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呼吸系统疾病的药物治疗第1页，本讲稿共47页掌握：急性上呼吸道感染、肺炎、支气管哮喘、肺结核的药物治疗原则、治疗药物选用、药物不良反应及防治；熟悉：性上呼吸道感染、肺炎、支气管哮喘、肺结核的药物治疗原则、治疗药物选用、药物不良反应及防治；了解：冠心病、高血压、高血脂、心力衰竭的一般治疗原则。学习目标学习目标第2页，本讲稿共47页 本章主要内容本章主要内容第一节 急性上呼吸道感染第二节 肺 炎第三节 支气管哮喘第四节 肺结核第3页，本讲稿共47页第一节 急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染：是鼻、鼻咽部和咽喉部急性炎症的总称，多由病毒感染所致。即平时所说的感冒。表现：咽喉疼痛、咳嗽、发热、全身酸痛、喷嚏、鼻塞、流涕、畏光、分类：普通感冒普通感冒：是一种急性上呼吸道病毒感染。以鼻咽部卡他症状为主要表现。流行性感冒流行性感冒：是流感病毒引起的急性呼吸道传染病。第4页，本讲稿共47页分清流感与普通感冒分清流感与普通感冒 流感流感普通感冒普通感冒名称有相似之处；名称有相似之处；由病毒引起；由病毒引起；传播途径相似；传播途径相似；临床表现也有惊人的相似之处；临床表现也有惊人的相似之处；流感就是普通感冒，只不过是更为流感就是普通感冒，只不过是更为“流行流行”？事实上二者有许多不同之处，临床需加以鉴别：事实上二者有许多不同之处，临床需加以鉴别：1 1、病原体的区别：流感是由流感病毒引起的，普通感、病原体的区别：流感是由流感病毒引起的，普通感冒的致病原为多达数百种不同病原体，包括病毒、细冒的致病原为多达数百种不同病原体，包括病毒、细菌等。常为鼻病毒，此外，付流感病毒、腺病毒、肠菌等。常为鼻病毒，此外，付流感病毒、腺病毒、肠道病毒等也是重要的病原菌。道病毒等也是重要的病原菌。2 2、流行情况：流感常发生局部甚至大范围暴发流行，周、流行情况：流感常发生局部甚至大范围暴发流行，周期性和季节性也是它的特点。而普通感冒一般不会引起期性和季节性也是它的特点。而普通感冒一般不会引起大流行。大流行。第5页，本讲稿共47页3 3、起病：典型的流感起病急，全身症状突出，呼、起病：典型的流感起病急，全身症状突出，呼吸道局部表现轻微；而普通感冒起病缓慢，全身症吸道局部表现轻微；而普通感冒起病缓慢，全身症状轻微，局部症状明显，如充血、水肿等状轻微，局部症状明显，如充血、水肿等4 4、症状：流感的发热典型，一般高达、症状：流感的发热典型，一般高达38.838.8以上，以上，持续至天。头痛明显，全身疼痛常见且严重，持续至天。头痛明显，全身疼痛常见且严重，全身极度乏力出现早且明显，有时鼻塞、流鼻涕、全身极度乏力出现早且明显，有时鼻塞、流鼻涕、咽痛。咳嗽轻微或中度干咳。普通感冒咳嗽普遍且咽痛。咳嗽轻微或中度干咳。普通感冒咳嗽普遍且严重，鼻塞、流鼻涕、咽痛常见，一般不出现全身严重，鼻塞、流鼻涕、咽痛常见，一般不出现全身极度乏力，全身疼痛比较轻微，头痛发热少见极度乏力，全身疼痛比较轻微，头痛发热少见5 5、预后：流感易并发肺炎、支气管炎、心包炎、脑、预后：流感易并发肺炎、支气管炎、心包炎、脑炎、急性心肌炎等。普通感冒一般不会发生严重并发炎、急性心肌炎等。普通感冒一般不会发生严重并发症症第6页，本讲稿共47页流感与普通感冒症状的区别流感与普通感冒症状的区别 症 状流 感普通感冒发烧普遍，高达39-40。