临床循证实践(70p)课件.ppt

临床循证实践临床循证实践 Using the Evidence in Clinical PracticeHow we use it实践转变实践转变以专家为基础以专家为基础病理生理、基础病理生理、基础研究证据推理研究证据推理个人的观察个人的观察专家指南专家指南以证据为基础以证据为基础人体研究证据人体研究证据 当前最佳证据当前最佳证据 循证指南循证指南传统医学传统医学 现代医学现代医学EBM临床医学的科学化 遵循证据的临床医学倡导：个人实践经验倡导：个人实践经验+当前最好临床证据当前最好临床证据+患者、家属意愿患者、家属意愿 最佳诊治决策最佳诊治决策确定病因（危险因素与不良反应）确定病因（危险因素与不良反应）四.循证实践的范畴 A.危险因素：便于进行危险分度什么是合理的什么是合理的 血压血压 血脂血脂 血糖血糖水平水平?1B.不良反应I类抗心律失常药物（因卡尼 encainide、氟卡尼flecainide和莫雷西嗪moricizine）是否与增加病人死亡率有关？非甾体类抗炎药物发生消化道出血的风险究竟有多大？孕妇服用NSAIDs与流产是否有关？钙拮抗剂是否增加癌症发病率？长期使用受体阻滞剂增加哮喘恶化的死亡率？疾病诊断如何选择诊断试验？如何选择诊断试验？孤立性肺部结节如何选择诊断检查孤立性肺部结节如何选择诊断检查？（胸片、？（胸片、CT、PET、纤支镜、纤支镜、肺活检、痰细胞学、经胸针吸活检）肺活检、痰细胞学、经胸针吸活检）如何解释实验结果指标？如何解释实验结果指标？CEA、心肌灌注扫描异常、心肌灌注扫描异常2治疗A.A.如何选择对病人有益无害的治疗手段如何选择对病人有益无害的治疗手段？费用费用-效果是否值得？效果是否值得？噢曲肽是生长抑素的衍生物，生长抑素噢曲肽是生长抑素的衍生物，生长抑素和噢曲肽都能减少肝脏血流和静脉压力。和噢曲肽都能减少肝脏血流和静脉压力。SRSR发现，两药用于肝硬化食道静脉曲张出发现，两药用于肝硬化食道静脉曲张出血，作用极小，其成本高，是不可取的方血，作用极小，其成本高，是不可取的方案。案。例例31992年，年，Attard et al.100 patientsa narcotic intramuscularlySaline intramuscularly外科医生同等信心的诊外科医生同等信心的诊断和处理两组病人断和处理两组病人2 patients9 patients错误决定了手错误决定了手术或观察术或观察 Pace S et al.“Intravenous morphine for early pain relief in patients with acute abdominal pain.”Acad Emerg Med 1996;3:1086-1092.73 73位急腹症患者，静脉吗啡与位急腹症患者，静脉吗啡与placeboplacebo比较，两组在正确诊断方面无差别，最比较，两组在正确诊断方面无差别，最终两组各有终两组各有3 3例发生诊断与处理错误。例发生诊断与处理错误。Prognostic Significance of Serum Creatinine and Uric Acid in Older Chinese Patients With Isolated Systolic Hypertension 2394 patients enrolled in Systolic Hypertension in China(Syst-China)Median follow-up was 3 years Results:serum creatinine,serum uric acid was also significantly and independently associated with excess mortality of cardiovascular disease and stroke in older Chinese patients with isolated systolic hypertension.