呼吸系统疾病诊治进展优秀PPT.ppt

呼吸系统疾病诊治进展第1页，本讲稿共68页COPD第2页，本讲稿共68页COPDn n病史：咳嗽、咳痰、气短、喘息、吸烟史n n体征：早期不明显，胸部听诊可有呼气延长或呼气时干罗音；随疾病进展，出现胸廓膨隆、前后径增大，呼吸音减低，两肺野可有湿性罗音及(或)干罗音；晚期患者，呼吸困难加重，口唇发绀，部分患者出现右心衰体征第3页，本讲稿共68页COPDn n胸部x线检查：可表现为肺纹理增加，肺容量扩大，胸腔前后径增大，横膈位置降低，右下肺动脉增宽，右心增大n nCT检查：特别是高分辨CT，可以确定小叶中心型或全小叶型肺气肿，了解肺大泡的大小和数目第4页，本讲稿共68页COPD分级 FEV1占预计值0 正常肺功能，慢性症状1 FEV1/FVC70%FEV180%预计值2 FEV1/FVC70%30%FEV170%预计值3 FEV1/FVC70%FEV130%预计值第5页，本讲稿共68页COPD急性加重期的治疗原则n n确定COPD急性加重的原因n n未发生威胁生命情况时患者的处理 非侵入性n n威胁生命情况时患者的处理 侵入性第6页，本讲稿共68页确定COPD急性加重的原因n n多为气管支气管的病毒或细菌感染n n其次为肺炎、肺梗塞、自发性气胸、不适当吸氧、不适当使用安眠药、利尿药、呼吸肌疲劳n n合并其它疾病：糖尿病、电解质紊乱、胃肠道出血、营养不良第7页，本讲稿共68页未发生威胁生命情况时患者的处理n n氧疗n n支气管扩张剂 0.5%沙丁胺醇0.5ml 雾化吸入 0.025%异丙托品2ml 雾化吸入 静滴茶碱类药物 必要时用糖皮质激素n n积极应用有效的抗菌药物n n注意液体及电解质平衡和补充营养第8页，本讲稿共68页威胁生命情况时患者的处理n n当患者发生意识模糊、昏迷、呼吸心跳停止、呼吸空气时当患者发生意识模糊、昏迷、呼吸心跳停止、呼吸空气时PaO250mmHg,PaCO2 PaCO270mmHg,pH200mln n最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20第13页，本讲稿共68页非急性发作期哮喘严重度分级 分级分级 症状症状 夜间症状夜间症状 PEF PEF4 4级级 连续有症状连续有症状 频繁频繁 预计值预计值的的6060严严重持重持续续 体力活体力活动动受限受限 变变异率异率30%30%3 3级级 每日有症状每日有症状 1 1次次/周周 60 60PEFPEF30%30%发发作作时时影响活影响活动动2 2级级 1 1次次/周周 2 2次次/周周 预计值预计值8080轻轻度持度持续续 变变异率异率20-30%20-30%1 1级级 1 1次次/周周 22次次/周周 预计值预计值8080间间隙隙发发作作 变变异率异率203030次次/分分辅助呼吸肌活动辅助呼吸肌活动 常无常无 可有可有 常有常有 胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动哮鸣音哮鸣音 散在，呼吸末期散在，呼吸末期 响亮弥漫响亮弥漫 响亮弥漫响亮弥漫 减弱乃至无减弱乃至无脉率脉率 120 120 120 120PaO2(PaO2(空气）空气）正常正常 60 6080 6080 4545 45 第15页，本讲稿共68页治疗原则n n急性发作时病情演变迅速，应密切观察n n常用药物：主要针对气道慢性炎症的治疗药物；针对气道痉挛的支气管扩张剂n n吸入治疗已成为主要用药方式n n将哮喘严重度用阶梯方式分级并指导治疗第16页，本讲稿共68页支气管哮喘发生呼吸衰竭的方式n n急性严重哮喘n n急性窒息性哮喘第17页，本讲稿共68页哮喘发生呼吸衰竭的方式 急性严重哮喘急性严重哮喘 急性窒息性哮喘急性窒息性哮喘性别性别 女女男男 男男女女基础情况基础情况 中到重度气流阻塞中到重度气流阻塞 正常或轻度下降的肺功能正常或轻度下降的肺功能发作发作 几天到数周几天到数周 几分钟到数小时几分钟到数小时病理病理 1.1.气道壁水肿气道壁水肿 1.1.急性支气管痉挛急性支气管痉挛 2.2.黏液腺增生黏液腺增生 2.2.中性白细胞性、中性白细胞性、3.3.痰栓形成痰栓形成 非嗜酸性支气管炎非嗜酸性支气管炎 对治疗的反应对治疗的反应 慢慢 快快 第18页，本讲稿共68页危重哮喘n n病因和发生机制n n临床表现n n一般综合治疗n n机械通气的指征n n机械通气的方式第19页，本讲稿共68页病因和发生机制n n变应原或其它致喘因素持续存在n n2受体激动剂的应用不当和/抗炎治疗不充分n n脱水、电解质紊乱和酸中毒n n突然停用激素，引起反跳现象n n情绪过分紧张n n有严重并发症或伴发症第20页，本讲稿共68页临床表现n n患者不能平卧，讲话不连贯n n烦躁不安，易努，大汗淋漓，脱水貌n nRR30次/分，胸廓饱满，运动幅度下降n nHR120次/分，PEF100L/分n nPaO250mmHgn n病情危重者，嗜睡或昏迷，哮鸣音可从明显变为消失第21页，本讲稿共68页机械通气的指征n n绝对适应症 心跳呼吸骤停，呼吸浅表伴神志不清或昏迷心跳呼吸骤停，呼吸浅表伴神志不清或昏迷n n一般适应症 1.PaCO2进行性升高伴酸中毒进行性升高伴酸中毒 2.