是妊娠晚期的一种娠晚期的一种严重并发症严重并发症，往往，往往起病急，进展快起病急，进展快，如不及时处理，如不及时处理，可威胁母儿生命。可威胁母儿生命。【病因病因】发病因素发病因素：妊娠期高血压疾病、慢性肾炎等：妊娠期高血压疾病、慢性肾炎等血管病变血管病变；腹部受到撞击、挤压、摔伤，外转胎；腹部受到撞击、挤压、摔伤，外转胎位术等位术等机械性因素机械性因素；孕妇长时间仰卧位使；孕妇长时间仰卧位使子宫静子宫静脉压突然升高脉压突然升高；子宫；子宫腔内压力骤降腔内压力骤降，如羊水过多，如羊水过多破膜时羊水急速流出、双胎妊娠第一个胎儿娩出破膜时羊水急速流出、双胎妊娠第一个胎儿娩出过快。过快。主要病理变化是主要病理变化是底蜕膜出血底蜕膜出血，可分，可分3 3种类型：种类型：显性出血显性出血隐性出血隐性出血混合性出血混合性出血【病理及类型病理及类型】妊娠晚期或分娩期妊娠晚期或分娩期突然发生腹部持续性疼痛突然发生腹部持续性疼痛，伴有或不伴有阴道流血是胎盘早剥病人的主要症伴有或不伴有阴道流血是胎盘早剥病人的主要症状。临床可分为：状。临床可分为：轻型轻型轻型轻型 重型重型重型重型出血出血出血出血 外出血为主，外出血为主，外出血为主，外出血为主，量较多量较多量较多量较多 内出血为主，阴道出内出血为主，阴道出内出血为主，阴道出内出血为主，阴道出血少或无血少或无血少或无血少或无 腹痛腹痛腹痛腹痛 轻或无轻或无轻或无轻或无 持续性、剧烈持续性、剧烈持续性、剧烈持续性、剧烈子宫子宫子宫子宫软，轻压痛软，轻压痛软，轻压痛软，轻压痛 硬，压痛明显硬，压痛明显硬，压痛明显硬，压痛明显大小与孕月相符大小与孕月相符大小与孕月相符大小与孕月相符 大于孕月大于孕月大于孕月大于孕月胎位胎位胎位胎位胎位、胎心清楚胎位、胎心清楚胎位、胎心清楚胎位、胎心清楚 胎位胎位胎位胎位不清，胎心音异常不清，胎心音异常不清，胎心音异常不清，胎心音异常【临床表现临床表现】并发症并发症:如早剥面积如早剥面积超过胎盘面积的超过胎盘面积的1/21/2，胎儿，胎儿多因严重多因严重宫内窘迫宫内窘迫而死亡。病情严重时可发生而死亡。病情严重时可发生子宫子宫胎盘卒中、弥散性血管内凝血（胎盘卒中、弥散性血管内凝血（DICDIC）、产后出血、）、产后出血、肾功能衰竭等并发症肾功能衰竭等并发症。子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中 隐性胎盘早剥当胎盘后积血较多时，局部压力增大，血液隐性胎盘早剥当胎盘后积血较多时，局部压力增大，血液向子宫肌层浸润，甚至达浆膜下，引起肌纤维分离，断裂、变向子宫肌层浸润，甚至达浆膜下，引起肌纤维分离，断裂、变性，子宫表面可呈现紫蓝色瘀斑，尤其在胎盘附着处更为显著，性，子宫表面可呈现紫蓝色瘀斑，尤其在胎盘附着处更为显著，称为子宫胎盘卒中。可影响子宫收缩，导致产后出血，尤其合称为子宫胎盘卒中。可影响子宫收缩，导致产后出血，尤其合并并DICDIC时，更容易出现难以纠正的产后出血和急性肾功能衰竭。时，更容易出现难以纠正的产后出血和急性肾功能衰竭。辅助检查辅助检查1.B1.B超检查超检查 显示显示胎盘与子胎盘与子宫壁之间有液性暗区宫壁之间有液性暗区，并，并可观察有无胎心和胎动可观察有无胎心和胎动。