治疗循证治疗循证男性，男性，男性，男性，35353535岁，发热伴胸痛、呼吸困难入院，岁，发热伴胸痛、呼吸困难入院，岁，发热伴胸痛、呼吸困难入院，岁，发热伴胸痛、呼吸困难入院，查体：左侧胸部叩诊，中下份为实音，呼查体：左侧胸部叩诊，中下份为实音，呼查体：左侧胸部叩诊，中下份为实音，呼查体：左侧胸部叩诊，中下份为实音，呼 吸音消失，语音传导障碍。吸音消失，语音传导障碍。吸音消失，语音传导障碍。吸音消失，语音传导障碍。诊断：结核性胸膜炎诊断：结核性胸膜炎诊断：结核性胸膜炎诊断：结核性胸膜炎常规抗结核治疗：常规抗结核治疗：常规抗结核治疗：常规抗结核治疗：RFP+INH+SM+PZRFP+INH+SM+PZRFP+INH+SM+PZRFP+INH+SM+PZ 抽胸水减压抽胸水减压抽胸水减压抽胸水减压病例1.提出临床问题 提出一个针对性强、关键又可以回答的问题十分重要 问题范围太宽:结核性胸膜炎的最佳治疗是什么?问题范围太窄:强的松用于糖尿病合并结核性胸膜炎的病人有效吗?将临床问题转变成可以回答的形式 理想的临床治疗性问题包括理想的临床治疗性问题包括4 4个要素个要素何种疾病或患病人群（结核性胸膜炎）干预措施（糖皮质激素）对比因素:一般与安慰剂或其他治疗对照（此处与安慰剂对照）与患者相关联的结果事件，如死亡率、并发症等（结核中毒反应尽快消失,胸膜粘连等）。转化为便于回答和检索的临床问题转化为便于回答和检索的临床问题1.1.1.1.TBTBTBTB胸膜炎用糖皮质激素与安慰剂对照能否缩短胸膜炎用糖皮质激素与安慰剂对照能否缩短胸膜炎用糖皮质激素与安慰剂对照能否缩短胸膜炎用糖皮质激素与安慰剂对照能否缩短毒性症状？（发热毒性症状？（发热毒性症状？（发热毒性症状？（发热T T T T2.2.2.2.减少胸水量？减少胸膜增厚和粘连程度？减少胸水量？减少胸膜增厚和粘连程度？减少胸水量？减少胸膜增厚和粘连程度？减少胸水量？减少胸膜增厚和粘连程度？3.3.3.3.是否降低结核性胸膜炎的治愈率，延长病程？是否降低结核性胸膜炎的治愈率，延长病程？是否降低结核性胸膜炎的治愈率，延长病程？是否降低结核性胸膜炎的治愈率，延长病程？4.4.4.4.是否增加结核复发率和病死率？是否增加结核复发率和病死率？是否增加结核复发率和病死率？是否增加结核复发率和病死率？糖皮质激素糖皮质激素2 2 寻找证据寻找证据 了解证据水平分级了解证据水平分级 确定最佳证据资源确定最佳证据资源I I I I级级级级收集质量可靠的收集质量可靠的收集质量可靠的收集质量可靠的RCTRCTRCTRCT的的的的SRSRSRSR或或或或MetaMetaMetaMeta分析分析分析分析大样本多中心随机对照试验大样本多中心随机对照试验大样本多中心随机对照试验大样本多中心随机对照试验IIIIIIII级级级级单个大样本的单个大样本的单个大样本的单个大样本的RCTRCTRCTRCT结果结果结果结果IIIIIIIIIIII级级级级设有对照但未用随机方法分组的研究设有对照但未用随机方法分组的研究设有对照但未用随机方法分组的研究设有对照但未用随机方法分组的研究病例对照研究和队列研究病例对照研究和队列研究病例对照研究和队列研究病例对照研究和队列研究IVIVIVIV级级级级无对照的系列病例观察无对照的系列病例观察无对照的系列病例观察无对照的系列病例观察V V V V级级级级专家意见、描述性研究、病例报告专家意见、描述性研究、病例报告专家意见、描述性研究、病例报告专家意见、描述性研究、病例报告治疗性研究最佳证据分级 建议：文献检索从建议：文献检索从SR开始开始多个多个多个多个RCTRCT的的的的SRSR比单个比单个比单个比单个RCTRCT能提供更好的证据能提供更好的证据能提供更好的证据能提供更好的证据三级资料库三级资料库三级资料库三级资料库二级资料库二级资料库二级资料库二级资料库原始资料库原始资料库原始资料库原始资料库证据资源证据资源一级资料来源：证据为原始研究证据。一级资料来源：证据为原始研究证据。Medline(生物医学证据和信息的基本来源）EMBASE Database:以对药物研究文献的收录而著名。