首都医科大学附属北京安贞医院.PPTx

TABLE OF CONTENTS急性心肌梗死的介入治疗稳定性冠心病的介入治疗UA/NSTEMI的早期策略糖尿病合并冠心病的介入治疗老年冠心病的介入治疗第1页/共46页AMI后IRA通畅的患者死亡率更低N造影时间造影时间(日日)随访时随访时(月月)IRA通畅通畅IRA闭塞闭塞CigarroaCigarroa1791791-1501-15047470%0%18%18%GohikeGohike102102 365 365515113%13%17%17%GalvaniGalvani172172101043431%1%17%17%WhiteWhite305305282839395%5%10%10%LamasLamas9469464 4424214%14%24%24%WeltyWelty479479 90 9034344%4%17%17%Hochman,Gersh in Topol,Text Cardiovasc Med 1998,p.445.Hochman,Gersh in Topol,Text Cardiovasc Med 1998,p.445.第2页/共46页Zahn R,et al.AHA Scientific Session 2000Zahn R,et al.AHA Scientific Session 2000P0.0001P0.0001P=NSP=NS住院死亡住院死亡/再次心梗发生率的变化趋势再次心梗发生率的变化趋势急性心肌梗死：溶栓治疗与急性心肌梗死：溶栓治疗与PCIPCI第3页/共46页ZWOLLE 试验长期随访急性心肌梗死：溶栓治疗与急性心肌梗死：溶栓治疗与PCIPCIvv入选入选395395名患者，平均随访名患者，平均随访5252年年 直接直接PTCAPTCA组的死亡、再梗死和再次血运重建率均明显低于组的死亡、再梗死和再次血运重建率均明显低于SKSK溶栓组溶栓组 Zijlstra FZijlstra F et al.et al.N Engl J Med,1999,341:19 1413-9.N Engl J Med,1999,341:19 1413-9.第4页/共46页院内死亡率（%）院内死亡 院内死亡或再梗 院内再发缺血事件Stone GW,et al.JACC,1995,25(2):370-7.Stone GW,et al.JACC,1995,25(2):370-7.PAMIPAMI研究研究1212个中心入选症个中心入选症状出现后状出现后1212h h内内就诊的就诊的395395例患例患者，随机分为者，随机分为t-t-PAPA溶栓和急诊溶栓和急诊PTCAPTCA组组急性心肌梗死：溶栓治疗与急性心肌梗死：溶栓治疗与PCIPCI即使是老年患者，直接即使是老年患者，直接PTCAPTCA也能明显降低住院期间的死亡与缺血事件发生率也能明显降低住院期间的死亡与缺血事件发生率第5页/共46页395395例例AMIAMI(12h12h)患患者，随机接受直接者，随机接受直接PTCAPTCA（195195例）或例）或加速加速r-PAr-PA溶栓溶栓（200200例），随访例），随访2 2年年P=0.026P0.0001P=0.035P=0.034Nunn CM,et al.JACC,1999,33:640.Nunn CM,et al.JACC,1999,33:640.PAMI-I PAMI-I 试验试验2 2年随访年随访急性心肌梗死：溶栓治疗与急性心肌梗死：溶栓治疗与PCIPCI直接直接PTCA 2PTCA 2年后的主要不良事件发生率仍显著低于年后的主要不良事件发生率仍显著低于r-PAr-PA溶栓治疗溶栓治疗第6页/共46页荟萃分析荟萃分析(N=2606):N=2606):直接直接PTCAPTCA与溶栓治疗与溶栓治疗Weaver MD,et al.JAMA,1997,278:2093-8 Weaver MD,et al.JAMA,1997,278:2093-8 急性心肌梗死：溶栓治疗与急性心肌梗死：溶栓治疗与PCIPCIvv选择选择19851985年年19961996年间的年间的1010个比较直个比较直接接PTCAPTCA与溶栓治疗与溶栓治疗的随机试验的随机试验vv其中其中4 4个试验比较个试验比较直接直接PTCAPTCA与与SKSK，3 