2.2.实验室检查实验室检查 主要了解病人主要了解病人的的贫血程度及凝血功能贫血程度及凝血功能。重型。重型病人还应病人还应检查肾功能检查肾功能。处理原则处理原则 以纠正休克、及时终止妊娠，防止并发症为以纠正休克、及时终止妊娠，防止并发症为处理原则处理原则。根据病情的严重程度、胎儿宫内状况根据病情的严重程度、胎儿宫内状况及宫口开大情况等决定阴道分娩或剖宫产及宫口开大情况等决定阴道分娩或剖宫产。妊娠特有疾病妊娠剧吐妊娠剧吐定义定义:早孕反应严重早孕反应严重,呕吐频繁剧烈呕吐频繁剧烈,不能进食不能进食 体液失衡体液失衡,代谢障碍代谢障碍,甚至威胁生命甚至威胁生命发发病率病率0.35%0.47%妊妊 娠娠 剧剧 吐吐妊娠剧吐的有关因素妊娠剧吐的有关因素 hCG：症状出现与消失与：症状出现与消失与hCG水平相关水平相关 神经类型：神经不稳定、神经类型：神经不稳定、精神紧张多见精神紧张多见 幽门螺旋杆菌幽门螺旋杆菌病因病因:尚未完全清楚尚未完全清楚妊妊 娠娠 剧剧 吐吐临床表现临床表现多见于第一胎多见于第一胎早孕反应早孕反应逐渐加重逐渐加重频繁呕吐频繁呕吐不能进食不能进食呕吐物呕吐物:食物、胃液、胆汁食物、胃液、胆汁后果后果:脱水、电解质平衡紊乱、代谢性酸中毒脱水、电解质平衡紊乱、代谢性酸中毒 肝肾功能损害、昏迷、死亡肝肾功能损害、昏迷、死亡 妊妊 娠娠 剧剧 吐吐诊断诊断病史、临床表现、妇科检查、病史、临床表现、妇科检查、hCG 确诊早孕确诊早孕症状严重、尿酮体症状严重、尿酮体 诊断妊娠剧吐诊断妊娠剧吐妊妊 娠娠 剧剧 吐吐诊断诊断治疗治疗尿酮体(-):门诊观察尿酮体(+):住院治疗 精神安慰,充足睡眠,调整饮食,重者禁食 镇静止吐:鲁米那,溴化钠 保持水电酸碱平衡，补充维生素B,C 必要时终止妊娠：持续黄疸、蛋白尿、发热 HR120等。妊妊 娠娠 剧剧 吐吐治疗治疗 第六节第六节 妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病 妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病是是妊娠期特有妊娠期特有的疾病，的疾病，发病率我国为发病率我国为9.4%9.4%。其。其表现为妊娠表现为妊娠2020周以后周以后出现高血压、蛋白尿等症状，分娩后随即消出现高血压、蛋白尿等症状，分娩后随即消失失。该病。该病严重时出现抽搐、昏迷、心肾功能严重时出现抽搐、昏迷、心肾功能衰竭衰竭，是，是目前孕产妇及围生儿死亡的重要原目前孕产妇及围生儿死亡的重要原因之一因之一。【病因病因】1.1.病因学说（病因尚不清楚）病因学说（病因尚不清楚）（1 1）免疫学说免疫学说：妊娠可视为成功的自然同种异体妊娠可视为成功的自然同种异体移植，母儿间免疫平衡失调，就可能引发免疫排移植，母儿间免疫平衡失调，就可能引发免疫排斥反应。斥反应。（2 2）胎盘浅着床胎盘浅着床：孕早期母体和胎盘间免疫耐受孕早期母体和胎盘间免疫耐受发生改变导致子宫螺旋小动脉生理重铸过程障碍，发生改变导致子宫螺旋小动脉生理重铸过程障碍，胎盘灌注减少，可致滋养细胞浸润能力受损和浅胎盘灌注减少，可致滋养细胞浸润能力受损和浅着床。着床。