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1研究实例研究实例 吸烟与肺癌的关系吸烟与肺癌的关系（doll和和hill）研究目的：研究目的：验证吸烟是肺癌的病因验证吸烟是肺癌的病因（一）具体方法（一）具体方法确定观察对象：确定观察对象：全英国所有注册医生全英国所有注册医生制定调查表制定调查表：包括包括一般情况；一般情况；研究因素：吸烟研究因素：吸烟（吸烟年限、每日吸烟量、吸烟种类、吸入方式、是（吸烟年限、每日吸烟量、吸烟种类、吸入方式、是 否戒烟、是否戒烟后再吸、戒烟年限等）否戒烟、是否戒烟后再吸、戒烟年限等）调查：调查：信访。从信访。从19511951年年1010月开始，以信函（调查表）月开始，以信函（调查表）访问为手段，调查了访问为手段，调查了5960059600位医生，得到满意应答的位医生，得到满意应答的4070140701名，其中男性名，其中男性3449434494人，女性人，女性62076207人。人。第1页/共65页2分组：分组：调查对象按有无吸烟分为暴露组（吸烟）和非调查对象按有无吸烟分为暴露组（吸烟）和非 暴露组（不吸烟），两组年龄、性别等基本相同。暴露组（不吸烟），两组年龄、性别等基本相同。确定观察期间和观察方法：确定观察期间和观察方法：随访观察期为随访观察期为2020年，观察年，观察 指标是肺癌死亡，观察方法仍为信访。指标是肺癌死亡，观察方法仍为信访。阶段小结：阶段小结：此研究持续至此研究持续至19761976年，共年，共2020余年，观察期中余年，观察期中 于于19541954、19561956、19641964和和19761976年多次进行了阶段小结，年多次进行了阶段小结，资料以男性为主作了多方面的分析。资料以男性为主作了多方面的分析。研究实例研究实例 吸烟与肺癌的关系吸烟与肺癌的关系（doll和和hill）第2页/共65页3研究实例研究实例 吸烟与肺癌的关系吸烟与肺癌的关系（doll和和hill）（二）结果与分析（二）结果与分析以以1956年第二次小结为例，男性年第二次小结为例，男性35岁及以上：岁及以上：吸烟与肺癌：吸烟与肺癌：吸烟者死亡率：吸烟者死亡率：0.9不吸烟死亡率：不吸烟死亡率：0.07相对危险度相对危险度(RR)=0.9/0.07=12.86吸烟量与肺癌：吸烟量与肺癌：吸烟量吸烟量死亡率死亡率（）RRRR00.0711-14支支0.476.7115-24支支0.8612.2825支以上支以上1.6623.71第3页/共65页4戒戒烟烟与与肺肺癌癌：戒戒烟烟可可降降低低肺肺癌癌的的危危险险性性，随随戒戒烟烟时时间间的的延长，肺癌的死亡率也随之下降，有剂量反应关系。延长，肺癌的死亡率也随之下降，有剂量反应关系。吸吸烟烟方方式式与与肺肺癌癌：吸吸纸纸烟烟者者死死亡亡率率最最高高（1.251.25），吸吸烟斗者最低烟斗者最低(0.38(0.38)。吸吸烟烟深深浅浅与与肺肺癌癌：吸吸入入肺肺部部的的深深度度愈愈深深，发发生生肺肺癌癌的的危危险性愈大等等。险性愈大等等。研究实例研究实例 吸烟与肺癌的关系吸烟与肺癌的关系（doll和和hill）第4页/共65页5（一）定义 （二）用途（三）种类 （四）特点一、概述一、概述第5页/共65页6（一）概念队列研究（Cohort Study）：定群研究、群组研究选择一个尚未发生所研究疾病的人群，根据研究因素的暴露与否分为两组(暴露组和非暴露组)，随访观察一定时间后，比较两组的发病率或死亡率的差异，以判断研究因素与疾病之间有无关联及其关联程度。同义词：前瞻性研究 prospective study 随访研究 follow-up study 纵向研究 longitudinal study第6页/共65页队列研究原理示意图研究研究人群人群+-暴露暴露 结局结局 人数人数 率率 aa/(a+b)c/(c+d)bcd因素和疾病的关联 统计学分析第7页/共65页8队列（cohort）具有某种共同特征、共同经历、暴露于某事物或某因素的一组人群。根据特定条件的不同队列可分为：固定队列在观察期内保持队列的相对固定。动态人群某队列确定后，原有的队列成员可以不 断退出，新的观察对象可随时加入。