3个比较直接个比较直接PTCAPTCA与与t-PAt-PA，3 3个比较直个比较直接接PTCAPTCA与与9090minmin内内给予强化给予强化t-PA)t-PA)PTCAPTCA能降低能降低3030日死亡率，降低全部卒与出血性卒中的发生率日死亡率，降低全部卒与出血性卒中的发生率 第7页/共46页急性心肌梗死：溶栓治疗与PCI6.5%DeWoodDeWood4.5%9090nnnnnnnnnnn0.10.11 11010试验试验试验PTCAPTCAPTCA溶栓溶栓N NN2.0%2.0%ZijlstraZijlstraZijlstra7.4%7.4%389 389 389OROR与与95%95%CICI溶栓更好溶栓更好PTCAPTCA 更好更好SKSK9.3%9.3%GrinfeldGrinfeldGrinfeld10.3%10.3%1121121122.6%2.6%PAMIPAMIPAMI6.5%6.5%395 395 3954.3%4.3%GibbonsGibbonsGibbons3.6%3.6%103 103 1030.0%0.0%RibichiniRibichiniRibichini2.4%2.4%83 83 833.2%3.2%ElizagaElizagaElizaga10.6%10.6%189 189 1895.7%5.7%GUSTO IIGUSTO IIGUSTO II7.0%7.0%1138113811384.4%4.4%汇汇 总总6.5%6.5%2599 2599 25996.0%6.0%RibeiroRibeiroRibeiro2.0%2.0%100100100t-PAt-PA加速加速 t-PAt-PAnnnnnnTopol,Van de Werf.Textbook Cardiovasc Med 1998;p416Topol,Van de Werf.Textbook Cardiovasc Med 1998;p416n nnRRRR降低降低 32%32%（死亡率）（死亡率）第8页/共46页Zwolle试验与APRICOT试验对比研究 急性心肌梗死：溶栓治疗与急性心肌梗死：溶栓治疗与PCIPCI选择选择APRICOTAPRICOT试验试验中经溶栓治疗中经溶栓治疗2424h h后后CAGCAG证实证实IRVIRV开开通的通的248248名患者与名患者与ZwolleZwolle试验中成功试验中成功接受直接接受直接PTCAPTCA的的136136名患者，名患者，3 3月后月后再次再次CAGCAG比较两组比较两组的再闭塞率的再闭塞率vv直接直接PTCAPTCA组即刻和组即刻和33月后的平均残余狭窄程度比溶栓治疗组轻月后的平均残余狭窄程度比溶栓治疗组轻vv直接直接PTCAPTCA组的组的33月再闭塞率明显低于溶栓治疗组月再闭塞率明显低于溶栓治疗组 Veen GVeen G et al.et al.Am J Cardiol,1999,84:763-7.Am J Cardiol,1999,84:763-7.第9页/共46页急性心肌梗死：溶栓后PCIGRACIA试验：溶栓后24h内支架？MACE(%)vvv入选入选入选500500500名名名121212h hh、伴有伴有伴有STSTST抬高的抬高的抬高的AMIAMIAMI患者，患者，患者，rt-PArt-PArt-PA溶栓后溶栓后溶栓后随机分为随机分为随机分为242424h hh内造内造内造影并血运重建影并血运重建影并血运重建(支支支架或架或架或CABG)CABG)CABG)和缺血和缺血和缺血指导治疗组，随访指导治疗组，随访指导治疗组，随访303030日与日与日与1 11年年年vvMACEMACE包括死亡、包括死亡、MIMI与因缺血而与因缺血而TVRTVR溶栓后早期溶栓后早期(24(24h)h)CAGCAG并血运重建较为安全，不增加早期心脏事件并血运重建较为安全，不增加早期心脏事件 ESCESC,2002,2002第10页/共46页SHOCK试验急诊血运重建术可以降低急诊血运重建术可以降低AMIAMI合并心源性休合并心源性休克患者的克患者的6 6个月死亡率个月死亡率Hochman JS,et al.N Engl J Med,1999,341:625Hochman JS,et al.N Engl J