住院病人的血糖管理PPT课件.ppt

住院病人的血糖管理 魏敏预计到2025年，全球将有3.8亿人受到糖尿病的困扰，糖尿病发病人数占全世界人数13。2型糖尿病由于发病的隐匿性，相当多的患者因为出现并发症的临床表现而被确诊有糖尿病，糖尿病并发症是糖尿病患者致残、致死，也是经济负担的主要原因大血管并发症大血管并发症：心血管疾病，周围血管疾病，脑血管疾病；微血管并发症：微血管并发症：视网膜病变，肾脏病变，神经病变1 Diabetes Atlas Third Edition,IDF,2007糖尿病的流行现状糖尿病的流行现状超过超过1/31/3的新诊断糖尿病患者已经合并各种并发症的新诊断糖尿病患者已经合并各种并发症并发症的发生率随着患者年龄的增长和病程的延并发症的发生率随着患者年龄的增长和病程的延长而增加；长而增加；-病程0-6年的患者视网膜病变患病率约34%病程7-13年为75%病程14年以上约77%大血管和微血管并发症最常见大血管和微血管并发症最常见53%的2型糖尿病患者合并大血管或微血管病变77%住院冠心病患者同时合并血糖异常并发症患病情况并发症患病情况糖尿病的危险因素糖尿病的危险因素患高血压、冠心病、高脂血症者患高血压、冠心病、高脂血症者4040岁以上，营养状况好，长期精神紧张岁以上，营养状况好，长期精神紧张直系亲属患糖尿病直系亲属患糖尿病有有分分娩娩巨巨大大胎胎儿儿（体体重重4kg4kg）或或妊妊娠娠糖糖尿病史尿病史肥胖、体重肥胖、体重 标准体重标准体重20%20%，体力活动少，体力活动少肢体溃疡持久不愈肢体溃疡持久不愈风险相关性风险相关性HbA1cSkyler:Endo Met Cl N Am 1996糖尿病并发症与糖尿病并发症与HbA1c水平的相关性水平的相关性糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准静脉血浆葡萄糖水平静脉血浆葡萄糖水平mmol/L(mg/dlmmol/L(mg/dl)1.1.糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加明原因的体重下降）加 1 1）随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天）随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖）或中任意时间的血糖）或 11.111.1 2 2）空腹血糖（空腹状态指至少）空腹血糖（空腹状态指至少8 8 小时没有进小时没有进食热量）或食热量）或7.07.0 3 3）葡萄糖负荷后）葡萄糖负荷后2 2 小时血糖小时血糖11.111.1 2.2.无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断11.111.1注意：随机血糖不能用来诊断注意：随机血糖不能用来诊断IFG IFG 或或IGTIGT糖代谢分类糖代谢分类 WHO 1999（mmol/L）糖代谢分类糖代谢分类 FBG 2hPBG正常血糖（NGR）6.1 7.8空腹血糖受损（IFG）6.1-7.0 7.8糖耐量减低（IGT）7.0 7.8-11.1糖尿病（DM）7.0 11.1IFG 或IGT 统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）注意：随机血糖不能用来诊断注意：随机血糖不能用来诊断IFG IFG 或或IGTIGT住院患者高血糖管理的意义住院患者高血糖管理的意义住院患者血糖控制的目标住院患者血糖控制的目标住院患者血糖控制的策略和程序住院患者血糖控制的策略和程序主要内容主要内容糖尿病在住院患者中普遍存在糖尿病在住院患者中普遍存在糖尿病糖尿病在住院患者常见共患疾病中排位第四在住院患者常见共患疾病中排位第四糖尿病发病率不断升高，住院患者中糖尿病患者的糖尿病发病率不断升高，住院患者中糖尿病患者的比例不断增加比例不断增加住院患者中糖尿病的患病率约为住院患者中糖尿病的患病率约为12%-25%12%-25%（实际上（实际上更不止这个比例）更不止这个比例）糖尿病糖尿病患者住院的死亡率是非糖尿病患者的患者住院的死亡率是非糖尿病患者的2 2倍倍应激状态下应激状态下糖尿病患者出现更明显的高血糖糖尿病患者出现更明显的高血糖无糖尿病的患者出现暂时性的高血糖无糖尿病的患者出现暂时性的高血糖Jeffrey B.Boord et al.Journal of Hospital Medicine 2009;4:3544Chin J clin Nutr，2004，12(1):5054未确诊糖尿病的患者中的高血糖未确诊糖尿病的患者中的高血糖约约3838的住院患者存在高血糖的住院患者存在高血糖26%26%有已知糖尿病史有已知糖尿病史 12%12%无糖尿病史无糖尿病史新发现的高血糖与下列因素相关新发现的高血糖与下列因素相关:院内死亡率院内死亡率 (16%)(16%)高于有已知糖尿病史的患者高于有已知糖尿病史的患者 (3%)(3%)和血和血糖正常的患者糖正常的患者 (1.7%)(1.7%)P P 值均值均住院时间延长；住院时间延长；患者收入重症监护病房的机率增加；患者收入重症监护病房的机率增加；出院回家的机率减少出院回家的机率减少（更多的人需要转院或家庭护理）；（更多的人需要转院或家庭护理）；Umpierrez GE,et al.J Clin Endocrinol Metab.2002;87:978982.