第十一章-循环功能的监护-《急重症护理学》课件.ppt

LOGO 急重症护理学急重症护理学 第十一章 循环功能的监护学习目标1.了解血流动力学监测的种类及心电监护仪的基本组成、种类 2.熟悉常用的有创性监测的方法、操作及临床意义3.熟练心电监护仪及除颤仪的维护4.掌握各种常用有创血流动力学监测技术的护理措施5.会做常用血流动力学指标的综合分析，能够操作心电监护仪、电复律图示内容内容 一、无创性监测二有创性监测三、案例评析 一、概 述二、心电监护仪的操作三、心电监护的临床意义四、心电监护仪的维护 五、案例评析一、概 述二、电复律的操作三、电复律的护理 四、除颤器的维护五、案例评析第一节 血流动力学监测第三节 心脏电复律术的护理第二节 心电监护 第一节 血流动力学监测 可分为有创及无创两类方法，有创监测需使用仪器穿过皮肤、黏膜，与体内血管或器官直接接触；无创监测则不需进入体内。无创监测：心率及心电图；血压间接测定；呼吸功能；氧饱和度；体温；尿量；超声心动描记及多普勒超声血流测定。有创监测：动脉压；中心静脉压；肺动脉压 一、无创性监测一、无创性监测无创的血流动力学监测，是应用对组织器官没有机械损伤的方法，无创的血流动力学监测，是应用对组织器官没有机械损伤的方法，经皮肤或粘膜等途径间接取得有关心血管功能的各项参数，如自动的经皮肤或粘膜等途径间接取得有关心血管功能的各项参数，如自动的无创血压监测无创血压监测(noninvasive blood pressure(noninvasive blood pressure，NIBP)NIBP)、心电图等，具、心电图等，具有安全、操作简便、可重复等优点，已成为常用的监测手段。有安全、操作简便、可重复等优点，已成为常用的监测手段。(一一)心率监测心率监测 1 1正常值正常值 正常成人安静时心率正常成人安静时心率(heart rate(heart rate，HR)HR)应在应在6060100100次次minmin，随着年龄的增长而变化。小儿心率较快，老年人心率较，随着年龄的增长而变化。小儿心率较快，老年人心率较慢。现在的生命体征监测仪均有心率的视听装置，心率的来源可通过慢。现在的生命体征监测仪均有心率的视听装置，心率的来源可通过心电图和脉搏搏动而获得，在监测仪屏幕也有心率数字的显示。检测心电图和脉搏搏动而获得，在监测仪屏幕也有心率数字的显示。检测仪具有报警功能，心率报警上、下限可根据需要随意设置，当心率超仪具有报警功能，心率报警上、下限可根据需要随意设置，当心率超过设置的上、下限时或在心脏停搏过设置的上、下限时或在心脏停搏4 4秒之内，能够自动报警。秒之内，能够自动报警。2 2临床意义临床意义 （1)1)判断心输出量判断心输出量 心率对心输出量影响很大，因心排血量心率对心输出量影响很大，因心排血量(CO)=(CO)=每搏输出量每搏输出量(SV)(SV)与心率与心率(HR)(HR)的乘积，所以的乘积，所以HRHR是是COCO的决定因素之的决定因素之一。在一定的范围内，随着心率的增加心排血量会增加，但当心率一。在一定的范围内，随着心率的增加心排血量会增加，但当心率太快（太快（160160次次minmin）时，由于心室舒张期缩短，心室充盈不足，）时，由于心室舒张期缩短，心室充盈不足，每搏输出量减少，而使心排血量减少；心率减慢（每搏输出量减少，而使心排血量减少；心率减慢（5050次次minmin）时，）时，由于心搏次数减少而使心输出量减少。进行性心率减慢是心脏停搏由于心搏次数减少而使心输出量减少。进行性心率减慢是心脏停搏的前奏。的前奏。（2 2）求算休克指数）求算休克指数 失血性休克时，心率的改变最为敏感。心失血性休克时，心率的改变最为敏感。心率增快多在血压降低之前发生，故严密监测心率的动态改变，对早率增快多在血压降低之前发生，故严密监测心率的动态改变，对早期发现失血极为重要。休克指数期发现失血极为重要。休克指数=HR=HRSBPSBP。血容量正常时，两者之。血容量正常时，两者之比应等于比应等于0.50.5。休克指数等于。休克指数等于1 1时，提示失血量占血容量的时，提示失血量占血容量的20203030；休克指数大于；休克指数大于1 1时，提示失血量占血容量的时，提示失血量占血容量的30305050。（3 3）估计心肌耗氧）估计心肌耗氧 心肌耗氧心肌耗氧(MVO(MVO2 2)与心率的关系极为密切。心与心率的关系极为密切。