以前因哮喘严重发作而致呼吸停止曾气以前因哮喘严重发作而致呼吸停止曾气 管插管者管插管者 3.3.在使用激素的情况下，发生严重哮喘持续状态在使用激素的情况下，发生严重哮喘持续状态 者者第22页，本讲稿共68页机械通气的方式n n无创面罩通气n n有创正压通气第23页，本讲稿共68页ARDS呼吸支持呼吸支持第24页，本讲稿共68页ARDS定义定义1994年欧美年欧美ARDS联会将联会将ARDS定义为定义为n n急性起病急性起病n n氧合指数（氧合指数（PaO2/FiO2）200mmHgn nX线胸片示双侧肺浸润线胸片示双侧肺浸润n n肺动脉楔压肺动脉楔压18mmHg或无左房高压的临或无左房高压的临床征象床征象 第25页，本讲稿共68页 第26页，本讲稿共68页 第27页，本讲稿共68页第28页，本讲稿共68页婴儿肺婴儿肺 The baby lungn nVentilate only undamaged areas of the Ventilate only undamaged areas of the“lung lung within the lungwithin the lung”n nVolumes as little as 3 ml/kgVolumes as little as 3 ml/kgn nMinimises volutraumaMinimises volutraumaGattinoni L.,Pesenti A.Gattinoni L.,Pesenti A.et alet al Adult respiratory Adult respiratory distress syndrome profiles by computed distress syndrome profiles by computed tomography,tomography,J Thorac ImagJ Thorac Imag,1986,1:25-30,1986,1:25-30第29页，本讲稿共68页第30页，本讲稿共68页第31页，本讲稿共68页n n呼吸支持是目前治疗呼吸支持是目前治疗ARDS最重要也是最最重要也是最有效的方法之一有效的方法之一n n1967年，年，Ashbaugh介绍介绍PEEP可用于可用于治疗治疗ARDS时的顽固性低氧血症时的顽固性低氧血症第32页，本讲稿共68页n n肺泡过度膨胀肺泡过度膨胀n nShear-stress forces第33页，本讲稿共68页潮气量？潮气量？PEEP？第34页，本讲稿共68页Standard VentilationACCP consensus conference,ACCP consensus conference,ChestChest,1993n nP Pplatplat 30-35 cmH 30-35 cmH2 2OOn nSmall VSmall VT T(5 ml/kg)(90%90%n nPermissive hypercapnoeaPermissive hypercapnoean nMinimise PEEPMinimise PEEPn nFiOFiO2 2 0.6 0.6n nAttention to sedation,paralysis,position,HbAttention to sedation,paralysis,position,Hb第35页，本讲稿共68页ARDSnetn nNetwork of 10 major hospitals,to do phase III trials in ARDSn n850 patients enrolled to daten nPRCT of lung protective ventilator strategyn nStopped early in March 1999第36页，本讲稿共68页ARDSnetn nCompared 12 ml/kg with 6 ml/kgn nMortality fell 39%to 31%(p 50 cmH20,If Pplat 50 cmH20,reduce Vt by 1 ml/kg.reduce Vt by 1 ml/kg.n nMinimum Vt=4 ml/kgMinimum Vt=4 ml/kg 6 ml/kg Groupn nInitial Vt=6 ml/kg IBW.n nIf Pplat 30 cmH20,reduce Vt by 1 ml/kg.n nMinimum Vt=4 ml/kg.第38页，本讲稿共68页Ventilator ProceduresPlateau Pressuresn n0.5 second inspiratory pausen nAt least every 4 hours At least every 4 hours n nAfter every change in Vt or PEEP.