Chinese Evidence Based Medline/Cochrane Center Database CBM(中国生物医学文献数据库）PubMed:PubMed:二级资料来源：二级资料来源：对对原始研究进行了处原始研究进行了处理的二次研究证据。理的二次研究证据。3 3 3 3级资料来源：级资料来源：级资料来源：级资料来源：与各种与各种与各种与各种1 1 1 1、2 2 2 2级资源有方便级资源有方便级资源有方便级资源有方便连接的综合性检索数据库连接的综合性检索数据库连接的综合性检索数据库连接的综合性检索数据库National Guideline ClearinghouseNational Guideline ClearinghouseGuideline(Guideline(英国）英国）英国）英国）检索“医学空间医学空间医学空间医学空间”、“万方数据万方数据万方数据万方数据”、“中国期刊中国期刊中国期刊中国期刊数据库数据库数据库数据库”治疗治疗治疗治疗:51:51篇，篇，篇，篇，2 2篇涉及激素治疗，篇涉及激素治疗，篇涉及激素治疗，篇涉及激素治疗，1 1篇为局部胸篇为局部胸篇为局部胸篇为局部胸腔内注射使用。腔内注射使用。腔内注射使用。腔内注射使用。“pleural effusion”pleural effusion”、tuberculosis OR tb”tuberculosis OR tb”“steroids OR corticosteroids OR prednision”“steroids OR corticosteroids OR prednision”MEDLINE:45MEDLINE:45国国国国外外外外国国国国内内内内最后筛选出最后筛选出最后筛选出最后筛选出 3 3篇篇篇篇减轻机体变态反应，炎症反应。使毒性症状很快减退，胸水迅速吸收。遗留胸膜粘连、增厚的机会减少。实用内科学实用内科学实用内科学实用内科学糖皮质激素治疗结核性糖皮质激素治疗结核性胸膜炎作用胸膜炎作用检索结果检索结果研究者研究者 方法学方法学 病人病人 干预干预 观察结果观察结果 评评 价价Wyser(1996)随机随机双盲（注双盲（注明盲法评明盲法评价结果价结果Placebo74，age:33全部胸膜全部胸膜活检为活检为TB肉芽肿或肉芽肿或结核菌结核菌INHRFPPZA 6月，泼月，泼尼松尼松0.75/kg/d 2-4周，临床和周，临床和X线改善后减线改善后减量再用量再用2W。1.症状消失，症状消失，采用评分表，采用评分表，2.治疗结束治疗结束时，时，TLC和和FVC3.胸水复发胸水复发4.24W胸膜胸膜增厚增厚5.不良反应不良反应入院入院48h内全部病内全部病人作支气人作支气管镜，胸管镜，胸腔境和肋腔境和肋间引流；间引流；随访随访24W，统计剔，统计剔除除4例；例；3例失访；例失访；HIV除除外。外。Cochrane LibrarySteroids for treating tuberculous pleurisySteroids for treating tuberculous pleurisy3RCT,n=236There was no difference in residual lung function between steroid and control groups number with pleural fluid,number with pleural thickening and number with pleural adhesions conclusions:There is insufficient evidence to know whether steroids are effective in tuberculous pleural effusion.结结 果果糖皮质激素对结核性胸膜炎的有效性和应用糖皮质激素对结核性胸膜炎的有效性和应用价值值得商讨。研究显示在随访阶段，激素价值值得商讨。研究显示在随访阶段，激素对改善症状和增加体重无作用；对减少胸水对改善症状和增加体重无作用；对减少胸水的残留和胸膜增厚、粘连，改善肺功能均不的残留和胸膜增厚、粘连，改善肺功能均不明显或无作用。明显或无作用。