Med,1999,341:625AMIAMI合并心源性休克：溶栓治疗与合并心源性休克：溶栓治疗与PCIPCI302302例例AMIAMI合并心源性休克的患者随机接受药物治疗和急诊血运合并心源性休克的患者随机接受药物治疗和急诊血运重建重建(PTCAPTCA或或CABGCABG)药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗血运重建血运重建血运重建血运重建P P值值值值30天死亡率（天死亡率（%）5646.7NS6个月死亡率（个月死亡率（%）65540.046个月死亡率个月死亡率（75y)69480.05第11页/共46页AMI合并心源性休克：溶栓治疗与PCI心源性休克：心源性休克：2222项回顾性研究汇总分析项回顾性研究汇总分析Hochman,Gersh in Topol,Text Cardiovasc Med 1998,p.461.Hochman,Gersh in Topol,Text Cardiovasc Med 1998,p.461.vv心源性休克的历史心源性休克的历史死亡率死亡率 80%80%vv共入选共入选646646名患者名患者vvPTCA PTCA 成功率为成功率为76%76%第12页/共46页比较症状出现6h内就诊的患者(N=300)立即溶栓、溶栓后转院和立即转院行PTCA对预后的影响（%）（min）Widimsky et al.Eur Heart J 2000Widimsky et al.Eur Heart J 2000，21(10):823-83121(10):823-831急性心肌梗死：溶栓与转院介入治疗3030日死亡日死亡/再梗再梗/中风发生率中风发生率入院入院-靶血管开通时间靶血管开通时间不溶栓直接转院行不溶栓直接转院行PCIPCI事件发生率更低，靶血管开通更早事件发生率更低，靶血管开通更早 PRAGUE PRAGUE 研究研究 第13页/共46页ESC,2002 ESC,2002 急性心肌梗死：溶栓与转院介入治疗3030日死亡日死亡/再梗再梗/中风发生率中风发生率不溶栓直接转院行不溶栓直接转院行PCIPCI安全可行，安全可行，3030日事件发生率更低日事件发生率更低 PRAGUE-2 PRAGUE-2 研究研究 入选入选850850名名1212hh、伴有伴有STST段抬段抬高、就诊于无导高、就诊于无导管室的社区医院管室的社区医院的患者，随机分的患者，随机分为溶栓和转院为溶栓和转院PCIPCI组组第14页/共46页DANAMI-2试验急性心肌梗死：溶栓与转院介入治疗急性心肌梗死：溶栓与转院介入治疗终点终点溶栓溶栓转院转院PTCAp 值值全部患者全部患者30日日MACE13.7%8.0%0.0003转诊医院转诊医院30日日MACE14.2%8.5%0.002介入医院介入医院30日日MACE12.3%6.7%0.048全部患者全部患者600日日MACE24.2%17.8%0.002转诊医院转诊医院600日日MACE23.3%16.9%0.004全部患者全部患者600日死亡率日死亡率16.0%13.4%0.26转诊患者转诊患者600日死亡率日死亡率15.3%11.9%0.1Andersen et al.XIVth World Congress of Cardiology,May 8,2002Andersen et al.XIVth World Congress of Cardiology,May 8,2002选择症状发作选择症状发作1244mmmm的的AMIAMI患者患者转诊时间转诊时间370y,AMI(70y,前壁前壁MI,Killp MI,Killp II-IIIII-III级级,HR100bpm,HR100bpm,SBP100mmHg)SBP100mmHg)患者，患者，随机接受转院随机接受转院PTCAPTCA与现与现场溶栓治疗场溶栓治疗vvDCVA:DCVA:致残性脑血管意致残性脑血管意外外vvMACEMACE：主要不良心脏主要不良心脏事件事件高危高危AMIAMI患者转院患者转院PTCAPTCA安全有效，有减少死亡、安全有效，有减少死亡、MACEMACE和缺血的趋势和缺血的趋势 本研究样本量较小，高危本研究样本量较小，高危AMIAMI转院转院PTCAPTCA的疗效有待于进一步研究的疗效有待于进一步研究第16页/共46页AngioJet Rheolytic Thrombectomy SystemAngioJet Rheolytic Thrombectomy SystemAMIAMI的介入治疗的介入治疗_血栓切吸术血栓切吸术第17页/共46页血栓切吸术的疗效远远优于溶栓治疗！