（3 3）血管内皮细胞受损血管内皮细胞受损：细胞毒性物质和炎性介细胞毒性物质和炎性介质可能引起胎盘血管内皮损伤，引起血管内皮源性质可能引起胎盘血管内皮损伤，引起血管内皮源性舒张因子分泌减少，血管内皮收缩因子增加，导致舒张因子分泌减少，血管内皮收缩因子增加，导致比例失调，致使血压升高。比例失调，致使血压升高。（4 4）遗传因素遗传因素:研究发现携带血管紧张素原基因研究发现携带血管紧张素原基因变异的妇女妊娠期高血压疾病发生率高，子痫前期变异的妇女妊娠期高血压疾病发生率高，子痫前期妇女第五凝血因子突变率高。妇女第五凝血因子突变率高。（5 5）营养缺乏营养缺乏：已发现多种营养如低蛋白血症、已发现多种营养如低蛋白血症、钙、镁、锌、硒等缺乏与先兆子痫发生发展有关。钙、镁、锌、硒等缺乏与先兆子痫发生发展有关。（6 6）胰岛素抵抗、神经内分泌失衡等。胰岛素抵抗、神经内分泌失衡等。2.2.高危因素高危因素 寒冷季节或气温变化过大时；精寒冷季节或气温变化过大时；精神过度紧张或受刺激使中枢神经功能紊乱；年轻神过度紧张或受刺激使中枢神经功能紊乱；年轻初孕妇或高龄初孕妇；子宫张力过高（如多胎妊初孕妇或高龄初孕妇；子宫张力过高（如多胎妊娠、羊水过多、糖尿病巨大儿及葡萄胎等）；妊娠、羊水过多、糖尿病巨大儿及葡萄胎等）；妊娠期高血压病史及家族有高血压史；体形矮胖；娠期高血压病史及家族有高血压史；体形矮胖；营养不良（如贫血、低蛋白血症者）等。营养不良（如贫血、低蛋白血症者）等。评估时注意询问是否存在以上高危因素。评估时注意询问是否存在以上高危因素。周围循环阻力增加周围循环阻力增加 血压升高血压升高全身小动脉痉挛全身小动脉痉挛 肾小球通透性增加肾小球通透性增加 蛋白尿蛋白尿 肾小动脉及毛细血管缺氧肾小动脉及毛细血管缺氧 钠水重吸收增加钠水重吸收增加 水肿水肿 脑：脑水肿、脑出血脑：脑水肿、脑出血 心：心力衰竭、肺水肿心：心力衰竭、肺水肿 肝：肝出血、肝坏死肝：肝出血、肝坏死 全身各组织器官缺血、缺氧全身各组织器官缺血、缺氧 肾：肾功能衰竭肾：肾功能衰竭 眼：视网膜水肿、渗血、剥离眼：视网膜水肿、渗血、剥离 胎盘：胎盘功能低下、胎盘早剥胎盘：胎盘功能低下、胎盘早剥 DICDIC：凝血功能障碍：凝血功能障碍基本病理生理变化：全身小动脉痉挛基本病理生理变化：全身小动脉痉挛第五节妊娠期高血压疾病 【病理生理病理生理】(1)(1)妊娠期高血压妊娠期高血压 BP140/90mmHgBP140/90mmHg妊娠期首次出现，妊娠期首次出现，并于产后并于产后1212周恢复正常；尿蛋白（）；可伴有上周恢复正常；尿蛋白（）；可伴有上腹部不适或血小板减少，腹部不适或血小板减少，产后方可确诊产后方可确诊。1.1.妊娠期高血压疾病的妊娠期高血压疾病的分类及分度分类及分度 【临床表现临床表现】(2)(2)子痫前期子痫前期 轻度轻度：BP140/90mmHgBP140/90mmHg，孕，孕2020周以后出现；尿蛋白周以后出现；尿蛋白300mg/24h300mg/24h或（或（+）。可伴有上腹不适、头痛等症状。）。可伴有上腹不适、头痛等症状。