充分引流消除胸水残留可减轻胸膜增厚，同充分引流消除胸水残留可减轻胸膜增厚，同时对改善症状十分显著。时对改善症状十分显著。短时间使用激素不良反应少见，但仍有短时间使用激素不良反应少见，但仍有1 1例发例发生生Cushings syndromeCushings syndrome证据应用释义证据应用释义结核性胸膜炎不应提昌合并使用糖皮质激结核性胸膜炎不应提昌合并使用糖皮质激结核性胸膜炎不应提昌合并使用糖皮质激结核性胸膜炎不应提昌合并使用糖皮质激素。常规应用激素，对改善临床症状和减素。常规应用激素，对改善临床症状和减素。常规应用激素，对改善临床症状和减素。常规应用激素，对改善临床症状和减少胸水产生与胸膜增厚以及改善肺功能不少胸水产生与胸膜增厚以及改善肺功能不少胸水产生与胸膜增厚以及改善肺功能不少胸水产生与胸膜增厚以及改善肺功能不明显或根本无作用。明显或根本无作用。明显或根本无作用。明显或根本无作用。1 1 1 12 2 2 2个月的短程激素可能出现不良反应。个月的短程激素可能出现不良反应。个月的短程激素可能出现不良反应。个月的短程激素可能出现不良反应。除抗除抗TBTB治疗外，早期积极胸水引流十分治疗外，早期积极胸水引流十分重要。重要。激素是否引起免疫功能下降，从而影响激素是否引起免疫功能下降，从而影响胸膜炎的治愈率，增加痰胸膜炎的治愈率，增加痰TBTB菌的阴转率菌的阴转率或或TBTB复发率和病死率？现有研究均未涉复发率和病死率？现有研究均未涉及，缺乏相关证据，有待进一步研究。及，缺乏相关证据，有待进一步研究。Example Two70707070岁，男性，支气管哮喘，激素依赖岁，男性，支气管哮喘，激素依赖岁，男性，支气管哮喘，激素依赖岁，男性，支气管哮喘，激素依赖3 3 3 3年，年，年，年，最小激素维持量最小激素维持量最小激素维持量最小激素维持量10mg10mg10mg10mg，反复加重入院。反复加重入院。反复加重入院。反复加重入院。常规治疗：常规治疗：常规治疗：常规治疗：改口服激素为静脉，加大剂量，待控改口服激素为静脉，加大剂量，待控改口服激素为静脉，加大剂量，待控改口服激素为静脉，加大剂量，待控制后制后制后制后逐渐减到维持量逐渐减到维持量逐渐减到维持量逐渐减到维持量加吸入激素以减少口服激素用量加吸入激素以减少口服激素用量加吸入激素以减少口服激素用量加吸入激素以减少口服激素用量激素依赖造成的副作用激素依赖造成的副作用高血压高血压高血压高血压糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病满月脸，下肢肌肉萎缩满月脸，下肢肌肉萎缩满月脸，下肢肌肉萎缩满月脸，下肢肌肉萎缩全身免疫功能降低全身免疫功能降低全身免疫功能降低全身免疫功能降低骨质疏松骨质疏松骨质疏松骨质疏松反复入院，高额医疗费用反复入院，高额医疗费用反复入院，高额医疗费用反复入院，高额医疗费用生活质量差生活质量差生活质量差生活质量差问题：如何减少口服激素用量问题：如何减少口服激素用量专家意见：静脉用氨甲喋呤专家意见：静脉用氨甲喋呤检索证据检索证据查阅：查阅：Cochrane LibraryCochrane Library减少皮质激素用量的SR氨甲喋呤氨甲喋呤氨甲喋呤氨甲喋呤 1SR 1SR 1SR 1SR、2 Meta-2 Meta-2 Meta-2 Meta-分析分析分析分析 抗白三烯制剂抗白三烯制剂抗白三烯制剂抗白三烯制剂 1SR 1SR 1SR 1SR金制剂金制剂金制剂金制剂 1SR 1SR 1SR 1SR环胞菌素环胞菌素环胞菌素环胞菌素 1SR 1SR 1SR 1SR 醋竹桃霉素醋竹桃霉素醋竹桃霉素醋竹桃霉素 1SR 1SR 1SR 1SR氨甲喋呤19RCT19RCT19RCT19RCT，N N N N250 250 250 250 与与与与PlaceboPlaceboPlaceboPlacebo比较比较比较比较改善改善改善改善6 6 6 6的的的的FEVFEVFEVFEV1 1 1 1，减少口服激素用量，减少口服激素用量，减少口服激素用量，减少口服激素用量18.218.218.218.2，相，相，相，相当于每日减少口服激素当于每日减少口服激素当于每日减少口服激素当于每日减少口服激素3.3mg3.3mg3.3mg3.3mg，但引起更多的，但引起更多的，但引起更多的，但引起更多的胃肠道反应和肝酶学升高。