血栓切吸术的疗效远远优于溶栓治疗！AMIAMI的介入治疗的介入治疗_血栓切吸术血栓切吸术第18页/共46页无外科支持的医院：无外科支持的医院：PTCAPTCA还是溶栓？还是溶栓？Anversano T,et al.JAMA,2002;287(15):19433-51.Anversano T,et al.JAMA,2002;287(15):19433-51.C-PORT C-PORT 研究研究vv451451名伴有名伴有STST段抬高、段抬高、发作发作1212h h、适合溶栓适合溶栓的的AMIAMI患者随机分为直患者随机分为直接接PCIPCI与加速与加速t-PAt-PA溶栓溶栓治疗治疗vv主要临床终点为主要临床终点为6 6个月个月的的MACE(MACE(死亡、再梗、死亡、再梗、卒中、住院日中位数卒中、住院日中位数)vvPCI PCI 组组6 6周与周与6 6月月MACEMACE均明显减少均明显减少(p p=0.03)=0.03)vvPCI PCI 组的住院日缩短组的住院日缩短(p=0.02)p=0.02)在无外科支持的医院接受直接在无外科支持的医院接受直接PTCAPTCA同样优于溶栓治疗同样优于溶栓治疗0 010102020303040400.70.70.80.80.90.91.01.0介入治疗介入治疗溶栓治疗溶栓治疗AMI后天数累计无事件存活率P=0.03 第19页/共46页TABLE OF CONTENTS急性心肌梗死的介入治疗稳定性冠心病的介入治疗UA/NSTEMI的早期策略糖尿病合并冠心病的介入治疗老年冠心病的介入治疗第20页/共46页与药物治疗相比，与药物治疗相比，PTCAPTCA组的心绞痛缓解率明显较高，组的心绞痛缓解率明显较高，运动耐力和生活质量也有所提高运动耐力和生活质量也有所提高 ！支架时代前的支架时代前的ACMEACME试验试验5 5年随访结果年随访结果稳定性冠心病：药物治疗与稳定性冠心病：药物治疗与PCIPCIAlderman E et al.J Am Coll Cardiol,1998,32:1-7.Alderman E et al.J Am Coll Cardiol,1998,32:1-7.第21页/共46页v入选1018例既适合PTCA又适合药物治疗的冠心病患者，平均随访2.7年v术后6月PTCA组患者心绞痛缓解和运动耐量改善要好于药物治疗组PTCA(PTCA(无支架无支架)改善心绞痛症状以增加心肌梗死的发生率为代价改善心绞痛症状以增加心肌梗死的发生率为代价！支架时代前的支架时代前的RITA-2RITA-2试验试验稳定性冠心病：药物治疗与稳定性冠心病：药物治疗与PCIPCILancet,1997,350:461 8 Lancet,1997,350:461 8 第22页/共46页Pitt B,et al.N Engl J Med,1999;341:70-6 Pitt B,et al.N Engl J Med,1999;341:70-6 稳定性冠心病：药物治疗与稳定性冠心病：药物治疗与PCIPCI使用他汀类药物强化调脂治疗能减少使用他汀类药物强化调脂治疗能减少11支或支或22支病变稳定支病变稳定CADCAD患者的缺患者的缺血事件，推迟或减少血运重建血事件，推迟或减少血运重建 ！0 06 6121218180 05 51010151520202525球囊成形阿伐他汀月月累计缺血事件发生率(%)支架时代的支架时代的AVERTAVERT研究研究随机多中心开放试验，入随机多中心开放试验，入选稳定性心绞痛患者，选稳定性心绞痛患者，LDL-C115 mg/dl,TGLDL-C115 mg/dl,TG不不高于高于500500mg/dlmg/dl，至少一支至少一支血管狭窄，随访血管狭窄，随访1818个月个月降脂治疗组口服阿托伐他降脂治疗组口服阿托伐他汀汀8080mg/dmg/d，PCIPCI组继续服组继续服用原来的药物用原来的药物(30%30%的病变的病变使用支架使用支架)第23页/共46页TABLE OF