心率与收缩压的乘积率与收缩压的乘积(rate pressure product(rate pressure product，RPP)RPP)反映了心肌耗氧反映了心肌耗氧情况，且心率的快慢与情况，且心率的快慢与MVOMVO2 2大小呈正相关。正常值应小于大小呈正相关。正常值应小于12 00012 000，若，若大于大于12 00012 000提示心肌氧耗增加。提示心肌氧耗增加。3 3临床意义临床意义 （1 1）收缩压（）收缩压（SBPSBP）主要代表心肌收缩力和心排血量，其重要性在于克主要代表心肌收缩力和心排血量，其重要性在于克服各脏器临界关闭压，保证脏器的供血。当服各脏器临界关闭压，保证脏器的供血。当SBP SBP 70mmHg70mmHg时脏器血流减少；时脏器血流减少；SBPSBP50mmHg50mmHg易发生心跳骤停。易发生心跳骤停。（2 2）舒张压（）舒张压（DBPDBP）主要影响冠状动脉血流，维持冠状动脉灌注压主要影响冠状动脉血流，维持冠状动脉灌注压(CPP)(CPP)，CPP=DBPCPP=DBPPAWP(PAWP(肺动脉楔压肺动脉楔压)。（3 3）脉压）脉压 脉压脉压=SBP=SBPDBPDBP，代表每博量和血容量，正常值为，代表每博量和血容量，正常值为303040mmHg40mmHg。（4 4）平均动脉压）平均动脉压(MAP)(MAP)是心动周期血管内平均压力。是心动周期血管内平均压力。MAPMAP与心排血量和体与心排血量和体循环血管阻力有关，是反映脏器组织灌注的良好的指标之一。循环血管阻力有关，是反映脏器组织灌注的良好的指标之一。MAP=DBP+1/3MAP=DBP+1/3脉脉压压=(2DBP+SBP)1/3=(2DBP+SBP)1/3。MAPMAP正常值为正常值为6060100mmHg100mmHg，受收缩压和舒张压双重影受收缩压和舒张压双重影响。响。(三三)超声心动描记及多普勒超声血流测定超声心动描记及多普勒超声血流测定 超声心动描记是利用超声波反射观察心脏大血管部位活动情况的一种检查超声心动描记是利用超声波反射观察心脏大血管部位活动情况的一种检查方法，有助于研究评价心腔大小、室壁厚度、瓣膜功能和异常室壁活动。方法，有助于研究评价心腔大小、室壁厚度、瓣膜功能和异常室壁活动。多普勒超声血流测定用来测定血液成分、流动方向及流速。多普勒超声血流测定用来测定血液成分、流动方向及流速。（四）氧饱和度（四）氧饱和度（SaOSaO2 2）氧饱和度是用来反应组织灌注情况和红细胞的带氧功能。氧饱和度是用来反应组织灌注情况和红细胞的带氧功能。二有创性监测有创的血流动力学监测是指经体表插入各种导管或监测探头到心有创的血流动力学监测是指经体表插入各种导管或监测探头到心脏和（或）血管腔内，利用各种监测仪或监测装置直接测定各项生脏和（或）血管腔内，利用各种监测仪或监测装置直接测定各项生理参数，如中心静脉压、漂浮导管等。能及时、准确的获取血流动理参数，如中心静脉压、漂浮导管等。能及时、准确的获取血流动力学指标，是危重症患者常采用的监测方法。力学指标，是危重症患者常采用的监测方法。（一）动脉压监测（一）动脉压监测动脉穿刺插管直接测压法是一种有创伤性的测量血压的方法。它可以动脉穿刺插管直接测压法是一种有创伤性的测量血压的方法。它可以反映每一心动周期内的收缩压、舒张压和平均压；通过动脉压的波形初步反映每一心动周期内的收缩压、舒张压和平均压；通过动脉压的波形初步判断心脏功能，并计算其压力升高速率判断心脏功能，并计算其压力升高速率(dp(dpdt)dt)，以估计右心室的收缩功，以估计右心室的收缩功能；经动脉穿刺导管抽取动脉血标本，可定时测定血气分析和电解质的变能；经动脉穿刺导管抽取动脉血标本，可定时测定血气分析和电解质的变化；在进行体外循环转流动脉搏动消失的情况下，动脉穿刺直接测压方法，化；在进行体外循环转流动脉搏动消失的情况下，动脉穿刺直接测压方法，仍能连续监测动脉压。由于直接测压方法具有上述诸多优点，可以弥补无仍能连续监测动脉压。由于直接测压方法具有上述诸多优点，可以弥补无创血压监测中的不足，因此，是创血压监测中的不足，因此，是ICUICU中最常用的监测血压的方法之一。中最常用的监测血压的方法之一。3 3置管方法置管方法（1 1）术前准备）术前准备 用物准备用物准备 包括型号合适的动脉穿刺套管针、延长管、三通、冲洗装置、输液管、包括型号合适的动脉穿刺套管针、延长管、三通、冲洗装置、输液管、5ml5ml注射器；无菌手套、无菌治疗巾、无菌消毒盘；袋装肝素生理盐水（注射器；无菌手套、无菌治疗巾、无菌消毒盘；袋装肝素生理盐水（500ml500ml生理盐水生理盐水加肝素加肝素101020mg20mg）、）、1 12 2的普鲁卡因。