因此，尽管氨甲喋胃肠道反应和肝酶学升高。因此，尽管氨甲喋胃肠道反应和肝酶学升高。因此，尽管氨甲喋胃肠道反应和肝酶学升高。因此，尽管氨甲喋呤轻度减少口服激素用量，但获益甚少。呤轻度减少口服激素用量，但获益甚少。呤轻度减少口服激素用量，但获益甚少。呤轻度减少口服激素用量，但获益甚少。10RCT 10RCT 10RCT 10RCT，N N N N185185185185：节约小量激素，但不足以：节约小量激素，但不足以：节约小量激素，但不足以：节约小量激素，但不足以达到明显减少激素副作用目的。激素副作用的减达到明显减少激素副作用目的。激素副作用的减达到明显减少激素副作用目的。激素副作用的减达到明显减少激素副作用目的。激素副作用的减少还不足抵销氨甲喋呤本身所带来的副作用。少还不足抵销氨甲喋呤本身所带来的副作用。少还不足抵销氨甲喋呤本身所带来的副作用。少还不足抵销氨甲喋呤本身所带来的副作用。费用更高费用更高费用更高费用更高抗白三烯制剂10 RCT，zafirlukast 20 mg bid montelukast 10 mg QD 与吸入激素比较与吸入激素比较6 618 Weeks18 Weeks 抗白三烯制剂和吸入激素对哮喘恶化率影响抗白三烯制剂和吸入激素对哮喘恶化率影响抗白三烯制剂和吸入激素对哮喘恶化率影响抗白三烯制剂和吸入激素对哮喘恶化率影响相似，但吸入激素能更好地改善肺功能，促进患相似，但吸入激素能更好地改善肺功能，促进患相似，但吸入激素能更好地改善肺功能，促进患相似，但吸入激素能更好地改善肺功能，促进患者者者者QOLQOLQOLQOL，同时减少哮喘症状、夜间觉醒和对，同时减少哮喘症状、夜间觉醒和对，同时减少哮喘症状、夜间觉醒和对，同时减少哮喘症状、夜间觉醒和对 激动激动激动激动剂的需求。剂的需求。剂的需求。剂的需求。抗白三烯制剂尚未得出可靠结论抗白三烯制剂尚未得出可靠结论抗白三烯制剂尚未得出可靠结论抗白三烯制剂尚未得出可靠结论金制剂金制剂：N376，效果小，副作用明显，不推荐使用醋竹桃霉素：醋竹桃霉素：N N112112没有足够证据支持对激素依赖性没有足够证据支持对激素依赖性哮喘患者使用。哮喘患者使用。环胞菌素：环胞菌素：N N106106，效果小，临床意义，效果小，临床意义可疑，考虑到副作用，目前证据不足以可疑，考虑到副作用，目前证据不足以推荐该药常规用于口服激素依赖性哮喘推荐该药常规用于口服激素依赖性哮喘 雾化器与手持容器比较SR显示雾化器效果更好。显示雾化器效果更好。RCTRCT：雾化吸入普米克令舒，各项指标：雾化吸入普米克令舒，各项指标改善与口服强的松龙组相似，明显优改善与口服强的松龙组相似，明显优于用于用MDIMDI或或MDIMDI储物罐者。也可显著储物罐者。也可显著减少或停用口服激素。减少或停用口服激素。Example Three63 63 岁、女性、岁、女性、8 8年心肌缺血，伴高血压、陈年心肌缺血，伴高血压、陈旧性缺血性脑卒中旧性缺血性脑卒中 胸痛胸痛1010小时小时 心肌酶学增高心肌酶学增高,ECG ECG示前壁示前壁STST段抬高段抬高诊断：前壁心肌梗塞诊断：前壁心肌梗塞问题：问题：病人应该采取溶栓治疗吗病人应该采取溶栓治疗吗?检索：溶栓治疗检索：溶栓治疗NNT=56 to prevent 1 deathNNH=250 to result in 1 strokeNNH=143 to result in 1 major bleed系统评价：系统评价：9 RCT 9 RCTN=58,600:N=58,600:1000 1000患者患者/试验试验溶栓剂溶栓剂 vs vs 安慰剂安慰剂 如果治疗如果治疗 300 300 名患者名患者,可防止可防止 6 6 名患者死亡名患者死亡,导致导致 1 1 名中风和名中风和 2 2 大出血大出血前壁心梗前壁心梗(ARR 3.7%)(ARR 3.7%)、下壁心梗下壁心梗(ARRR 0.8%)(ARRR 0.8%)其他（其他（ARR 2.7%)ARR 2.7%)STST段抬高段抬高初期有束枝阻滞初期有束枝阻滞最大受益者必须迅速治疗必须迅速治疗 65 years 体重体重 70 kg入院时血压高入院时血压高 使用使用 tPA中风预测指标中风预测指标 高龄高龄 体重体重 70 kg 心血管意外史心血管意外史or 高血压高血压 入院时血压高入院时血压高 使用使用 tPA该病例是否应该使用溶栓剂？