C且持续3-4天少见头痛普遍且常延续一段时间少见全身疼痛常见且经常很严重轻微全身极度乏力很早出现且很明显一般不会出现鼻塞有时会常见流鼻涕有时会常见咽喉疼痛有时会常见咳嗽轻微或中度干咳普遍且严重并发症肺炎、心肌炎、支气管炎一般较少见致病原流感病毒细菌、支原体、病毒上百种病原第7页，本讲稿共47页治治 疗疗普通感冒普通感冒：对症处理、休息、多饮水、保持室内空气流通；应用抗生素应有指征。流感：流感：更强调隔离；及早应用抗流感病毒药物；加强支持治疗（休息、多饮水、注意营养及易消化饮食）和预防并发症；合理应用对症治疗药物；应用抗生素应有指征。第8页，本讲稿共47页药物治疗 第9页，本讲稿共47页第10页，本讲稿共47页1、中草药，主要呈现辛凉解表、清热解毒、镇静安神等作用：2、抗病毒药物(antivirals,antiviral agents)(antivirals,antiviral agents)（1）离子通道 M2 M2 阻滞剂-金刚烷胺(Amantadine)(Amantadine)药理：抑制甲型流感病毒在细胞内的复制，减少病毒排出，防止病毒扩散，减轻发热和全身症 状应用：预防和治疗给药：用于治疗，口服，在发病 24-48 小时内使用，疗程 5-7 天。不良反应：中枢神经系统有神经质、焦虑、注意力不集中和轻微头痛等；胃肠道主要为恶心和 呕吐（2）神经氨酸酶抑制剂-（奥司他韦，OseltamivirOseltamivir）药理：阻止甲型或乙型流感病毒的复制；通过抑制病毒从被感染的细胞中释放，从而减少了甲 型或乙型流感病毒的播散应用：预防和治疗第11页，本讲稿共47页3、对症治疗药物（1）解热镇痛抗炎药药物：对乙酰氨基酚(无抗 炎作用)，阿司匹林)，布洛芬（芬必得），双氯酚酸，贝诺酯等。特点：缓解头痛发热 及全身酸痛的症状（2）抗组胺药药物：氯苯那敏，苯海拉明、曲普利啶等。缓解鼻子发痒、流涕、打喷嚏、咽喉和眼睛发痒及流泪等症状（3）减充血剂：伪麻黄碱，羟甲唑林等。特点：减轻鼻黏膜充血，缓解因过敏反应或感冒 引起的鼻腔或鼻窦阻塞，以及因炎症或感染引起的耳阻塞。第12页，本讲稿共47页（4）镇咳药：右美沙芬，可待因，福尔可定等。解除感冒时的咳嗽症状4、其他成分人工牛黄：解热镇惊药，协同解热镇痛药作用 咖啡因：协同解热镇痛药作用，降低抗组胺药的嗜睡副作用金刚烷胺：抗甲型流感病毒，有退热作用葡萄糖酸锌：抑制病毒复制，提高机体抗病毒的能力第13页，本讲稿共47页感冒药的组方 由解热镇痛抗炎药、抗组胺药、减充血剂、镇咳祛痰药四类药组成，一般 4 种成分 对乙酰氨基酚+伪麻黄碱+右美沙芬+马来酸氯苯那敏或盐酸苯海拉明，各种成分的量有所不同：第14页，本讲稿共47页药物的选择(1)预防性治疗：流行性感冒流行期，未传染者可以服用板蓝根颗粒加以预防。(2)对症治疗：急性上呼吸道初期患者，多以病毒感染为主，可选择抗病毒类的复方制剂；临床表现主要有咽痛、咽干、四肢酸痛、鼻塞、流涕等症状的患者可选用解热镇痛类或中西药结合类的复方制剂流行性感冒的患者可选用一至两种。第15页，本讲稿共47页【药物不良反应及防治】1胃肠道反应偶见轻度的恶心、呕吐、食欲减退，上腹部不适等胃肠道反应，饭后服用可以减轻。2神经系统症状偶见头晕、失眠等，严格控制剂量、疗程可降低发生率。第16页，本讲稿共47页第二节 肺 炎肺炎肺炎：是指由多种病原体引起肺实质的炎症。分类：大叶肺炎 支气管肺炎 间质肺炎 毛细支气管炎第17页，本讲稿共47页分类1.1.大叶性（肺泡性）肺炎大叶性（肺泡性）肺炎：为肺实质炎症，通常累及肺大叶的全部或大部，并不累及支气管。病原体现在肺泡引起炎症，继之导致部分或整个肺段、肺叶发生炎症改变致病菌多为肺炎链球菌肺炎链球菌本病多见于青壮年，临床起病急，主要症状为寒颤高热、咳嗽、胸痛、呼吸困难和咳铁锈色痰。