柯玉兰病例讨论-课件.ppt

神经内科一区疑难病例讨论 住院医师：吴 科、吴宇岳 主治医师：方建皓 主任医师：王志艺 讨论日期：2016年8月27日基 本 信 息神神经一区一区 1床床 入院日期：入院日期：2016-08-21 03:40柯柯*女女 84岁 P：主主诉：被：被发现左左侧肢体乏力，构音不清肢体乏力，构音不清3小小时。病病 例例 特特 点点1 1 老年女性，急性老年女性，急性发病病 ，进行性加重。行性加重。2 2 现病史：患者病史：患者缘于前在家小解后被家人于前在家小解后被家人发现左左侧肢体乏力，上肢不能抬肢体乏力，上肢不能抬举无法站立，无法站立，构音不清，当构音不清，当时无无恶心呕吐无大小便失禁，心呕吐无大小便失禁，肢体抽搐，被肢体抽搐，被发现后家属急呼我院急后家属急呼我院急诊科接科接回，到院回，到院查头颅CTCT示：示：右右侧基底基底节脑出血出血（出血量（出血量约20ml20ml）并）并测血血压为180/100mm 180/100mm HgHg,为进一步治一步治疗，拟“右右侧脑出血出血”收入我收入我科，到科科，到科时呕吐胃内容物一次，无大小便失呕吐胃内容物一次，无大小便失禁。禁。病病 例例 特特 点点3 3、既往史：平素体健。未做、既往史：平素体健。未做过身体身体检查，否否认有高血有高血压 糖尿病糖尿病 冠心病病史，否冠心病病史，否认有肝炎有肝炎 肺肺结核核传染性病史，无手染性病史，无手术外外伤史，史，无食物无食物药物物过敏史。敏史。4 4、入院、入院查体：体：BPBP150/90150/90mmHg mmHg 神志清，消神志清，消瘦，瘦，懒言少言少语，查体欠配合，构音不清，体欠配合，构音不清，胸部呈胸部呈“鸡胸胸”改改变，双肺呼吸音粗，右下，双肺呼吸音粗，右下肺可肺可闻及少量湿性及少量湿性啰音，心腹音，心腹查体未体未见明明显异常。异常。专科情况：科情况：双双侧眼球向右眼球向右侧凝凝视，左左侧瞳孔瞳孔边缘不整，角膜可不整，角膜可见陈旧旧伤痕，痕，对光反射消失，直径光反射消失，直径约3.0mm3.0mm，右，右侧直径直径约3.0mm3.0mm，对光反射灵敏，伸舌左偏，咽反射光反射灵敏，伸舌左偏，咽反射可，可，左左侧上肢肌力上肢肌力约1 1级，下肢，下肢约2 2级，右，右侧肌力肌力4 4级，四肢肌，四肢肌张力不高，左力不高，左侧巴氏征巴氏征（+），双），双侧指鼻指鼻试验欠配合，欠配合，脑膜刺激征膜刺激征（-）。）。头 颅 CT(8-21)入 院 诊 断1 重症右侧脑出血（基底节19ml）2 高血压病3级（极高危组）复 查 头胸 部 CT(8-21)治疗过程术前头颅CT患者入院后予止血控制血压降低脑内压护脑护胃等对症支持治疗。因病情需要及患者达到手术指征并征得患者家属同意于8月22日 15；10送入手术室行右侧血肿穿刺引流术。17；00安返病房。术后头颅 CT复查（8-25）复查血液结果（8-23）血象示：白细胞数目12.12 中性粒细胞百分比80.8%淋巴细胞百分比11.0%。血生化示：CRP55.09U/L 体 温 单 记 录 表复查胸部CT（8-25）肾 内 科 会 诊 意 见患者复查生化后出现高钾高钠高氯及肾功能不全情况，即予降钾补液降钠氯补钙补碱等治疗，并于当天请肾脏内科会诊协助治疗。肾内科会诊意见：结合患者生化示高钾高氯高钠，肾功能不全情况，考虑急性肾衰竭，心率90次/分，导尿引流大量尿液，建议停用肾损害药物，应用降钾药物，充分补液，注意心功能情况，复查肾功电解质，若血钾仍较高，必要时可行CRRT治疗血液检查复查（8-26）血象血生化相 关 检 查血生化（8-26）入院心电图讨论目的1 引起患者高氯高钾高钠及肾功能损害原因是什么？2 该患者现阶段最佳治疗方案和建议。谢谢！