可能的好处可能的好处前壁心肌梗塞前壁心肌梗塞 入院时血压不入院时血压不高高可能的危害可能的危害可能的危害可能的危害 中风或颅内出血危险中风或颅内出血危险中风或颅内出血危险中风或颅内出血危险高高高高 体重体重体重体重 70 kg 70 kg CVA&hypertension CVA&hypertension 发病已发病已发病已发病已1010小时小时小时小时国情：自费国情：自费家庭：承担不起费用家庭：承担不起费用病人：不原冒险。病人：不原冒险。最终：放弃该项治疗最终：放弃该项治疗实际情况实际情况 诊断试验的诊断试验的EBMEBM步骤（步骤（1 1）1.提出需要解决的临床问题提出需要解决的临床问题 (诊断试验的选择、结果的解释)2.用恰当主题词进行文献检索用恰当主题词进行文献检索3.评价文献的科学性评价文献的科学性 4.4.估计临床应用指标的重要性估计临床应用指标的重要性（1）估计疾病的验前概率（2）应用似然比5.将临床研究结果用于自己的病人将临床研究结果用于自己的病人(1)结果是否适用于自己的病人(2)验后概率是否改变了对病人的如何选择诊断试验如何选择诊断试验Case 1:Case 1:男性，男性，4545岁，高脂饮食后，出现上腹疼痛，岁，高脂饮食后，出现上腹疼痛，腹胀和呕吐，诊断急性单纯性胰腺炎，进腹胀和呕吐，诊断急性单纯性胰腺炎，进行内科治疗。行内科治疗。问题：是否应该进行上腹部问题：是否应该进行上腹部CTCT检查？检查？检查理由：检查理由：胰腺炎诊断手段之一胰腺炎诊断手段之一 有助于排除其他疾病有助于排除其他疾病 预后评估预后评估专家认为：CT有助于此患者的预后评估，应越早越好。主管医生认为：病人内科治疗效果好，不必再浪费进行上腹部CT,但对教授提出的问题，无言回答,决定循证。检索证据American college of radiologyACR Appropriateness CriteriaTMacute pancreatitisExpert Panel on Gastrointestinal ImagingThe Patient with Suspected Bowel Obstruction:Imaging Strategies Imaging Strategies in the Initial Evaluation of the Jaundiced Patient Pre-Treatment Staging of Colorectal Cancer Imaging of Blunt Abdominal Trauma Evaluation of Patients with Acute Right Upper Quadrant Pain Evaluation of Acute Right Lower Quadrant Pain Evaluation of Left Lower Quadrant Pain Suspected Abdominal Abscess Imaging Recommendations for Patients with Crohns Disease Liver Lesion Characterization Imaging Evaluation of the Palpable Abdominal Mass Acute Pancreatitis Imaging Evaluation of Patients with Acute Abdominal Pain and Fever Suspected Liver Metastases Imaging Recommendations for Patients with Dysphagia Screening for Colorectal