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急性肾衰竭急性肾衰竭 定义：由多种病因引起的肾功能在短期内 迅速减退，以突然少尿或无尿，进行性 血肌酐、尿素氮升高，水电解质、酸碱 平衡紊 乱，各系统并发症为表现的临床 综合征。分类：肾前性、肾后性、肾性 一、肾前性急性肾衰 (一)、血容量不足 (二)、循环衰竭 (三)、肾内血流动力学改变 二、肾后性急性肾衰 (一)、梗阻 (二)、外伤等 三、肾性急性肾衰竭 (一)、肾小球性 (二)、肾血管性 (三)、急性肾间质病变 (四)、急性肾小管坏死(ATN)最常见类型，占75%-80%，为本课 讨论内容-狭义急性肾衰竭(ARF)。(四)、造影剂：高龄、糖尿病、血容量不 足、肾功能不全等不利因素 存在。(五)、血中血红蛋白、肌红蛋白异常增 高，高尿酸血症：血管内溶血 挤压伤 剧烈运动 肿瘤化疗 二、肾缺血：为ATN常见原因 (一)、休克 1、严重创伤：战伤、挤压伤、烧伤 2、外科大手术 3、产后并发症：感染、大出血 4、严重感染 5、循环功能衰竭 (二)、细胞外液容量下降 严重失液（呕吐、腹泻、饥渴）发病机理：病因不同，其始动机制及发展因素不同，多有基础疾病或缺血参与。缺血引起可能机制：一、肾血流动力学异常 肾血流下降，肾内血流重新分布：皮质 髓质肾单位缺血。(一)、交感神经兴奋 (二)、肾内肾素-血管紧张素系统兴奋 二、缺血缺氧所致小管上皮细胞代谢异常 表现为：(一)胞内 ATP 量，Na-K-ATP 酶活力，胞内 Na 量细胞肿胀 (二)胞内 Ca-ATP 酶活力，胞浆 Ca，线粒体肿胀 (三)细胞磷脂酶释放 (四)胞内酸中毒 三、小管上皮细胞坏死、脱落形成管型，小管腔堵塞压力 1、小球滤过率 2、小管腔液体返渗入间质间质水肿 加重缺血 小管扩张小管扩张胆汁管型、上皮变性坏死、间质水肿胆汁管型、上皮变性坏死、间质水肿上皮坏死脱落、管型上皮坏死脱落、管型小管再生小管再生 临床表现：起病急，全身症状明显。典型临床过程分三期。一、起始期 原发病表现（低血压，出血，感染，毒物引起症状等）。二、维持期（少尿期）一般 714 天，少数 4周。尿量 400 ml/d。血液生化、水电解质、酸碱平衡异常。1、进行性氮质血症：肌酐、尿素氮 2、机体水储留：原因：容量调节失衡，医源性因素。表现：局部或全身水肿 体重增加 血压升高 急性左心衰、脑水肿 3、代谢性酸中毒：原因：(1)酸性代谢产物生成增多。(2)酸性代谢产物排出减少：小管损伤，泌 H 和保碱能力下降。表现：乏力、头晕、头痛、嗜睡、昏迷呼吸促恶心、呕吐、心律失常。4、高钾血症：原因：(1)尿钾排出减少 (2)高分解代射 (3)酸中毒 (4)挤压伤、肌肉坏死 (5)摄入含钾高食物 (6)输血 (7)某些药物 (三)、全身各系统症状：1、消化系统：2、呼吸系统：3、循环系统：4、神经系统：5、血液系统：6、感染：是严重并发症，常见死因。7、多器官功能衰竭：死亡率高。三、恢复期：小管细胞再生/修复/恢复 (一)尿量增多，3000ml-5000ml/d以上 持续 1-3周，以后尿量慢慢正常。(二)多尿早期可有高钾，Cr、BUN 多尿晚期低钾、低钠、失水。(三)各种并发症仍可存在。(四)小球滤过功能比小管功能恢复快。(五)少数肾功能损伤严重，可致永久性 损害。实验室检查：一、尿液检查：(一)尿量和比重：1.015 (二)尿渗透压：1 3、肾衰指数：1 三、影像学检查：超声，CT，X线（平片/IVP)，放射性核素 四、肾活检：诊断和鉴别诊断 诊断与鉴别诊断：一、诊断要点：1、原发病史：创伤、手术、出血、感 染、休克、心衰、肾毒性药物、毒物 2、突然少尿或无尿及临床症状。3、血肌酐增加 44.2mol/d。4、血肌酐在 24-72 小时内增加原基础 25%以上。5、参考实验室其他检查结果。ARFARF的诊断与鉴别诊断的诊断与鉴别诊断诊断指标诊断指标 肾前性肾前性 肾性肾性/缺血性缺血性尿比重尿比重 1.020 1.020 500 500 等渗等渗350350尿钠尿钠 20 20pBUN/pCr 20 20 20肾衰指数肾衰指数 1 1滤过钠分数滤过钠分数 1 1尿沉渣尿沉渣 透明管型透明管型 颗粒管型颗粒管型 ARFARF的诊断与鉴别诊断的诊断与鉴别诊断诊断指标诊断指标 肾前肾前 肾性肾性 肾后肾后 小球小球 ATN ATN肾活检肾活检 B B 超超 慢性病变慢性病变 梗阻、积水梗阻、积水X X 线线 X X 线阳性征线阳性征C T C T 阳性征阳性征核素扫描核素扫描 分泌段和分泌段和 排泄段上升排泄段上升 排泄段平排泄段平C V P C V P 低低 6 cm 100 g/d 脂肪：维生素/必需氨基酸：四、高钾血症治疗：(一)限制钾摄入。(二)离子交换树脂口服。(三)10%葡萄糖酸钙10-20ml稀释后静 脉注射。(四)5%碳酸氢钠(或11.2%乳酸钠)100-200ml 静脉滴注。(五)葡萄糖/胰岛素缓慢静脉滴注。(六)透析疗法。五、纠正代谢性酸中毒：轻：血浆 HCO3 3 15 mmol/L，口服 补碱。中：血浆 HCO3 3 8-15 mmol/L，口服 或静脉补碱或透析。重：血浆 HCO3 3 6.5 mmol/L。3、酸中毒，HCO3 3 442 mol/L。5、高分解代谢。6、尿毒症脑病。7、尿毒症心包炎。九、多尿期治疗：1、维持水、电解质、酸碱平行。2、预防并发症。3、透析至血 Cr 354 mol/L(4mg/dl)，并稳定。十、恢复期治疗：定期随访肾功能。预后：取决于原发病、严重程度、有无多器 官功能衰竭、并发症、年龄等。无并发症 ATN 死亡率 7-23%。多器官功能衰竭死亡率 50-80%。预防：原发疾病及高危因素（老年、慢性肾脏疾病、高血压、糖尿病），医源性因素 谢谢 谢谢