重度（重度（先兆子痫先兆子痫）：BP160/110mmHgBP160/110mmHg；尿蛋白；尿蛋白2.0g/24h2.0g/24h或（或（+）；血肌酐）；血肌酐106mol/L106mol/L；血小板；血小板10010100109 9/L/L；微血管病性溶血（血；微血管病性溶血（血LDHLDH升高）；血升高）；血清清ALTALT或或ASTAST升高；持续性头痛或其它脑神经或视觉障升高；持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。碍；持续性上腹不适。(3)(3)子痫子痫:子痫前期孕妇子痫前期孕妇抽搐不能用其它原因解释抽搐不能用其它原因解释。(4)(4)慢性高血压并发子痫前期慢性高血压并发子痫前期高血压孕妇妊娠高血压孕妇妊娠2020周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白300mg/24h300mg/24h；高血压孕妇孕；高血压孕妇孕2020周前突然尿蛋白增加，血压周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板进一步升高或血小板10010100109 9/L/L。(5)(5)妊娠合并慢性高血压妊娠合并慢性高血压BP140/90mmHgBP140/90mmHg，孕前或孕，孕前或孕2020周以前或孕周以前或孕2020周后首次诊断周后首次诊断高血压并高血压并持续到产后持续到产后1212周后周后。（水肿不作为诊断标准及分类依据。一般以血压、蛋白尿、水肿不作为诊断标准及分类依据。一般以血压、蛋白尿、眼底情况作为严重程度的分级标准眼底情况作为严重程度的分级标准。）。）第五节妊娠期高血压疾病2.2.子痫发作典型表现子痫发作典型表现 子痫分产前子痫、产时子痫、子痫分产前子痫、产时子痫、产后子痫，以产前子痫多见。抽搐发展迅速，先出产后子痫，以产前子痫多见。抽搐发展迅速，先出现眼球固定、瞳孔散大、头扭向一侧、牙关紧闭，现眼球固定、瞳孔散大、头扭向一侧、牙关紧闭，继而口角及面部肌肉开始抽动，数秒后双臂屈曲、继而口角及面部肌肉开始抽动，数秒后双臂屈曲、双手紧握、肌肉强直，继之全身及四肢强烈抽动，双手紧握、肌肉强直，继之全身及四肢强烈抽动，持续约持续约1 12min2min。抽搐时面色青紫、意识丧失，无抽搐时面色青紫、意识丧失，无呼吸呼吸，然后抽搐，然后抽搐停止，呼吸恢复停止，呼吸恢复，重者可陷入昏，重者可陷入昏迷。迷。3.3.并发症并发症(缺血缺氧缺血缺氧)脑出血、心力衰竭、肺水肿、脑出血、心力衰竭、肺水肿、急性肾功能衰竭、胎盘早剥、急性肾功能衰竭、胎盘早剥、DICDIC、胎儿窘迫等。、胎儿窘迫等。子痫惊厥后咬伤造成舌血肿子痫惊厥后咬伤造成舌血肿子痫患者头部子痫患者头部CTCT箭头处可见高密度阴影箭头处可见高密度阴影辅助检查辅助检查1.1.尿液检查尿液检查 查尿常规、尿比重、查尿常规、尿比重、尿蛋白尿蛋白等，如尿等，如尿蛋白定性蛋白定性+或定量或定量2.0g/24h2.0g/24h表明病情严重。注意表明病情严重。注意有无红细胞及管型，如有则表明肾脏损害严重。有无红细胞及管型，如有则表明肾脏损害严重。2.2.血液检查血液检查 查血常规、血黏度、血细胞比容，查血常规、血黏度、血细胞比容，了解有无血液浓缩；查血清电解质、二氧化碳结合力，了解有无血液浓缩；查血清电解质、二氧化碳结合力，判断有无电解质紊乱或酸中毒；查凝血功能。