Cancer Radiologic Exam ProcedureUltrasound Intravenous Contrast Computed Tomography Gadolinium Magnetic Resonance Imaging Magnetic Resonance Cholangiopancreatography Appropriateness Rating 8855Appropriateness Criteria Scale1 2 3 4 5 6 7 8 9 1=Least appropriate 9=Most appropriate 腹部超声腹部超声：对确定胰腺炎病因是最有用的初步诊断试验和发现胆结石的诊断技术，对胰腺炎的敏感性为70-80%，但是不能确定疾病的严重性。增强增强CTCT或增强或增强MRIMRI：q用于评估胰腺坏死，胰腺周围炎和积液。q仅适用于临床、生化和生理指标提示疾病严重、低APACHE II评分者。q无前瞻性研究证实常规进行影像学检查会改善预后。腹部腹部CTCT：对轻度胰腺炎无指征，除非怀疑肿瘤。指征：重症胰腺炎，评估并发症，极少需要在72小时内进行，除非诊断不能确定。临床病案 69岁,女性，退休教师。原发性高血压20年，一个月前出现充血性心力衰竭症状和体征。ECG示左室肥大,UCG为左室扩张和肥大,心脏舒张期功能和收缩期功能受损,EF35%。病人向医生提出：“我的心衰很严重吗？我的结果会是什么?”疾病预后第一步：发现临床预后问题 将临床问题转化为可以检索（包含关键词，易于回答）的问题。“心衰伴左室功能差的患者，平均生存时间是多少？”第二步：寻找当前最佳的预后研究证据目前尚没有专门针对预后证据的杂志或数据库制定预后研究的检索策略 “heart failure”，“congestive”,“survival”,“mortality”等预后检索方法最好在关键词中包括“prognosis”或“cohort study”MedLine “*heart failure,congestive”-3865篇“cohort study”-6156篇 “and”-8篇 “Survival After the Onest of Congestive Heart Failure in Framingham Heart Study Subjects”Kalon K.L.Ho;Keaven M.Anderson;William B.Kannel 第三步：评价检出的证据第三步：评价检出的证据 确定预后证据的真实性确定预后证据的真实性 （4 4条标准）条标准）估计预后研究结果的重要性（估计预后研究结果的重要性（2 2点）点）第四步：估计研究结果的适用性 实际病例与研究对象是否相似，作者是否将研究对象情况介绍清楚（临床特征、诊断、纳入和排除标准和研究场所）如果越接近，研究结果用于自己的病人越有把握 文献中的研究对象和我们临床实际所遇到的病例是否相似，作者是否将研究对象情况介绍清楚：Framingham 心衰研究虽然是一个社区性的前瞻性队列研究，但是由于纳入的研究样本量大，包括了所有发生心衰轻、中、重型病人，代表性非常好，完全适用于你这个住院的心衰病人 病人：第一次心衰，年龄67岁，与研究人群完全符合，临床诊断标准与研究诊断标准一致。研究结果是否有助于对临床治疗做出决策和研究结果是否有助于对临床治疗做出决策和有助于对患者及其亲属进行解释有助于对患者及其亲属进行解释 研究结果：女性：1年、2年、5年 10年 64%、56%、38%21%不良预后因素：年龄、心衰病因、合并糖尿病、高 血压左室肥厚 病人：年龄轻，女性，冠心病而非瓣膜病，无糖尿病及左室肥厚，因此，估计该病人预后要比文献中报告的生存率要好，由于病人没有其他不良的预后因素影响，也许5年生存率要远远高于38%床旁循证实践的条件硬件：病房宽带网/掌上电脑软件：翻译软件（网际金点、金山词霸医学版）Cochrane 最新图书馆、循证指南、更新的临床证据总结医生：掌握临床流行病学、循证医学知识良好的外语水平熟练的网上检索技巧扎实的临床基本技能高度的热情和进取精神高度的热情和进取精神