CONTENTS急性心肌梗死的介入治疗稳定性冠心病的介入治疗UA/NSTEMI的早期策略糖尿病合并冠心病的介入治疗老年冠心病的介入治疗第24页/共46页比较早期保守与侵入性治疗的临床试验比较早期保守与侵入性治疗的临床试验UA/NSTEMIUA/NSTEMI：早期保守与侵入性策略早期保守与侵入性策略TIMI-IIIBTIMI-IIIBVANQWISHVANQWISHFRISC IIFRISC IITACTICSTACTICSN N147314739209202457245722202220早期侵入早期侵入早期侵入早期侵入(INV)INV)延迟延迟延迟延迟INVINV选择性选择性选择性选择性INVINV支架支架支架支架NoNoNoNoYesYesYesYesGP IIb/IIIaGP IIb/IIIaNoNoNoNoNoNoYesYes导管时间导管时间导管时间导管时间2424h h2-42-4d d4 4d d2424h h早期保守早期保守早期保守早期保守(CON)CON)负荷试验负荷试验负荷试验负荷试验(EET)EET)核素核素核素核素核素核素核素核素/超声超声超声超声ECGECG核素核素核素核素/超声超声超声超声STST压低标准压低标准压低标准压低标准1 1mmmm1 1mmmm3 3mmmm1 1mmmm住院导管率住院导管率住院导管率住院导管率57%57%24%24%10%10%51%51%结果结果结果结果=INVCONINVCONINVCONINVCONINVCONChristopher P,et al.Am Heart J,2002,103:377-80.Christopher P,et al.Am Heart J,2002,103:377-80.第25页/共46页TIMI IIIB Investigators.Circulation 1994;89:1545-56TIMI IIIB Investigators.Circulation 1994;89:1545-56 TIMI IIIBTIMI IIIB试验试验UA/NSTEMIUA/NSTEMI：早期保守与侵入性策略早期保守与侵入性策略42d事件率事件率侵入性侵入性保守保守p 值值病例数病例数病例数病例数740740733733死亡死亡死亡死亡(%)(%)2.42.42.52.5NSNSMI(%)MI(%)5.15.15.75.7NSNS死亡死亡死亡死亡/MI/+ETT(%)MI/+ETT(%)16.216.218.118.1NSNS心绞痛再住院心绞痛再住院心绞痛再住院心绞痛再住院(%)(%)7.87.814.114.10.0010.001D/MI/D/MI/再住院再住院再住院再住院(%(%151522220.0070.007住院日住院日住院日住院日10.210.210.910.90.0010.001再住院间隔再住院间隔再住院间隔再住院间隔(日日日日)3653659309300.0010.001早期侵入性治疗能减少再住院，缩短住院日，但未改善预后！早期侵入性治疗能减少再住院，缩短住院日，但未改善预后！第26页/共46页 入选了入选了201201例不例不适合溶栓适合溶栓(NSTEMINSTEMI或有溶或有溶栓禁忌证栓禁忌证)的的AMIAMI患者，随机分为患者，随机分为早期保守治疗与早期保守治疗与早期侵入性治疗早期侵入性治疗两组两组 两组血运重建率两组血运重建率分别为分别为5858和和3737 MATEMATE试验试验UA/NSTEMIUA/NSTEMI：早期保守与侵入性策略早期保守与侵入性策略3636月无再梗与月无再梗与MIMI早期侵入性治疗组住院缺血时间和死亡的总发生率较低，但平均早期侵入性治疗组住院缺血时间和死亡的总发生率较低，但平均随访随访2.12.1年后两组死亡和再梗死发生率无差异年后两组死亡和再梗死发生率无差异 0 06 6121218182424303036360.50.50.60.60.70.70.80.80.90.91.01.0随访时间随访时间(月月)早期保守早期侵入p p=0.8=0.8 McCullough PA,et al.JACC,1998,32(3):596-605.McCullough PA,et al.JACC,1998,32(3):596-605.