休克的护理1-课件.ppt

休克的护理010203掌握休克的定义、分类和临床表现。掌握休克的护理措施。（重点）掌握中心静脉压监测的临床意义。学习目标休克的定义 休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减，组织血液灌流不足引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性综合征，是严重的全身性应激反应。休克的分休克的分类低血容量性A神经源性D感染性B过敏性E心源性C休克不同时间的临床表现休克不同时间的临床表现分期 程度 神志 口渴 皮肤粘膜 体表温度 脉搏 血压 尿量代偿期代偿期 轻度轻度 清楚，有痛清楚，有痛 口渴口渴 开始苍白开始苍白 正常正常 100次次/分钟分钟 收缩压正常或收缩压正常或 正常正常 苦苦表情，精表情，精 发凉发凉 以下，尚有以下，尚有 稍升高，舒张稍升高，舒张 神紧张。神紧张。力力 压增高，脉压压增高，脉压 缩小缩小 抑制期抑制期 中度中度 尚清楚，表尚清楚，表 很口渴很口渴 苍白苍白 发冷发冷 100-200次次/分分 收缩压为收缩压为70-90 尿少尿少 情淡漠。情淡漠。钟钟 mmHg，脉压，脉压 脉压小脉压小 重度重度 意识模糊，意识模糊，非常口非常口 显著苍白显著苍白 厥冷厥冷 速而细弱，或速而细弱，或 收缩压在收缩压在70mmHg 尿少尿少 甚至昏迷。甚至昏迷。渴但可渴但可 肢端青紫肢端青紫 摸不清摸不清 以下或测不到以下或测不到 或无尿或无尿 能无主能无主 诉。诉。01020304 护理诊断/问题体液不足 与大量失血、失液有关气体交换受损 与微循环障碍、缺氧有关体温异常 与感染、组织灌注不良有关有感染的危险 与免疫力降低、侵入性治疗有关 护理措施维持体液平衡促进气体正常交换维持正常的体温观察和防治感染3.观察病情变化：监测血压、脉搏、呼吸及CVP变化，观察病人的意识面唇色泽、肢端皮肤颜色及温度。4.准确记录出入量二、促进气体正常交换1.休克体位：头和躯干抬高20-30、下肢抬高15-20，有利于膈肌下移，促进肺扩张，增加回心血量。2.改善缺氧：给氧，昏迷患者头偏向一侧，以防舌后坠或误吸。若病情允许，可鼓励患者深呼吸，协助叩背并鼓励咳嗽排痰。定时观察患者血氧饱和度和呼吸音变化，及时清除分泌物，保持呼吸通畅。四、观察和防治感染1.1.严格按无菌技术原则进行各项操作。严格按无菌技术原则进行各项操作。2.2.避免误吸引起肺部感染，必要时遵医嘱给避免误吸引起肺部感染，必要时遵医嘱给予雾化稀释痰液。予雾化稀释痰液。3.3.加强留置尿管的护理，预防泌尿系统感染。加强留置尿管的护理，预防泌尿系统感染。4.4.遵医嘱给予抗生素预防感染。遵医嘱给予抗生素预防感染。