的普鲁卡因。患者准备患者准备 心理准备：向患者和家属解释操作的目的、方法及潜在问题，以消除患者恐惧心理，心理准备：向患者和家属解释操作的目的、方法及潜在问题，以消除患者恐惧心理，解除思想顾虑，取得配合。解除思想顾虑，取得配合。AllenAllen试验：清醒患者先将其手臂抬高，检查者用手指分别摸到桡、尺动脉搏动后，试验：清醒患者先将其手臂抬高，检查者用手指分别摸到桡、尺动脉搏动后，用手指同时压迫，以阻断其血液循环；嘱患者做三次握拳动作，待静脉血充分回流后将用手指同时压迫，以阻断其血液循环；嘱患者做三次握拳动作，待静脉血充分回流后将手伸展，但要避免过度伸展，此时手掌皮肤发白；检查者手指放松对尺动脉压迫，使血手伸展，但要避免过度伸展，此时手掌皮肤发白；检查者手指放松对尺动脉压迫，使血流再通，观察患者手部颜色恢复情况。正常流再通，观察患者手部颜色恢复情况。正常5 57s7s，平均，平均3s3s。8 815s15s属可疑，置管应慎属可疑，置管应慎重。重。15s15s系血供不足，应禁忌选用桡动脉穿刺置管，可改为其他途径置管。对于昏迷者系血供不足，应禁忌选用桡动脉穿刺置管，可改为其他途径置管。对于昏迷者利用监护仪屏幕上显示出利用监护仪屏幕上显示出 SPOSPO2 2 脉博波和数字来判断。脉博波和数字来判断。皮肤准备：动脉穿刺部位常规备皮皮肤准备：动脉穿刺部位常规备皮20cm10cm。普鲁卡因过敏试验。普鲁卡因过敏试验。5 5临床意义临床意义 正常值与血压组成意义同与无创性血压监测。动脉直接测压可持续观察血压正常值与血压组成意义同与无创性血压监测。动脉直接测压可持续观察血压波动的情况。一般用于急救时或血压维持不好的危重病人，还广泛应用于需要波动的情况。一般用于急救时或血压维持不好的危重病人，还广泛应用于需要持续观察动脉压力的外科大手术，如体外循环手术。持续观察动脉压力的外科大手术，如体外循环手术。（1 1）正常动脉压波形组成及意义）正常动脉压波形组成及意义 正常波形平滑、匀称、大小一致，降支正常波形平滑、匀称、大小一致，降支上有一明显的切迹（图上有一明显的切迹（图11-111-1）。它是由心室收缩期左室快速射血，血压迅速升）。它是由心室收缩期左室快速射血，血压迅速升高，形成动脉压波形的上升支、峰值和下降支的前部。位于重搏切迹后面的下高，形成动脉压波形的上升支、峰值和下降支的前部。位于重搏切迹后面的下降部分，直到最低点是心室舒张期的动脉压波形。降部分，直到最低点是心室舒张期的动脉压波形。重搏切迹反映了主动脉瓣重搏切迹反映了主动脉瓣关闭。关闭。（2 2）低平波形）低平波形 波幅低平，上升和下降支平缓，峰波增宽。常见于低心排波幅低平，上升和下降支平缓，峰波增宽。常见于低心排综合征、低血压、休克、主动脉瓣狭窄或心律失常（图综合征、低血压、休克、主动脉瓣狭窄或心律失常（图11-211-2）。）。图111正常动脉压波形图112低平波形（5 5）交替变化波形）交替变化波形 波幅大小有规律的交替变化。提示有左心衰竭波幅大小有规律的交替变化。提示有左心衰竭的迹象（图的迹象（图11-511-5）。）。（6 6）二联波形、不规则波形波幅大小不等，注意与交替变化波形）二联波形、不规则波形波幅大小不等，注意与交替变化波形鉴别，是心律失常的波形。常见于心房颤动、二联律（图鉴别，是心律失常的波形。常见于心房颤动、二联律（图11-611-6）。）。图115交替变化波形图116二联波形（7 7）矛盾波形）矛盾波形 波形的振幅在吸气时明显降低。常见于心波形的振幅在吸气时明显降低。常见于心包填塞和术后严重的梗阻性肺病变（图包填塞和术后严重的梗阻性肺病变（图11-711-7）。）。图117矛盾波形6 6护理护理 （1 1）一般护理）一般护理 密切观察血压波形及数值变化，并准确记录。密切观察血压波形及数值变化，并准确记录。严格执行无菌操作，保持置管周围皮肤清洁、干燥。每天用严格执行无菌操作，保持置管周围皮肤清洁、干燥。每天用0.50.5碘伏消毒穿碘伏消毒穿刺部位，换无菌透明敷贴，每天更换连接管、肝素稀释液。三通管和压力传感器用刺部位，换无菌透明敷贴，每天更换连接管、肝素稀释液。三通管和压力传感器用无菌治疗巾包裹，每无菌治疗巾包裹，每8h8h更换一次。经测压动脉抽血气分析前后均应按无菌操作进行。更换一次。经测压动脉抽血气分析前后均应按无菌操作进行。定时调试零点，维持测压管压力。