2.2.小叶性（支气管）肺炎小叶性（支气管）肺炎：指病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管和肺泡的炎症。病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌等。常继发于支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染以及长期卧床的为重病人。3.3.间质性肺炎间质性肺炎：以肺间质炎症为主，病变累及支气管壁及其周围组织，有肺泡壁增生及间质水肿。可由细菌、支原体、衣原体、病毒或卡氏肺囊虫等引起。第18页，本讲稿共47页临床表现临床表现1、寒战、高热：体温可高达3940，呈稽留热型，常伴有头痛、全身肌肉酸痛，食量减少。抗生素使用后热型可不典型，年老体弱者可仅有低热或不发热。2、咳嗽、咳痰：初期为刺激性干咳，继而咳出白色粘液痰或带血丝痰，经12天后，可咳出粘液血性痰或铁锈色痰，也可呈脓性痰，进入消散期痰量增多，痰黄而稀薄。3、胸痛：多有剧烈侧胸痛，常呈针刺样，随咳嗽或深呼吸而加剧，可放射至肩或腹部。如为下叶肺炎可刺激隔胸膜引起剧烈腹痛，易被误诊为急腹症。4、呼吸困难：由于肺实变通气不足、胸痛以及毒血症而引起呼吸困难、呼吸快而浅。病情严重时影响气体交换，使动脉血氧饱和度下降而出现紫绀。5、其他症状：少数有恶心、呕吐、腹胀或腹泻等胃肠道症状。严重感染者可出现神志模糊、烦躁、嗜睡、昏迷等。第19页，本讲稿共47页致病病原体1.1.细菌性肺炎细菌性肺炎 如肺炎链球菌（即肺炎球菌）、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、埃希大肠杆菌、绿脓杆菌等。2.2.非典型病原体所致的肺炎非典型病原体所致的肺炎 如军团菌、支原体和衣原体等。3.3.病毒性肺炎病毒性肺炎 如冠状病毒、腺病毒、流感病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。4.4.真菌性肺炎真菌性肺炎 如白念珠菌、曲霉、放射菌等。5.其它病原体 如立克次体、弓形虫、原虫、寄生虫如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫）等。第20页，本讲稿共47页症状或体征（1）咳嗽、咳痰、脓性痰，伴或不伴胸痛（2）发热（3）肺实变体征和（或）闻及湿性啰音（4）WBCWBC101010109/9/L L 或4104109 9/L/L，伴或不伴细胞核左移（未成熟的中性粒细胞增多）（5）X 线显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液 第21页，本讲稿共47页检查项目检查项目1、血常规：白细胞1010 9 个/L，中性白细胞百分比70%2、X线检查或CT检查 3、体液免疫检。4、肝功能检查、肾功能检查。5、细菌培养（痰液、血液）第22页，本讲稿共47页肺炎的治疗药物治疗对症处理支持疗法并发症治疗 第23页，本讲稿共47页【药物治疗原则】以抗微生物药为主。用药原则是：首选药物对致病菌敏感原则（基本原则）；非细菌感染性疾病一般不应使用抗生素；用药剂量和疗程适当原则（通常抗菌药应持续应用至体温正常、症状消退后7296）；防治延缓抗药性产生原则（尽量缩小可诱导产生耐药菌株的血药浓度范围）；联合用药原则（必须有明确指征，一般宜限两种抗菌药，最多也不应超过3种）；个体化用药原则（根据病人体质及病史选择药物并密切注意药物不良反应）。