第27页/共46页ACSACS早期介入治疗与早期保守治疗早期介入治疗与早期保守治疗Cannon CP,et al.N Engl J Med,2001,344:1879-87 Cannon CP,et al.N Engl J Med,2001,344:1879-87 FRISC IIFRISC II研究研究6 6月随访月随访6月累计MACE发生率 入选入选22202220名名UA/NSTEMIUA/NSTEMI患患者，随机分为早者，随机分为早期保守治疗与早期保守治疗与早期侵入性治疗期侵入性治疗(4-48(4-48h)h)两组两组 MACE:MACE:包括死亡、包括死亡、非致死非致死MIMI和因和因ACSACS再住院再住院 早期侵入性治疗的早期侵入性治疗的6 6个月个月MACEMACE发生率更低！发生率更低！第28页/共46页TACTICS(TIMI-18)TACTICS(TIMI-18)试验试验UA/NSTEMIUA/NSTEMI：早期保守与侵入性策略早期保守与侵入性策略TIMITIMI心绞痛危险分级较高心绞痛危险分级较高(中高危中高危)的患者才能的患者才能从早期侵入性治疗获益！从早期侵入性治疗获益！Cannon CP,et al.N Engl J Med,Cannon CP,et al.N Engl J Med,2001;344:1879-87.2001;344:1879-87.第29页/共46页TACTICS TACTICS 试验：试验：TnTTnT与与MACEMACE发生率发生率UA/NSTEMIUA/NSTEMI：早期保守与侵入性策略早期保守与侵入性策略只有只有TnTTnT阳性的患者接受侵入性治疗才能降低阳性的患者接受侵入性治疗才能降低MACEMACE发生率！发生率！Cannon CP,et al.N Engl J Med,Cannon CP,et al.N Engl J Med,2001;344:1879-87.2001;344:1879-87.第30页/共46页ACSACS早期介入治疗与早期保守治疗早期介入治疗与早期保守治疗FRISC II FRISC II 与与 TACTICS TACTICS 试验试验MIMI发生率发生率FRISC IIFRISC II与与TACTICSTACTICS一致表明，侵入性治疗能降低一致表明，侵入性治疗能降低66个月个月MIMI发生率发生率FRISC IIFRISC II增加、而增加、而TACTICSTACTICS减少侵入性治疗的减少侵入性治疗的3030日日MIMI，可能与，可能与TACTICSTACTICS试验中试验中GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa的保护作用有关的保护作用有关DalteparinTirofiban第31页/共46页OASISOASIS登记与登记与OASIS-2OASIS-2试验汇总分析试验汇总分析UA/NSTEMIUA/NSTEMI：早期侵入性治疗哪个更好？早期侵入性治疗哪个更好？Cronin L,et al.Circulation,2001,104:269-74.Cronin L,et al.Circulation,2001,104:269-74.将将OASISOASIS登记中的登记中的80108010名患者和名患者和OASIS-2OASIS-2试验中的试验中的1014110141名患者进行汇名患者进行汇总分析总分析卒中卒中无卒中无卒中P 值值N23823817870178706月死亡率月死亡率27276.3%6.3%0.0010.001PCI22 (0.8%)22 (0.8%)2644 (99.01%)2644 (99.01%)0.250.25CABG70 (2.3%)70 (2.3%)3084 (97.7%)3084 (97.7%)0.00010.0001早期侵入治疗与住院卒中的发生率早期侵入治疗与住院卒中的发生率尽管无尽管无STST段抬高的段抬高的ACSACS早期侵入性治疗合并卒中较少见，但早期侵入性治疗合并卒中较少见，但死亡率较高。早期死亡率较高。早期CABGCABG是住院卒中的强烈独立预测因素！是住院卒中的强烈独立预测因素！第32页/共46页TABLE OF CONTENTS急性心肌梗死的介入治疗稳定性冠心病的介入治疗UA/NSTEMI的早期策略糖尿病合并冠心病的介入治疗老年冠心病的介入治疗第33页/共46页18291829例患者，随机分为例患者，随机分为CABGCABG组和组和PCIPCI组，平均随访组，平均随访7.87.8年年7 7年年生生存存率率%P0.001P0.001P=NSP=NSDMDM患者患者CABGCABG（内乳动脉）的远期生存率优于内乳动脉）的远期生存率优于PCIPCI非非DMDM患者两者的远期生存率无显著差别患者两者的远期生存率无显著差别BARI investigators.JACC,2000,35:1122.BARI investigators.JACC,2000,35:1122.