为保证数据准确，需每定时调试零点，维持测压管压力。为保证数据准确，需每4 46h6h需调试零点一需调试零点一次，或当患者体位变换时，应及时调整传感器的位置，并重新调试零点。动脉测压次，或当患者体位变换时，应及时调整传感器的位置，并重新调试零点。动脉测压管应用肝素生理盐水持续点滴，压力袋压力保持在管应用肝素生理盐水持续点滴，压力袋压力保持在150150300mmHg300mmHg，流速为，流速为3ml/h3ml/h。保持测压管道的固定、通畅，动脉测压管的各个接头要紧密连接，妥善固定保持测压管道的固定、通畅，动脉测压管的各个接头要紧密连接，妥善固定套管针及测压肢体，防止穿刺针及测压管脱落后出血。套管针及测压肢体，防止穿刺针及测压管脱落后出血。在操作过程中严防气体进入测压管内，一旦发生气泡，应立即用注射器将其在操作过程中严防气体进入测压管内，一旦发生气泡，应立即用注射器将其抽出，同时制动被测肢体，以防空气进入动脉，造成气栓栓塞。抽出，同时制动被测肢体，以防空气进入动脉，造成气栓栓塞。抽取血标本时，应先用原注射器将动脉延长管内液体全部抽净，再取标本，抽取血标本时，应先用原注射器将动脉延长管内液体全部抽净，再取标本，以避免血标本稀释而影响结果。以避免血标本稀释而影响结果。动脉穿刺管仅作测压及抽取动脉血标本使用，严禁注射、加药等。动脉穿刺管仅作测压及抽取动脉血标本使用，严禁注射、加药等。置管时间一般为置管时间一般为5 57d7d，最佳置管时间是，最佳置管时间是72h72h，置管时间越长，越易感染或形，置管时间越长，越易感染或形成血栓成血栓 拔出动脉穿刺管时，应根据不同的进针方法决定局部压迫时间。拔出动脉穿刺管时，应根据不同的进针方法决定局部压迫时间。（2 2）并发症的预防和护理）并发症的预防和护理 血栓血栓 表现为远端肢体缺血、坏死，其形成与置管时间、血管表现为远端肢体缺血、坏死，其形成与置管时间、血管壁损伤、导管粗细和材料等因素有关。护理中应加强预防措施：桡动壁损伤、导管粗细和材料等因素有关。护理中应加强预防措施：桡动脉置管前常规做脉置管前常规做AllenAllen试验，试验阳性及动脉有病变者应避免桡动脉试验，试验阳性及动脉有病变者应避免桡动脉穿刺。尽量减少动脉损伤，穿刺时要求技术娴熟，动作应准确轻稳。穿刺。尽量减少动脉损伤，穿刺时要求技术娴熟，动作应准确轻稳。保持管道通畅，每次经测压管抽取动脉血后，应立即用肝素盐水进行保持管道通畅，每次经测压管抽取动脉血后，应立即用肝素盐水进行冲洗。如管道内有血块堵塞时，应及时抽出，切记勿将血块推入，避冲洗。如管道内有血块堵塞时，应及时抽出，切记勿将血块推入，避免血栓脱落，出现栓塞。免血栓脱落，出现栓塞。出血及血肿出血及血肿 观察穿刺部位有无渗血、青紫、肿胀等现象，有观察穿刺部位有无渗血、青紫、肿胀等现象，有无牙龈，皮肤瘀斑及引流液的情况，注意监测凝血时间、凝血酶原时无牙龈，皮肤瘀斑及引流液的情况，注意监测凝血时间、凝血酶原时间和凝血酶时间，对凝血机制有问题的患者可使用生理盐水冲管。拔间和凝血酶时间，对凝血机制有问题的患者可使用生理盐水冲管。拔出动脉穿刺管时，为防止出血，压迫时间不应少于出动脉穿刺管时，为防止出血，压迫时间不应少于5min5min，必要时用绷，必要时用绷带加压包扎穿刺部位。带加压包扎穿刺部位。感染感染 是最常见的并发症，一般为局部感染，严重者可引起血是最常见的并发症，一般为局部感染，严重者可引起血液感染。严格遵守无菌技术操作。保持局部皮肤干燥，每天用碘伏消液感染。严格遵守无菌技术操作。保持局部皮肤干燥，每天用碘伏消毒局部，并更换无菌透明膜，有渗血时更应及时更换。一旦发生感染毒局部，并更换无菌透明膜，有渗血时更应及时更换。一旦发生感染迹象，应立即拔出插管，行抗感染治疗。迹象，应立即拔出插管，行抗感染治疗。（二）中心静脉压监测（二）中心静脉压监测中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）是指血液流经右心房及上下腔静脉胸段时产生）是指血液流经右心房及上下腔静脉胸段时产生的压力。的压力。CVPCVP的高低，主要反映体内血容量、静脉回心血量、右心室的高低，主要反映体内血容量、静脉回心血量、右心室充盈压力或右心功能的变化，对指导补血和补液的量及速度、防止充盈压力或右心功能的变化，对指导补血和补液的量及速度、防止心脏过度负荷及指导应用利尿药等具有重要的参考意义。与静脉张心脏过度负荷及指导应用利尿药等具有重要的参考意义。