第8页/共65页9（二）用 途 q 验证初步的病因假设一因一果、一因多果q 评价保护因素的自发的预防效果q 描述群体疾病的自然史观察群体中疾病发生、发展直到结局的全过程第9页/共65页10（三）种 类 根据研究对象进入队列时间及研究终止观察的时间不同，分为：n 前瞻性队列研究前瞻性队列研究n 历史性队列研究历史性队列研究n 双向性队列研究双向性队列研究第10页/共65页11时间顺序时间顺序 过去过去 研究开始研究开始 将来将来 回顾性队列双向性队列前瞻性队列回顾性收集已有的历史资料回顾性收集已有的历史资料回顾性收集已有的历史资料回顾性收集已有的历史资料继续前瞻性收集资料继续前瞻性收集资料前瞻性收集资料前瞻性收集资料队列研究类型示意图第11页/共65页12timeExposureStudy startsDiseaseoccurrenceExposureDiseaseoccurrencetimeStudy startsExposuretimeDiseaseoccurrenceStudy starts双向性队列研究回顾性队列研究前瞻性队列研究第12页/共65页13n前瞻性队列研究前瞻性队列研究 有明确检验假设；有明确检验假设；所研究疾病的发病率或死亡率一般不应低于所研究疾病的发病率或死亡率一般不应低于5 5；有把握获得观察人群的暴露资料；有把握获得观察人群的暴露资料；有确定发病或死亡等结局的简便而可靠的手段；有确定发病或死亡等结局的简便而可靠的手段；有把握获得足够数量的观察人群，并且该人群能被有把握获得足够数量的观察人群，并且该人群能被 长期随访观察而取得完整可靠的资料；长期随访观察而取得完整可靠的资料；有足够的人力、物力和财力。有足够的人力、物力和财力。第13页/共65页14Famous ExampleFraminham heart study弗明汉心血管疾病研究弗明汉心血管疾病研究In 1948,the researchers recruited 5,209 men and women between the ages of 30 and 62 from the town of Framingham,and began the first round of extensive physical examinations and lifestyle interviews.第14页/共65页15Since 1948,the subjects have continued to return to the study every two years for a detailed medical history,physical examination,and laboratory tests.第15页/共65页16Framinham heart studyhealth outcomeStudy begins第16页/共65页171948 Framingham heart study begins1948 Framingham heart study begins1956 Findings on progression of rheumatic heart disease reported1956 Findings on progression of rheumatic heart disease reported1957 High blood pressure and high cholesterol levels shown to increase likelihood of 1957 High blood pressure and high cholesterol levels shown to increase likelihood of heart disease heart disease1959 Some heart attacks discovered to be“silent”(causing no pain)1959 Some heart attacks discovered to be“silent”(causing no pain)1961 The term“risk factor”introduced1961 The term“risk factor”introduced1962 Cigarette smoking found to increase risk for heart disease1962 Cigarette smoking found to increase risk for heart disease1965 First framingham report on stroke1965 First framingham report on stroke1967 Physical activity shown to reduce risk of heart disease.Obesity found to be 1967 Physical