糖尿病患者的介入治疗糖尿病患者的介入治疗BARI试验亚组分析第34页/共46页Abizaid A,et al.Circulation,2001,104:533-8.Abizaid A,et al.Circulation,2001,104:533-8.糖尿病患者的介入治疗糖尿病患者的介入治疗ARTSARTS试验糖尿病亚组分析试验糖尿病亚组分析CABG/CABG/无无DMDMCABG/CABG/有有DMDM支架支架/无无DMDM支架支架/有有DMDM分析分析ARTSARTS试验支架组试验支架组(N=600)N=600)与与CABGCABG组组(605)(605)中多支病变糖尿病患者中多支病变糖尿病患者(112(112 与与 96 96例例)的的11年无事年无事件生存率件生存率06012018024030036010090807060随访天数无事件生存率(%)88.4%84.4%63.4%76.2%多支病变多支病变DMDM支架术的支架术的1 1年结果不如糖尿病年结果不如糖尿病CABGCABG或非糖尿病支架术或非糖尿病支架术第35页/共46页Abizaid A,et al.Circulation,2001,104:533-8.Abizaid A,et al.Circulation,2001,104:533-8.糖尿病患者的介入治疗糖尿病患者的介入治疗ARTSARTS试验糖尿病亚组分析试验糖尿病亚组分析vvCVA:CVA:脑血管事件脑血管事件vvMACE:MACE:包括死亡、包括死亡、MIMI、CVACVA、靶血管血靶血管血运重建运重建多支病变糖尿病患者多支病变糖尿病患者CABGCABG能减少能减少1 1年的年的MACEMACE，但有增加但有增加脑血管事件的可能脑血管事件的可能1212月事件发生率月事件发生率(%)(%)第36页/共46页糖尿病患者的介入治疗糖尿病患者的介入治疗研究研究CABG更高更高研究研究CABG更高更高NHLBI登记登记 EAST试验试验3年年 BARI试验试验 5年年 EAST试验试验8年年 BARI登记登记 5年年CABRI试验试验 4年年BARI登记登记 7年年 RITA-1试验试验6.5年年 CASS试验试验7年年 *新英格兰北部研究新英格兰北部研究*IMA*IMA搭桥优于搭桥优于PTCAPTCA糖尿病患者糖尿病患者PCIPCI与与CABGCABG的生存率的生存率第37页/共46页老年糖尿病多支病变：老年糖尿病多支病变：2020年随访结果年随访结果Van Domberg RTVan Domberg RT,et al.Eur Heart J,2001,2000,23:543-9.,et al.Eur Heart J,2001,2000,23:543-9.糖尿病患者的介入治疗糖尿病患者的介入治疗0 05 51010151520200 02020404060608080100100校正的累计生存率(%)随访时间(年)CABGPTCA入选入选17431743名初次接受名初次接受CABGCABG与与PTCAPTCA的患者，的患者，平均随访平均随访2020年年均为支架时代以前病均为支架时代以前病例，系目前随访时间最例，系目前随访时间最长的长的CABGCABG与与PTCAPTCA对对比研究比研究老年糖尿病多支病变亚组老年糖尿病多支病变亚组1010年内年内CABGCABG的生存率略优于的生存率略优于PTCA,10PTCA,10年后两者相当年后两者相当第38页/共46页TABLE OF CONTENTS急性心肌梗死的介入治疗稳定性冠心病的介入治疗UA/NSTEMI的早期策略糖尿病合并冠心病的介入治疗老年冠心病的介入治疗第39页/共46页老年冠心病老年冠心病PCIPCI：当代结果当代结果例数例数80(n=7472)80(n=102236)P 