与静脉张力和右心功能有关，不能反映左心功能。力和右心功能有关，不能反映左心功能。1 1适应证适应证（1 1）各类大中手术，尤其是心血管、颅脑和胸部大而复杂的手术）各类大中手术，尤其是心血管、颅脑和胸部大而复杂的手术的术中、术后监测；（的术中、术后监测；（2 2）各类重症休克、脱水、失血和容量不足；）各类重症休克、脱水、失血和容量不足；（3 3）长期静脉输液、给药和静脉高营养疗法；）长期静脉输液、给药和静脉高营养疗法；（4 4）大量输血和换血疗法；）大量输血和换血疗法；（5 5）心力衰竭；）心力衰竭；（6 6）协助诊断或鉴别诊断有无心包填塞；）协助诊断或鉴别诊断有无心包填塞；（7 7）经导管安装心脏临时起搏器。）经导管安装心脏临时起搏器。2禁忌证禁忌证 中心静脉压监测没有绝对禁忌证，下列情况应慎重考虑：胸部畸中心静脉压监测没有绝对禁忌证，下列情况应慎重考虑：胸部畸形、解剖学标志不清者；严重凝血机制障碍者；局部皮肤感染者；形、解剖学标志不清者；严重凝血机制障碍者；局部皮肤感染者；血、气胸及严重肺气肿的患者。血、气胸及严重肺气肿的患者。4.4.测量方法测量方法静脉穿刺置管术成功后，连接测压装置。中心静脉测压装置主要有中静脉穿刺置管术成功后，连接测压装置。中心静脉测压装置主要有中心静脉导管、带有刻度的标尺或监护仪与压力传感器、测压管、输液装心静脉导管、带有刻度的标尺或监护仪与压力传感器、测压管、输液装置、三通、延长管组成。整个测压管道充满液体，排净管道内空气，关置、三通、延长管组成。整个测压管道充满液体，排净管道内空气，关闭三通开关。闭三通开关。（1 1）测压方式）测压方式 测压方式包括开放式和闭式两种。测压方式包括开放式和闭式两种。（2 2）测压步骤）测压步骤 调试零点，测压管零点与患者右心房保持在同一水平线上。当患者调试零点，测压管零点与患者右心房保持在同一水平线上。当患者平卧时，测压管的零点位置应定位在患者右侧第四肋腋中线的水平；患平卧时，测压管的零点位置应定位在患者右侧第四肋腋中线的水平；患者侧卧位时，测压管的零点位置应定位在患者胸骨右缘第者侧卧位时，测压管的零点位置应定位在患者胸骨右缘第3434肋间水平。肋间水平。如果用监护仪则需要按使用说明进行调零点。如果用监护仪则需要按使用说明进行调零点。调节三通开关，使测压管内充满液体，管内液面高度一般比估计的调节三通开关，使测压管内充满液体，管内液面高度一般比估计的压力高压力高2 24 cmH4 cmH2 2O O，注意液体不能从上端管口溢出。，注意液体不能从上端管口溢出。调节三通开关，关闭输液管，使测压管与静脉导管相通，待液柱徐调节三通开关，关闭输液管，使测压管与静脉导管相通，待液柱徐徐降至稳定位置时，其水柱凹面所对的刻度数字即为中心静脉压。徐降至稳定位置时，其水柱凹面所对的刻度数字即为中心静脉压。测压完毕，调节三通开关，关闭测压管，重新使静脉导管与输液管测压完毕，调节三通开关，关闭测压管，重新使静脉导管与输液管相通，保持静脉导管通畅。相通，保持静脉导管通畅。5 5临床意义临床意义CVPCVP监测是反映右心功能的间接指标，对了解循环血量和右心功监测是反映右心功能的间接指标，对了解循环血量和右心功能具有十分重要的临床意义，能具有十分重要的临床意义，CVPCVP正常值为正常值为5 512cmH12cmH2 2O O。小于。小于2 25cmH5cmH2 2O O表示右心充盈不佳或血容量不足，大于表示右心充盈不佳或血容量不足，大于151520cmH20cmH2 2O O表示右表示右心功能不良。当患者出现左心功能不全时，单纯监测心功能不良。当患者出现左心功能不全时，单纯监测CVPCVP失去意义。失去意义。CVPCVP监测值与其他血流动力学参数综合分析，具有更重要的临床监测值与其他血流动力学参数综合分析，具有更重要的临床意义。如中心静脉压与血压同时监测，经综合判断，对临床治疗有意义。如中心静脉压与血压同时监测，经综合判断，对临床治疗有指导意义，见表指导意义，见表11-311-3。7 7护理护理（1 1）一般护理）一般护理 严格遵守无菌技术操作。严格遵守无菌技术操作。CVPCVP测量的时间间隔应根据病情而定，一般情况下每测量的时间间隔应根据病情而定，一般情况下每303060min60min监测监测一次，并及时记录，病情不稳定时，应随时监测记录。一次，并及时记录，病情不稳定时，应随时监测记录。每次测压前均应调试零点，尤其体位变动时更应注意调整。每次测压前均应调试零点，尤其体位变动时更应注意调整。