判断有无电解质紊乱或酸中毒；查凝血功能。3.3.肝肾功能肝肾功能检查检查 测血清转氨酶、肌酐、尿素氮、测血清转氨酶、肌酐、尿素氮、尿酸等，了解有无肝肾功能损害。尿酸等，了解有无肝肾功能损害。4.4.眼底检查眼底检查 可作为可作为评估全身小动脉痉挛程度评估全身小动脉痉挛程度的的窗口。正常眼底动静脉管径比例为窗口。正常眼底动静脉管径比例为2323，若变为，若变为1212，甚至，甚至1414时，表明眼底小动脉痉挛，可出现视网膜时，表明眼底小动脉痉挛，可出现视网膜水肿、渗出、出血，甚至视网膜剥离而导致一过性失水肿、渗出、出血，甚至视网膜剥离而导致一过性失明。明。5.5.其他检查其他检查 心电图、超声心动图、心电图、超声心动图、B B超、胎儿超、胎儿成熟度及胎盘功能等检查，视病情而定。成熟度及胎盘功能等检查，视病情而定。处理要点处理要点 1.1.妊娠期高血压妊娠期高血压 可可门诊治疗门诊治疗。保证休息，调节。保证休息，调节饮食，增加产前检查次数，密切监测母儿状态，必要饮食，增加产前检查次数，密切监测母儿状态，必要时时给予镇静剂如地西泮治疗，防止病情发展。给予镇静剂如地西泮治疗，防止病情发展。2.2.子痫前期、子痫子痫前期、子痫 应应住院治疗住院治疗。治疗原则治疗原则为为解解痉、镇静、降压、合理扩容和利尿，适时终止妊娠，痉、镇静、降压、合理扩容和利尿，适时终止妊娠，防止并发症发生防止并发症发生。解痉首选。解痉首选硫酸镁硫酸镁。子痫前期子痫前期经积极经积极治疗治疗242448h48h无明显好转者应及时终止妊娠。无明显好转者应及时终止妊娠。子痫子痫病病人应迅速控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，抽搐控制后人应迅速控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，抽搐控制后2h2h终止妊娠。终止妊娠。子痫病人的处理子痫病人的处理1 1）避免刺激避免刺激，以免诱发抽搐。，以免诱发抽搐。2 2）专人特护专人特护，防止受伤。，防止受伤。3 3）遵医嘱正确用药，迅速控制抽搐：）遵医嘱正确用药，迅速控制抽搐：硫酸镁硫酸镁为首为首选药物选药物(使用方法使用方法)，必要性加用强有力的镇静药，必要性加用强有力的镇静药物物哌替啶哌替啶或或冬眠合剂冬眠合剂，降低颅内压给予，降低颅内压给予20%20%甘露醇甘露醇250ml250ml快速静脉滴注。快速静脉滴注。4 4）做好终止妊娠的准备。）做好终止妊娠的准备。【治疗治疗】1 1）避免刺激避免刺激：置病置病人于单间暗室，保持人于单间暗室，保持安静，避免声、光刺安静，避免声、光刺激。各项护理操作应激。各项护理操作应相对集中，动作轻柔，相对集中，动作轻柔，以免诱发抽搐。以免诱发抽搐。2 2）专人特护，防止受伤：）专人特护，防止受伤：保持呼吸道通畅，吸氧。保持呼吸道通畅，吸氧。昏迷病人应禁食、禁水，取头低侧卧位，随时吸出昏迷病人应禁食、禁水，取头低侧卧位，随时吸出咽喉部黏液及呕吐物，防止窒息或吸入性肺炎。抽咽喉部黏液及呕吐物，防止窒息或吸入性肺炎。抽搐发作时，床边加床搐发作