第24页，本讲稿共47页【治疗药物的选用】1.治疗药物的分类和作用（1）按化学结构分：-内酰类抗生素：青霉素类、头孢菌素类和-内酰胺酶抑制剂；大环内酯类抗生素：代表药有红霉素等；氨基糖苷类抗生素：代表药有阿米卡星、西索米星等；喹诺酮类抗菌药：代表药有左氧氟沙星等；磺胺类抗菌药：代表药有磺胺甲噁唑等。第25页，本讲稿共47页（2）按抗菌谱分：主要作用于G G+的药物：包括-内酰类和大环内酯类、喹诺酮类、磺胺类等；主要用于作用于G G-的药物：包括氨基糖苷类抗生素和喹诺酮类、磺胺类等抗菌药；主要作用于支原体支原体的药物：包括大环内酯类抗生素、喹诺酮类和磺胺类等抗菌药。第26页，本讲稿共47页（3）按抗菌活性分：繁殖期杀菌剂：包括青霉素类和头孢菌素类抗生素等；静止期杀菌剂：如氨基糖苷类抗生素等；速效抑菌剂：如大环内酯类等抗生素；慢效抑菌剂：如磺胺类等抗菌药。第27页，本讲稿共47页2.2.药物的选择药物的选择（抗感染、对症、抗休克以及并发症的处理）（1 1）对症治疗：）对症治疗：高热：物理降温为主或口服解热镇痛药；毒血症：足量有效抗菌药物+少量的糖皮质激素；咳嗽剧烈者：镇咳化痰药。（2 2）抗菌药物治疗：）抗菌药物治疗：对于肺炎球菌肺炎可选择-内酰类抗生素；对于葡萄球菌肺炎依据病情可选择-内酰类抗生素，必要时直接选用万古霉素等；对于克雷伯杆菌肺炎最好选用氨基糖苷类抗生素（如西索米星等）对于军团菌肺炎和肺炎支原体肺炎，最好选用大环内酯类抗生素（如阿奇霉素）。第28页，本讲稿共47页（3 3）并发症处理：）并发症处理：心功能不全：强心苷和利尿药。脑水肿：镇静吸氧+脱水药、利尿药；脓胸：反复抽液+生理盐水灌洗+青霉素胸腔内注射。（4 4）感染性休克的解救）感染性休克的解救补充血容量；多巴胺等血管扩张药；积极控制感染；应用糖皮质激素；纠正水、电解质和酸碱平衡失调。3.给药方法的选择轻症可口服，较重者可肌内注射和（或）静脉滴注。第29页，本讲稿共47页【药物不良反应及防治】1胃肠道反应大环内酯类抗生素多见。2过敏反应 青霉素多见，严重者可出现过敏性休克，表现：呼吸衰竭症状，如胸闷、憋气、呼吸困难，唇绀等；循环衰竭症状，如面色苍白、血压下降、四肢冰冷、尿量减少等；中枢神经系统反应，眩晕、烦躁不安、甚或意识丧失、二便失禁等。过敏性休克重在预防，防治措施是：3耳、肾毒性氨基糖苷类多见第30页，本讲稿共47页第三节 支气管哮喘支气管哮喘：是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和淋巴细胞等多种炎症细胞参与的气道慢性炎症。临床表现主要为反复性、间歇性发作的伴有哮鸣音的呼气性喘息、咳嗽、发绀、胸闷和呼吸困难等。临床分为：外源性支气管哮喘（过敏性支气管哮喘）和内源性支气管哮喘。第31页，本讲稿共47页主要发病机制主要发病机制 变态反应气道慢性炎症神经机制气道高反应性气道炎症第32页，本讲稿共47页第33页，本讲稿共47页第34页，本讲稿共47页临床表现喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，少数患者还可能以胸痛为主要表现症状经常在患者接触烟雾、香水、油漆、灰尘、宠物、花粉等刺激性气体或变应原之后发作夜间和（或）清晨症状也容易发生或加剧。第35页，本讲稿共47页支气管哮喘的治疗药物治疗（主要）预防治疗对症处理第36页，本讲稿共47页【药物治疗原则】支气管哮喘的药物治疗主要体现在平喘、抗炎、对症处理等综合治疗。