测压前患者应静息测压前患者应静息5 510min10min，使用，使用PEEPPEEP的病人，病情许可应暂停的病人，病情许可应暂停PEEPPEEP。如患者在躁动、寒战、抽搐、吸痰后等特殊情况下测压，其结果要注。如患者在躁动、寒战、抽搐、吸痰后等特殊情况下测压，其结果要注释加以说明。释加以说明。保持保持CVPCVP管道的通畅，每次测压完毕后将管道内血液冲洗干净，谨防血管道的通畅，每次测压完毕后将管道内血液冲洗干净，谨防血块堵塞管腔。应用监护仪连续测定块堵塞管腔。应用监护仪连续测定CVPCVP时，要采用持续冲洗装置，以保持测压时，要采用持续冲洗装置，以保持测压管道的通畅。管道的通畅。严密观察测压管内的液平面波动情况，以判断测压是否通畅。若管严密观察测压管内的液平面波动情况，以判断测压是否通畅。若管内液面无波动或液面过低，可能为导管堵塞，受压或导管尖端顶于血管壁或内液面无波动或液面过低，可能为导管堵塞，受压或导管尖端顶于血管壁或管道漏液等原因所致，应及时处理。管道漏液等原因所致，应及时处理。测压通路尽量避免输入血管活性药物及其他急救药物，以免测压时测压通路尽量避免输入血管活性药物及其他急救药物，以免测压时药物输入中断或过快，引起病情变化药物输入中断或过快，引起病情变化 置管留置时间，一般不超过置管留置时间，一般不超过5 57d7d，以防感染或血栓形成。，以防感染或血栓形成。（2 2）并发症的预防和护理）并发症的预防和护理 血栓形成血栓形成 包括静脉血栓形成、导管内血栓形成，在使用过程中以导包括静脉血栓形成、导管内血栓形成，在使用过程中以导管内血栓形成、栓塞比较常见。一般表现为输液不畅及管腔阻塞。护理时应管内血栓形成、栓塞比较常见。一般表现为输液不畅及管腔阻塞。护理时应尽量缩短导管的使用时间；保持液体输入通畅，定时用肝素生理盐水冲洗，尽量缩短导管的使用时间；保持液体输入通畅，定时用肝素生理盐水冲洗，液体输完后及时用肝素稀释液正压封管；导管内血栓性堵塞可采用肝素或尿液体输完后及时用肝素稀释液正压封管；导管内血栓性堵塞可采用肝素或尿激酶进行脱内鞘治疗，经多次处理无效者，则只能拔除导管，重新穿刺置管；激酶进行脱内鞘治疗，经多次处理无效者，则只能拔除导管，重新穿刺置管；静脉血栓形成致栓塞，应配合医生行抗凝、溶栓治疗，必要时需手术取出血静脉血栓形成致栓塞，应配合医生行抗凝、溶栓治疗，必要时需手术取出血栓。栓。感染感染 一般表现为穿刺部位红、肿、疼痛，严重者可出现寒战、高热一般表现为穿刺部位红、肿、疼痛，严重者可出现寒战、高热症状。护理时应严格遵守无菌技术操作，测压管道和输液管道应每天更换一症状。护理时应严格遵守无菌技术操作，测压管道和输液管道应每天更换一次，三通和压力传感器用无菌巾包裹，每次，三通和压力传感器用无菌巾包裹，每8 h8 h更换一次；每天检查穿刺部位，更换一次；每天检查穿刺部位，用高效碘消毒，并更换无菌透明膜；如发现应考虑导管源性感染可能，立即用高效碘消毒，并更换无菌透明膜；如发现应考虑导管源性感染可能，立即拔管，行抗感染治疗。拔管，行抗感染治疗。出血和血肿出血和血肿 因颈内静脉穿刺时误穿颈动脉、椎动脉或锁骨下动脉所致，因颈内静脉穿刺时误穿颈动脉、椎动脉或锁骨下动脉所致，凝血功能异常或肝素化后的患者更易发生。一旦误入动脉，应立即停止操作，凝血功能异常或肝素化后的患者更易发生。一旦误入动脉，应立即停止操作，作局部压迫止血；对肝素化病人，应延长压迫时间。作局部压迫止血；对肝素化病人，应延长压迫时间。血、气胸血、气胸 多由于进针过深或反复穿刺损伤胸膜所致，常见于锁骨下静脉多由于进针过深或反复穿刺损伤胸膜所致，常见于锁骨下静脉穿刺置管。一般胸腔内积血量少或进气量少的病人多无明显不适，但积血量穿刺置管。一般胸腔内积血量少或进气量少的病人多无明显不适，但积血量多或进气量超过胸腔容积多或进气量超过胸腔容积3030时，患者可有胸闷、呼吸困难、休克症状，应时，患者可有胸闷、呼吸困难、休克症状，应立即报告医生经拍片确诊后，给予相关治疗。立即报告医生经拍片确诊后，给予相关治疗。（三）肺动脉压监测（三）肺动脉压监测又称又称SwanGanzSwanGanz漂浮导管监测法是指利用前端带有气囊的漂浮导管经外周静漂浮导管监测法是指利用前端带有气囊的漂浮导管经外周静脉穿刺置管，导管经上腔或下腔静脉插入心脏右心系统和肺动脉，通过监护仪脉穿刺置管，导管经上腔或下腔静脉插入心脏右心系统和肺动脉，通过监护仪进行右房压、右室压、肺动脉压、肺毛细血管楔压及心排血量等参数测定的方进行右房压、右室压、肺动脉压、肺毛细血管楔压及心排血量等参数测定的方法，是危重症患者常用的血流动力学监测方法。