第39页，本讲稿共68页 Barotrauma 6 ml/kg 12 ml/kg p New barotrauma 10%New barotrauma 10%11%11%0.430.43第40页，本讲稿共68页 Plateau Pressure*第41页，本讲稿共68页 PEEP*第42页，本讲稿共68页 Total Respiratory Rate*第43页，本讲稿共68页Mortality Prior to Hospital Discharge6 ml/kg12 ml/kgP=0.007第44页，本讲稿共68页 28 Day Survival12 ml/kg6 ml/kg第45页，本讲稿共68页肺保护性通气策略研究 Mortality(%)Traditional Vt Low VtStewartStewart1 (n=120)(n=120)47 5047 50Brochard2(n=116)(n=116)38 47 38 47 BrowerBrower3 3 (n=52)(n=52)46 5046 50 1.NEJM 1998 2.AJRCCM 19983.CCM 1999第46页，本讲稿共68页3个保护性通气策略研究中的潮气量个保护性通气策略研究中的潮气量Traditional Low StretchTraditional Low StretchARDS Network 11.8 ml/kg 6.2 ml/kg ARDS Network 11.8 ml/kg 6.2 ml/kg IBWIBW1 1Stewart Stewart et alet al 10.8 ml/kg 7.2 ml/kg IBW 10.8 ml/kg 7.2 ml/kg IBW2 2Brochard Brochard et alet al 10.3 ml/kg 7.1 ml/kg Dry Wt 10.3 ml/kg 7.1 ml/kg Dry WtIBWIBW1 1 =50+.91Ht(cm)-152 (male)=50+.91Ht(cm)-152 (male)IBWIBW2 2 =25 Ht(M)=25 Ht(M)2 2 Dry Wt =Measured Weight-Edema Wt.Dry Wt =Measured Weight-Edema Wt.第47页，本讲稿共68页Open lung ventilationn nlung recruitment manouvresminimise shear stress leading to lung injuryPEEP above Pflex Amato M.B.P.et al Beneficial effects of the open lung approach with low distending pressures in acute respiratory distress syndrome,AJRCCM,1995,152:1835-1846.第48页，本讲稿共68页 Bigatello LM and Zapol WM,Bigatello LM and Zapol WM,Br J AnaesthBr J Anaesth 1996 1996 7777:99-109:99-109 第49页，本讲稿共68页 常规组 肺保护组 p pn n潮气量潮气量(ml/Kg)12 6(ml/Kg)12 6n nPEEP 8.7 0.4 16.4 0.4 0.001n n平台压 36.8 0.9 30.1 0.7 0.001n n峰压峰压 46.1 1.1 30.5 0.7 0.00146.1 1.1 30.5 0.7 0.001n n死亡率 71 38 0.00171 38 0.001n nAmato M.B.P.Amato M.B.P.et al New Eng J et al New Eng J Med,Med,1998;338:347-3541998;338:347-354第50页，本讲稿共68页ARDSnetn n比较比较 高高PEEP与低PEEP PEEP n n研究人数：549人n n潮气量均为6ml/Kgn n2323家医院参加家医院参加n n2002年初结束The national heart,lung and blood institute ARDS Clinical trials network.New Eng J Med,2004,351:327-336.第51页，本讲稿共68页PEEP的选择n n低低PEEP组组FiO2 FiO2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1.00.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1.0PEEP PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 18-245 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 18-24n n高PEEP组（修改前）组（修改前）FiO2 FiO2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1.00.