严格控制住院患者血糖的益处严格控制住院患者血糖的益处严格控制住院患者的血糖可以：严格控制住院患者的血糖可以：降低死亡率降低死亡率降低并发症和感染率降低并发症和感染率缩短患者住院时间缩短患者住院时间降低患者的医疗费用降低患者的医疗费用伴随糖尿病的住院患者的伴随糖尿病的住院患者的血糖控制目标血糖控制目标越接近正常越好吗？越接近正常越好吗？院内血糖控制目标建议院内血糖控制目标建议ADA.Standards of medical care of diabetes-2009.Diabetes Care.2009;32:S13-S61 Garber AJ,Moghissi ES,Bransome EDJr,et al.American College of Endocrinology position statement on inpatient diabetes and metabolic control.Endocr Pract 2004;10:77-82ADAAACEICU 尽可能接近尽可能接近6.5mmol/L一般一般 10.0mmol/L 6.5mmol/L普普通通科科室室尽可能接近尽可能接近 5.07.2mmol/L 最高最高 10.0mmol/L 餐前餐前6.5mmol/L 最高最高10.0mmol/L糖尿病人术前准备及评估糖尿病人术前准备及评估对于择期手术，择期手术，应对血糖控制以及可能影响手术预后的糖尿病并发症进行全面评估，包括心血管疾病，自主神经病变及肾病。术前空腹血糖水平应控制在术前空腹血糖水平应控制在7.8mmol/L7.8mmol/L以下，餐后以下，餐后血糖控制在血糖控制在10mmol/L10mmol/L以下。以下。对于口服降糖药血糖控制不佳的患者，应及时调整为胰岛素治疗。接受小手术的口服降糖药控制良好的患者，术前术前当晚及手术当天停用口服降糖药；接受大中手术当晚及手术当天停用口服降糖药；接受大中手术应在术前应在术前3 3天停用口服降糖药，改为胰岛素治疗天停用口服降糖药，改为胰岛素治疗。对于急诊手术，主要评估血糖水平以及有无酸碱、水电解质平衡紊乱，如有，应及时纠正。糖尿病人术中处理对于既往仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药物即可使血糖控制达标的2型糖尿病患者，在接受小手术时，术中不需要使用胰岛素。小手术时，术中不需要使用胰岛素。在大中型手术术中，需静脉应用胰岛素，并加强血糖监测，血糖控制的目标为血糖控制的目标为5.0-11mmol/L5.0-11mmol/L。术中可输注5%5%葡萄糖液葡萄糖液100-125ml/h100-125ml/h，以防止低血糖。葡萄糖-胰岛素-钾联合输入是代替分别输入胰岛素和葡萄糖的简单方法，需根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例。糖尿病人术后处理在患者恢复正常饮食以前仍予胰岛素静脉输注恢复正常饮食以前仍予胰岛素静脉输注，恢复正常饮食后可予胰岛素皮下注射。对于术后需要重症监护或机械通气的患者的高血糖（血浆葡萄糖大于10.0mmol/L），通过持续静脉胰岛素输注将血糖控制在血糖控制在7.8-10.0mmol/L7.8-10.0mmol/L范围内是比较安全的。中、小手术术后一般的血糖控制目标为空腹血糖空腹血糖7.8mmol/L7.8mmol/L，随机血糖，随机血糖10.0mmol/L10.0mmol/L。在既往血糖控制良好的患者可考虑更严格的血糖更严格的血糖控制，同样应注意防止低血糖发生。控制，同样应注意防止低血糖发生。使用激素患者的血糖控制使用激素患者的血糖控制糖皮质激素广泛用于多种急、慢性疾病的治疗，同时也是对糖代谢影响最大的药物。血糖升高是糖皮质激素治疗的常见并发症。长期应用或单次应用均可以促发或加重糖尿病，这种作用通常是剂量依赖性的。当停用糖皮质激素后，糖代谢通常会恢复至用药之前的状态。但是，如果用药时间过长，则可能会导致永久血糖增高。非糖尿病患者使用大剂量糖皮质激素治疗同时应监测血糖至少至少48h48h，根据血糖情况及时给予胰岛素等药物控制血糖。