法，是危重症患者常用的血流动力学监测方法。1.1.适应证适应证（1 1）心力衰竭、心肌梗死；）心力衰竭、心肌梗死；（2 2）心脏大血管手术患者；）心脏大血管手术患者；（3 3）肺栓塞、呼吸功能衰竭；）肺栓塞、呼吸功能衰竭；（4 4）严重创伤，灼伤，各种类型休克；）严重创伤，灼伤，各种类型休克；（5 5）鉴别心源性和非心源性肺水肿；）鉴别心源性和非心源性肺水肿；（6 6）指导和评价血管活性药治疗的效果；）指导和评价血管活性药治疗的效果；（7 7）嗜铬细胞瘤及其它内外科危重患者。）嗜铬细胞瘤及其它内外科危重患者。2 2禁忌证禁忌证 漂浮导管监测没有绝对禁忌证，下列情况应慎重考虑：三尖瓣漂浮导管监测没有绝对禁忌证，下列情况应慎重考虑：三尖瓣或肺动脉瓣狭窄；右房或右室肿瘤；法洛氏四联症；急性或亚急性感染性心内或肺动脉瓣狭窄；右房或右室肿瘤；法洛氏四联症；急性或亚急性感染性心内膜炎；严重心律失常；肺动脉高压；凝血功能障碍的患者；穿刺部位局部感染膜炎；严重心律失常；肺动脉高压；凝血功能障碍的患者；穿刺部位局部感染或局部血管病变严重；严重排异性患者。或局部血管病变严重；严重排异性患者。3置管方法（1）术前准备环境准备环境准备 手术应在清洁、通风后的心导管手术室内或病房内进行。地面手术应在清洁、通风后的心导管手术室内或病房内进行。地面以以2%2%5%5%的来苏水消毒，操作床及空气可用紫外线灯照射的来苏水消毒，操作床及空气可用紫外线灯照射30min30min。用物准备用物准备 穿刺置管用物包括无菌手术包、手术衣包、无菌治疗盘、无菌手套、无穿刺置管用物包括无菌手术包、手术衣包、无菌治疗盘、无菌手套、无菌治疗巾、无菌菌治疗巾、无菌SwanGanzSwanGanz气囊导管气囊导管1 1根、导丝、静脉穿刺针、扩张器、三通、根、导丝、静脉穿刺针、扩张器、三通、换能器、换能器、5ml5ml及及20ml20ml注射器。注射器。0 00 0C C5 50 0C C生理盐水、生理盐水、5%5%葡萄糖、生理盐水、葡萄糖、生理盐水、0.010.01肝素生理盐水溶液、肝素生理盐水溶液、1 12 2普鲁卡因、普鲁卡因、2%2%普鲁卡因或普鲁卡因或1%1%利多卡因。利多卡因。急救药如利多卡因、普萘洛尔、硝酸甘油、肾上腺素、阿托品、多巴胺、急救药如利多卡因、普萘洛尔、硝酸甘油、肾上腺素、阿托品、多巴胺、酚妥拉明、阿拉明、尼可刹米、地塞米松等。酚妥拉明、阿拉明、尼可刹米、地塞米松等。监测急救设备如心电监护仪、除颤器、气管插管物品等。监测急救设备如心电监护仪、除颤器、气管插管物品等。患者准备患者准备 向患者解释操作的目的、方法、潜在问题及有关注意事项，以向患者解释操作的目的、方法、潜在问题及有关注意事项，以消除患者恐惧心理，解除思想顾虑，取得配合。常规备皮静脉穿刺部位常规消除患者恐惧心理，解除思想顾虑，取得配合。常规备皮静脉穿刺部位常规备皮备皮20cm10cm20cm10cm。计算体表面积，体表面积。计算体表面积，体表面积(m(m2 2)=0.0061)=0.0061身高身高(cm)+(cm)+0.01280.0128体重体重(kg)(kg)0.15290.1529。安置心电监护导联电极。安置心电监护导联电极。（2 2）置管步骤）置管步骤通常选用的置管静脉有锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉等，其中通常选用的置管静脉有锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉等，其中以颈内静脉为首选，其次为锁骨下静脉。置管步骤详见第二篇第四以颈内静脉为首选，其次为锁骨下静脉。置管步骤详见第二篇第四章有关内容。置管成功后步骤：章有关内容。置管成功后步骤：沿外套管置入漂浮导管，若从颈内静脉置管，导管送入沿外套管置入漂浮导管，若从颈内静脉置管，导管送入151520cm20cm时，其顶端到达右心房上部，此时，将远端腔与压力传感器相时，其顶端到达右心房上部，此时，将远端腔与压力传感器相连以备压力监测。连以备压力监测。