值值死亡率死亡率3.8%1.1%0.001操作成功率操作成功率84890.001死亡死亡/MI/CVA4.9%1.9%0.001Q波波MI1.9%1.3%0.001CVA0.580.23%0.001肾功能衰竭肾功能衰竭3.2%1.0%0.001血管并发症血管并发症6.7%3.3%0.001急诊血运重建急诊血运重建4.4%4.5%0.770NCN NCN 资料资料结论：结论：8080岁以上老年岁以上老年PCIPCI发生并发症的风险是发生并发症的风险是8080岁以下患者的岁以下患者的2244倍倍Batchelor WB.JACC,2000,36:723-30.Batchelor WB.JACC,2000,36:723-30.1994199419971997年年2222家家NCN(National Cardiovascular Network)NCN(National Cardiovascular Network)中中74727472名名8080岁与岁与102236102236名名8080岁的岁的PCIPCI患者患者第40页/共46页介入治疗和搭桥相互支持的演变 B&W Hospital,Boston 7529B&W Hospital,Boston 7529例例PCIPCI和和66846684例例CABGCABG手术后手术后补救接受补救接受CABGCABG 与与PCIPCI的的169169例患者例患者Orford JL ACC Mar.18-21 2001.Orford JL ACC Mar.18-21 2001.第41页/共46页老年冠心病老年冠心病_血运重建还是药物治疗？血运重建还是药物治疗？例数例数血运重建血运重建(n=153)药物药物(n=148)P 值值死亡死亡1360.15非致死非致死MI12170.46因因ACS住院住院(非血运重建非血运重建)5180.006因因ACS住院住院(血运重建血运重建)10550.0001总总MACE40967575P 值值住院死亡率住院死亡率 6.6%2.4%0.03住院住院MI5.3%1.7%0.043年死亡率年死亡率15.4%5.8%0.0063年再次血运重建率年再次血运重建率9.2%19.7%0.043年年MACE27.7%28.2%0.93*MACE*MACE：死亡、急诊死亡、急诊CABGCABG、MIMI7575岁以上患者支架术岁以上患者支架术结论：结论：7575岁以上的老年冠心病患者支架术的住院与远期岁以上的老年冠心病患者支架术的住院与远期死亡率更高，但死亡率更高，但33年年MACEMACE发生率无差异发生率无差异Munoz JC,et al.Am Heart J,2002,143:620-6Munoz JC,et al.Am Heart J,2002,143:620-6.比较比较7676名名7575岁与岁与860860名名7575岁支架患者的近期与远期效果，平均随访岁支架患者的近期与远期效果，平均随访3(3.23(3.2 1.4 1.4)年年第43页/共46页老年人血运重建治疗的生存率老年人血运重建治疗的生存率4年校正生存率年校正生存率70707980n153925198983CABG95.0%83.7%77.4%PCI93.8%83.9%71.6%药物药物90.5%79.1%60.3%APPROACHAPPROACH 试验试验结论：结论：8080岁以上的老年冠心病患者接受血运重建治疗后岁以上的老年冠心病患者接受血运重建治疗后远期生存率改善较远期生存率改善较8080岁以下患者更明显岁以下患者更明显Graham MM,et al.Circulation,2002,105:2378-84.Graham MM,et al.Circulation,2002,105:2378-84.入选加拿大入选加拿大AlbertaAlberta省省19951995年以来接受血运重建的患者年以来接受血运重建的患者17.1%11.3%与药物治疗与药物治疗相比，生存相比，生存率提高率提高第44页/共46页老年冠心病的介入治疗老年冠心病的介入治疗Nobody is so old that he would not like to live another year.Kroll CR,MDKroll CR,MDKroll CR,et al.Am Heart J,2002,143:343-6.Kroll CR,et al.Am Heart J,2002,143:343-6.第45页/共46页感谢您的观看！第46页/共46页