糖尿病患者在使用糖皮质激素过程中应严密监测血糖，典型的血糖谱为相对正常的空腹血糖及逐渐升高的餐后血糖。因此，不能只监测空腹血糖。不能只监测空腹血糖。在使用糖皮质激素的同时，应加强降糖治疗。随着糖皮质激素剂量的改变，降糖治疗应及时调整，胰岛素治疗胰岛素治疗常作为首选。常作为首选。2010年中国年中国2型糖尿病防治指南推荐：型糖尿病防治指南推荐：综合的控制目标综合的控制目标目标值目标值血糖血糖(mmol/L)空腹空腹3.9-7.2mmol/L非空腹非空腹10.0mmol/LHbA1c(%)7.0血压血压(mmHg)1.0mmol/L(40mg/dl)女性女性1.3mmol/L(50mg/dl)TG(mmol/L)1.7mmol/L(150mg/dl)LDL-C(mmol/L)未合并冠心病未合并冠心病2.6mmol/L(100mg/dl)合并冠心病合并冠心病1.8mmol/L(70mg/dl)体重指数体重指数(BMI，kg/m2)24尿蛋白尿蛋白/肌酐比值肌酐比值男性男性2.5mmol/L(22mg/dl)女性女性3.5mmol/L(31mg/dl)尿蛋白排泄率尿蛋白排泄率20g/min(30mg/d)主动有氧活动主动有氧活动(分钟分钟/周周)150住院糖尿病患者的治疗方法住院糖尿病患者的治疗方法连续、不同速率静脉滴注胰岛素连续、不同速率静脉滴注胰岛素短效胰岛素短效胰岛素基础基础/餐前大剂量胰岛素治疗餐前大剂量胰岛素治疗 (每日多次注射治疗每日多次注射治疗)长效和速效胰岛素长效和速效胰岛素预混胰岛素预混胰岛素 对于即将出院治疗的患者对于即将出院治疗的患者长效和速效胰岛素长效和速效胰岛素床旁血糖监测床旁血糖监测强强大的质控程序是十分必要的大的质控程序是十分必要的一些使毛细血管血糖测定不准确的特殊情况一些使毛细血管血糖测定不准确的特殊情况休克，低氧血症，脱水休克，低氧血症，脱水红细胞压积增大红细胞压积增大胆红素，甘油三酯升高胆红素，甘油三酯升高某些药物某些药物(对乙酰氨基酚，多巴胺，水杨酸盐对乙酰氨基酚，多巴胺，水杨酸盐)Clement S,et al.Diabetes Care.2004;27:553591.胰岛素种类胰岛素种类各种胰岛素作用时间对比各种胰岛素作用时间对比0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 血浆胰岛素浓度血浆胰岛素浓度速效速效常规人胰岛素常规人胰岛素NPH胰岛素胰岛素时间（小时）时间（小时）患者出院后的血糖控制患者出院后的血糖控制口头指导的同时最好有书写清晰的书面指导最好有关于胰岛素使用的书面指导在出院后一个月进行患者随访从专业人员的指导从专业人员的指导-患者的自我管理患者的自我管理糖尿病糖尿病患者患者医生医生社会工社会工作者作者营养营养师师护士护士医生助医生助理理血糖监测时间血糖监测时间餐前血糖餐前血糖检测，当血糖水平很高时空腹血糖水平是首先要关注的；有低血糖风险者（老年人，血糖控制较好者）也应测定餐前血糖餐后餐后2 2小时血糖小时血糖监测适用于空腹血糖已获良好控制但仍不能达到治疗目标者。睡前血糖监测睡前血糖监测适用于注射胰岛素的患者，特别是注射中长效胰岛素的患者夜间血糖监测夜间血糖监测适用于胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高者。出现低血糖症状时应及时监测血糖。剧烈运动前后宜监测血糖。建议建议每个新入院病人，无论病情轻重，都必须立即查快速血糖，如果血糖血糖8mmol8mmolL L，应该即刻查尿酮体，同时应该检测血糖，每1-2小时查快速血糖一次；如果随机血糖5.6mmol5.6mmolL L，8mmol8mmolL L，应该每1-3天查一次血糖；如果有糖尿病史的入院患者，必须检测空腹、三餐前和或餐后2小时，以及半夜半夜1-31-3时血糖；时血糖；静脉使用胰岛素只能用短效或速效短效或速效胰岛素；老年住院患者用药原则老年住院患者用药原则静脉注射静脉注射胰岛素为危重症患者首选；胰岛素为危重症患者首选；皮下注射皮下注射胰岛素为非危重症患者首选；胰岛素为非危重症患者首选；大部分危重症患者不适合口服降糖药；大部分危重症患者不适合口服降糖药；降糖治疗必须降糖治疗必须个体化个体化；检测血糖检测血糖变化，减少低血糖；变化，减少低血糖；持续进食或间断不定时进食给持续进食或间断不定时进食给胰岛素类似物胰岛素类似物总结总结住院患者高血糖常见，严重高血糖常伴有更高死住院患者高血糖常见，严重高血糖常伴有更高死亡率和并发症；亡率和并发症；严格控制血糖在很大程度上增加了低血糖的发生严格控制血糖在很大程度上增加了低血糖的发生对住院患者在控制高血糖的同时应避免低血糖的对住院患者在控制高血糖的同时应避免低血糖的发生；发生；目前许多专业组织对住院患者都推荐在严格控制目前许多专业组织对住院患者都推荐在严格控制血糖的同时避免低血糖的发生血糖的同时避免低血糖的发生