activity shown to reduce risk of heart disease.Obesity found to be associated with increased risk of heart disease associated with increased risk of heart disease1970 High blood pressure shown to increase risk of stroke1970 High blood pressure shown to increase risk of strokeMAJOR MOMENT IN THE FRAMINGHAM HEART STUDY第17页/共65页18n历史性队列研究历史性队列研究有足够数量完整可靠的有关暴露的记录或档案材料；有足够数量完整可靠的有关暴露的记录或档案材料；有可靠的的疾病诊断资料；有可靠的的疾病诊断资料；可获得有关暴露与疾病关系的混杂因素的资料可获得有关暴露与疾病关系的混杂因素的资料第18页/共65页19实例：苯胺类染料引起膀胱癌的研究实例：苯胺类染料引起膀胱癌的研究从上世纪末起即有人怀疑苯胺类染料可能引起染料厂工人的膀胱从上世纪末起即有人怀疑苯胺类染料可能引起染料厂工人的膀胱癌。癌。CaseCase等从等从19501950年开始对英国年开始对英国2121家化工厂的工人进行了调查。家化工厂的工人进行了调查。目的是查明制造或使用苯胺、联苯胺、目的是查明制造或使用苯胺、联苯胺、1-1-萘胺或萘胺或2-2-萘胺能否在从萘胺能否在从业人员中引起膀胱癌。他们调查得到业人员中引起膀胱癌。他们调查得到19211921年起到年起到19521952年年2 2月月1 1日止日止曾在这些工厂至少工作过曾在这些工厂至少工作过6 6个月的人员名单，共个月的人员名单，共46224622名。在此期名。在此期间曾在染化行业工作过的人中间发生膀胱癌间曾在染化行业工作过的人中间发生膀胱癌444444例，其中属于上例，其中属于上述述2121厂名单内且死于膀胱癌者有厂名单内且死于膀胱癌者有127127例。例。第19页/共65页20n根据1921192119491949年英国男子膀胱癌死亡率算出预期死亡数 （E E），与实际死亡数（O O）比较，接触2-2-苯胺者、1-1-萘胺，联苯胺的标化死亡比（SMRSMR）分别为86.6786.67，8.578.57和13.8913.89。提示这3 3种染料有致膀胱癌作用。n以后，英国和一些国家禁止生产2-2-萘胺与联苯胺，并被国际癌症研究中心（LARCLARC）列入人类致癌物名单（19821982），1-1-萘胺对人类致癌的证据尚不充分。第20页/共65页21（四）特 点 u研究对象在设计时根据暴露分组。u人群的暴露及其变化是自然存在的，不是人为干预的，属于观察性研究。u追踪观察的是两组间的结局发生情况（发病、死亡和其他健康状况）的差异。u是由因推果。u其论证强度优于病例对照研究。第21页/共65页22（一）确定暴露因素 （二）确定结局（三）确定研究人群 （四）确定样本大小（五）资料收集与随访二、研究设计二、研究设计第22页/共65页23（一）确定暴露因素v 暴露因素通常是在描述性研究或病例对照研究的基础暴露因素通常是在描述性研究或病例对照研究的基础 上确定的。上确定的。v 暴露因素应尽可能给以定量，并且除了暴露剂量水平暴露因素应尽可能给以定量，并且除了暴露剂量水平 外，还应当考虑暴露的时间长度，以及暴露是否连续。外，还应当考虑暴露的时间长度，以及暴露是否连续。v 除了要确定主要的暴露因素外，也应同时收集其它除了要确定主要的暴露因素外，也应同时收集其它 次要的暴露因素资料及一般特征资料。次要的暴露因素资料及一般特征资料。暴露因素暴露因素:可疑的致病因素或保护因素。可疑的致病因素或保护因素。第23页/共65页24（二）确定结局结局结局(outcome)(outcome)：指研究者预期的结果事件。指研究者预期的结果事件。v 结局不仅限于发病，还有死亡和各种化验指标，结局不仅限于发病，还有死亡和各种化验指标，如血清抗体的滴度，血脂、血糖达到一定水平等。如血清抗体的滴度，血脂、血糖达到一定水平等。v 判断结局的标准应尽量采用国际或国内统一标准。判断结局的标准应尽量采用国际或国内统一标准。v 需考虑到疾病的不同类型，不同临床表现等，应需考虑到疾病的不同类型，不同临床表现等，应 注意记录下其他可疑的症状或现象供以后详细分析。注意记录下其他可疑的症状或现象供以后详细分析。