药物治疗原则：药物选择原则：根据哮喘类型、药物作用特点、不良反应、个体特征等选用茶碱类、2受体激动药、肥大细胞膜稳定药等；单一药物和合并用药的原则：一般主张采用单一药物治疗；急症处理原则：应该立即给予气雾剂吸入，迅速控制症状；预防治疗原则：避免接触过敏原和预防性用药，可以防止支气管哮喘的发作。第37页，本讲稿共47页【治疗药物的选用】1药物分类2受体激动药：代表药有沙丁胺醇、特布他林、丙卡特罗等；茶碱类：代表药有氨茶碱；抗胆碱能药：代表药有异丙托溴铵等；肥大细胞膜稳定药：代表药有色甘酸钠、酮替芬；肾上腺糖皮质激素类：目前最有效的药物，代表药有倍氯米松和地塞米松等。第38页，本讲稿共47页2治疗药物的选择（1）急性期治疗：目的：尽快解除支气管痉挛，缓解呼吸困难。不明原因：首选氨茶碱；急性发作或哮喘持续状态：气雾剂，必要时氨茶碱或肾上腺素。（2）重度哮喘的处理：补液，纠正失水，使痰液稀薄；适量糖皮质激素，缓解支气管哮喘严重发作；氨茶碱静脉注射或静脉滴注；2受体激动药雾化吸入；第39页，本讲稿共47页应用抗生素，患者多伴有呼吸道感染，应选用抗生素；纠正酸中毒：用5%碳酸氢钠静脉滴注或静脉注射；氧疗，一般给予鼻导管吸氧；注意纠正电解质紊乱，及时补充电解质 第40页，本讲稿共47页（3 3）缓解期治疗）缓解期治疗:巩固疗效，防止或减少复发。常用方法有：脱敏疗法；预防性治疗:可选用色甘酸钠雾化剂吸入或酮替芬口服。同时给予抗菌药物抗感染。治疗方案：休息、避免接触油漆类刺激性物质；药物治疗：沙丁胺醇气雾剂，每20分钟48喷可延长至4h,然后按需每日14次。第41页，本讲稿共47页【药物不良反应及防治】1.2受体激动药:头痛、头晕、心悸、手指颤抖等；耐受性。2.茶碱类:刺激反应；急性中毒3肥大细胞稳定药:嗜睡、倦怠等症状，停药后可以恢复。4糖皮质激素类:医源性肾上腺皮质功能亢进症；撤药反应5.抗胆碱药:主要出现口干、便秘等副作用。第42页，本讲稿共47页第四节 肺结核肺结核:是由结核杆菌引起的慢性呼吸道传染病。依据病理学特征将肺结核分为:原发性肺结核、急性粟粒型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核、干酪样肺炎、结核性胸膜炎等类型。肺结核的治疗:包括药物治疗、对症治疗、支持疗法和心理疗法，第43页，本讲稿共47页【药物治疗原则】早期用药：联合用药：全程规律：长期用药：个体化用药原则第44页，本讲稿共47页【治疗药物的选用】1分类、作用和特点一线抗结核病药:异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素、吡嗪酰胺等。特点：疗效高、毒性较小，是适于常规首选药；二线抗结核病药：对氨基水杨酸、卡那霉素、乙硫异烟胺、卷曲霉素等。主要用于对一线抗结核病药产生耐药性或不能耐受的患者。第45页，本讲稿共47页2肺结核治疗药物的选择和治疗分期（1）药物治疗：常规化疗（异烟肼、链霉素和对氨水杨酸钠，疗程1224个月）与短程化疗（联合异烟肼、链霉素等2个以上杀菌剂，疗程缩短至69个月）两阶段用药和间歇用药，两个阶段治疗，强化阶段和巩固阶段。督导用药化疗方案，选择过去未用或很少用过的，或两种或两种以上敏感药物制定方案。第46页，本讲稿共47页（2）对症治疗：毒性症状，咯血：小量咯血：安静休息、镇静，必要时可用小剂量镇静药、止咳药 3给药方法的选择：治疗方案：（1）卧床休息，给予高热量、高蛋白饮食；（2）药物治疗：对氨基水杨酸钠6g加入生理盐水500ml，静滴，1次/日异烟肼 0.1g，3次/日，口服；头孢唑林钠2.0g加入生理盐水500ml，静滴，1次/日；垂体后叶素5U加入5%葡萄糖注射液40ml，缓慢静注，2次/日。第47页，本讲稿共47页