向气囊注入向气囊注入1.2ml1.2ml气体，最好是二氧化碳，在压力监测的情况气体，最好是二氧化碳，在压力监测的情况下，继续送入导管，此时气囊的漂浮作用，使导管随血流漂浮前进，下，继续送入导管，此时气囊的漂浮作用，使导管随血流漂浮前进，监测仪上依次可见右心房、右心室、肺动脉压及肺毛细血管楔压波监测仪上依次可见右心房、右心室、肺动脉压及肺毛细血管楔压波形，并可通过波形来判断导管所在位置（图形，并可通过波形来判断导管所在位置（图11-911-9），亦可在线协），亦可在线协助下判断导管位置。助下判断导管位置。测压完毕，要及时给气囊放气，观察压力波形，如为肺动脉压测压完毕，要及时给气囊放气，观察压力波形，如为肺动脉压图形，证明位置良好，用缝线固定导管，并用无菌透明膜覆盖。图形，证明位置良好，用缝线固定导管，并用无菌透明膜覆盖。4 4测量方法测量方法首先调试零点（方法同于首先调试零点（方法同于CAPCAP测量）。然后通过调节三通开关，使远端腔与压力测量）。然后通过调节三通开关，使远端腔与压力传感器相通。再向气囊内注入传感器相通。再向气囊内注入1.0ml1.0ml气体，一般不超过气体，一般不超过1.5ml1.5ml，如有右向左分流的患，如有右向左分流的患者应用二氧化碳充气，防止出现气体栓塞。气囊充气后导管由右心室进入肺动脉，者应用二氧化碳充气，防止出现气体栓塞。气囊充气后导管由右心室进入肺动脉，并嵌塞在肺毛细血管，即可测出右室压、肺动脉压及肺毛细血管楔压。并嵌塞在肺毛细血管，即可测出右室压、肺动脉压及肺毛细血管楔压。5 5临床意义临床意义（1 1）右房压）右房压(RAP)(RAP)正常值为正常值为0 08mmHg8mmHg。可代替。可代替CVPCVP，评估右室功能，升高常见，评估右室功能，升高常见于右心衰竭；血容量增加；三尖瓣病变；心包填塞等。于右心衰竭；血容量增加；三尖瓣病变；心包填塞等。（2 2）右室压）右室压(RVP)(RVP)正常值为收缩压正常值为收缩压151525mmHg25mmHg，舒张压，舒张压0 08mmHg8mmHg。常用的四。常用的四腔导管不能持续监测右室压，只能在导管进出右室时获得其数据。此值代表右心室腔导管不能持续监测右室压，只能在导管进出右室时获得其数据。此值代表右心室前负荷或右心室充盈压，对判断右室梗死及肺动脉瓣和流出道狭窄有意义。前负荷或右心室充盈压，对判断右室梗死及肺动脉瓣和流出道狭窄有意义。（3 3）肺动脉压）肺动脉压(PAP)(PAP)正常值为收缩压正常值为收缩压151525mmHg25mmHg，舒张压，舒张压8 814mmHg14mmHg，平均压，平均压101020mmHg20mmHg。当肺动脉瓣正常时，右室与肺动脉的收缩压相等，当肺动脉瓣狭窄时，。当肺动脉瓣正常时，右室与肺动脉的收缩压相等，当肺动脉瓣狭窄时，右室与肺动脉之间有一压力差。右室与肺动脉之间有一压力差。（4 4）肺毛细血管楔压）肺毛细血管楔压(PC(PCP)P)正常值为正常值为6 612mmHg12mmHg。可作为反映左心室舒张末。可作为反映左心室舒张末压的指标，对判定左心室功能，反映血容量是否充足，指导治疗具有重要意义。压的指标，对判定左心室功能，反映血容量是否充足，指导治疗具有重要意义。PCPCP P升高常见于左心功能不全、二尖瓣病变、血容量增加等。升高常见于左心功能不全、二尖瓣病变、血容量增加等。PCWPPCWP降低常见于血容降低常见于血容量不足。量不足。6 6护理护理（1 1）一般护理）一般护理 心理护理心理护理 护士在导管置入及监测全程中始终都要做好心理护理工护士在导管置入及监测全程中始终都要做好心理护理工作。耐心向患者解释监测的意义，观察患者的反应，满足其需求，保证患者作。耐心向患者解释监测的意义，观察患者的反应，满足其需求，保证患者的安全和舒适，消除患者顾虑，使监测顺利进行，取得预期的效果。的安全和舒适，消除患者顾虑，使监测顺利进行，取得预期的效果。严格遵守无菌技术操作。严格遵守无菌技术操作。严密观察病情，每严密观察病情，每303060min60min或根据病情需要随时监测血液动力学参或根据病情需要随时监测血液动力学参数，同时记录生命体征、酸碱度、电解质及单位时间出入量的动态变化。数，同时记录生命体征、酸碱度、电解质及单位时间出入量的动态变化。为保证数字准确，每次测压前及体位变化时应调试零点。为保证数字准确，每次测压前及体位变化时应调试零点。保持各监测管腔的通畅，每小时用保持各监测管腔的通畅，每小时用0.010.01的肝素生理盐水的肝素生理盐水3 35ml5ml冲冲洗测压管道洗测压管道1 1次。次。妥善固定各连接处，限制置管肢体的活动，进行各项操作时，要小妥善固定各连接处，限制置管肢体的活动，进行各项操作时，要小心仔细