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1.0PEEP PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 18-245 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 18-24n n高PEEP组（修改后）组（修改后）FiO2 FiO2 0.3 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.5-0.8 0.8 0.9 1.00.3 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.5-0.8 0.8 0.9 1.0PEEP PEEP 12 14 14 16 16 18 20 22 22 22-2412 14 14 16 16 18 20 22 22 22-24第52页，本讲稿共68页 低PEEP组 高PEEP组 pPEEP值 8.3 3.2 13.2 3.5 0.001死亡率(%)24.9 27.5 0.48第53页，本讲稿共68页ARDS病人的影像学变化 CT影像学常出现二种经典的变化 1.弥漫性变化 约1/4的ARDS病人表现为全肺通气丧失十分明显，并且分布均匀，呈弥漫性通气减少，CT显示双侧肺野高密度影，典型的表现就是白肺 第54页，本讲稿共68页第55页，本讲稿共68页2.局灶性性 变化近3/4的ARDS病人肺通气丧失是不均匀的，主要发生在下肺叶与低垂部位，而上肺叶及非低垂部位的通气相对正常的，CT显示双侧肺下部局灶性的密度增加 第56页，本讲稿共68页第57页，本讲稿共68页第58页，本讲稿共68页ARDS病人的压力容量环与肺形态学的关系 图1以弥漫性通气减少为主的ARDS病人的压力容量环。1为上拐点，表示肺泡复张结束；2为曲线的斜率，表示肺泡复张的能力；3为下拐点，表示肺泡开始复张所需的压力第59页，本讲稿共68页图2以局灶性通气减少为主的ARDS病人的压力容量环。无明显的上下拐点 第60页，本讲稿共68页第61页，本讲稿共68页最佳最佳PEEP指指FiO2低于低于0.6时使动脉氧时使动脉氧饱和度大于饱和度大于90%的的PEEP值值 考虑肺复张的同时也要考虑到局部肺的过度考虑肺复张的同时也要考虑到局部肺的过度膨胀膨胀 Rouby Rouby JJ,JJ,Lu Lu Q,Q,Goldstein Goldstein I.I.Selecting Selecting the the right right level level of of positive positive end-expiratory end-expiratory pressure pressure in in patients patients with with acute acute respiratory respiratory distress distress syndrome.syndrome.Am Am J J Respir Respir Crit Crit Care Care Med.2002;165:1182-1186Med.2002;165:1182-1186第62页，本讲稿共68页肺复张肺复张(RM)高持续气道正压法（CPAP）,可设定CPAP为40cmH2O，维持40s；或间歇叹气法，可通过容量或压力调节将叹气设定增大，通过单位时间内限定叹气次数，实现肺复张的目的 第63页，本讲稿共68页45 cmH2O35 cmH2O*From plateau pressure of:30 cmH2O*p 0.05 vs 45 cmH2Oplateau pressures*5 patients,ALI/ARDSPEEP cmH2O51015200024681012Non aerated tissue grCrotti S,AJRCCM 2001第64页，本讲稿共68页Set :SIMV-PSV,Pmax 35-40 Ti 3-5 s.Freq.0.5-1 b.p.m.SIGH during PSVPatroniti,Anaesthesiology 2002 第65页，本讲稿共68页 PSV PSV NO SIGH30120100200EELV(L)Pa O2(mmHg)Patroniti,Anesthesiology 2002 PSV+SIGH*p 0.05 vs PSV*第66页，本讲稿共68页0100150 CPAPEELV(L)012350Pelosi,Crit Care Med 2001 CPAP+SIGHPaO2(mmHg)*p 0.05 vs CPAP*第67页，本讲稿共68页 谢谢 谢谢第68页，本讲稿共68页