第24页/共65页25在判断结局时应注意：终点判断的疾病诊断要准确，必须有明确 的统一诊断标准进行诊断，也可以从人口 统计资料中获取。发生或死于非终点观察疾病不应作为终点，发病时应继续观察，死亡应作为失访。第25页/共65页26（三）确定研究人群基本要求基本要求:p人口相对稳定、愿意合作，便于随访，同时数量要足够。p医疗机构健全、医疗条件好、医学资料较完整，容易查询。p暴露组要有较高的暴露率和暴露水平，所研究疾病的发病率或死亡率较高。p非暴露组必须与研究因素无关或暴露程度较低，而且在其他方面可比。p交通较便利，无明显的环境污染。第26页/共65页27暴露组的选择原则：人群有暴露史，目前及将来仍将继续暴露于某因素；能够提供明确的暴露信息和结局信息。类型：u特殊暴露人群特殊暴露人群u一般居民一般居民u有组织的人群团体有组织的人群团体第27页/共65页28l指对某因素有高的暴露水平的人群。l在研究暴露与疾病的关联时，首先选择特殊暴露人群。l某些职业中常存在特殊暴露因素，可能与某些疾病有关。所以某些职业人群也是特殊暴露人群。l常用于历史性队列研究。例如：n 特殊暴露人群特殊暴露人群联苯胺致膀胱癌联苯胺致膀胱癌染料厂工人染料厂工人 石棉致肺癌石棉致肺癌石棉作业工人石棉作业工人 射线与白血病射线与白血病放射科医生或接受过放射线治疗的人放射科医生或接受过放射线治疗的人 原子弹爆炸的受害者原子弹爆炸的受害者 第28页/共65页29指某行政区划或地理区域内的人群中暴露于所研究因素的人作为研究人群。选择指征：所研究的因素与疾病是人群中常见的；计划观察一般人群的发病情况。n 一般人群一般人群第29页/共65页30指作为一般人群的特殊形式，如医学会会员、工会会员等某些群众组织或专业团体成员，参加人寿保险或医疗保险的人员等。优点：便于有效率地收集随访资料。缺点：研究结果有一定局限性。n 有组织的人群团体有组织的人群团体第30页/共65页31选择原则：对照人群除未暴露于所研究的因素外，其它因 素或人群特征（年龄、性别、职业、文化程度 等构成）应尽可能地与暴露人群相同。类型：非暴露组（对照）的选择非暴露组（对照）的选择u 内对照内对照u 外对照外对照u 一般人群对照一般人群对照u 多重对照多重对照第31页/共65页32n内对照内对照：同一队列无暴露或暴露水平低者同一队列无暴露或暴露水平低者 如如Framingham心脏病研究心脏病研究n外对照外对照：在特殊暴露人群以外的特设对照在特殊暴露人群以外的特设对照 放射科医师放射科医师五官科医师五官科医师n一般人群对照一般人群对照：发病或死亡率易得且稳定：发病或死亡率易得且稳定 缺点：资料粗糙，项目不全缺点：资料粗糙，项目不全 注意：时间和地区应同暴露人群注意：时间和地区应同暴露人群n多重对照多重对照：多种对照方式：多种对照方式第32页/共65页33(四)确定样本大小相关参数l一般人群的发病率水平：一般人群的发病率水平：P P0 l暴露人群的发病率暴露人群的发病率P P1 或或 RRRR值（值（P P1=RRP0=RRP0）l显著性水平：显著性水平：l把握度把握度 (power)(power)：即：即1-1-第33页/共65页34p p0 0为非暴露组的发病率；为非暴露组的发病率；p p1 1为暴露组的发病率，为暴露组的发病率，q q1 1=1-p=1-p1 1，q q0 0=1-p=1-p0 0 若按10%失访率计算，则：n=N+10%N计算公式：计算公式：第34页/共65页35（五）资料收集与随访p基线资料：暴露因素的暴露状况，疾病与健康状 况，年龄、性别、职业、文化、婚姻等 个人状况，家庭环境、个人生活习惯及 家族疾病史等。p随访资料：与获取的基线资料内容一致，但收集的 重点是结局变量。p资料收集方法：资料收集资料收集v 查阅记录或档案查阅记录或档案v 调查询问调查询问v 体格检查和实验室检查体格检查和实验室检查v 环境调查与检测环境调查与检测 第35页/共65页36随访对象与方法随访对象与方法：对暴露组和对照组应采取相同的随访方法，对暴露组和对照组应采取相同的随访方法，且在整个随访过程中，随访方法应保持不变。且在整个随访过程中，随访方法应保持不变。随访内容：随访内容：研究因素的暴露情况、与发病或死亡相关的情况研究因素的暴露情况、与发病或死亡相关的情况 整个人群人口变动情况整个人群人口变动情况随随 访访第36页/共65页37观察终点和终止时间：观察终点（end-point）：指研究对象出现了预期的结果，达到了这个观察终点，就不再对该研究对象继续随访。终止时间：是指整个研究工作截止的时间。随随 访访随访时间取决于：暴露因素与疾病的联系强度随访时间取决于：暴露因素与疾病的联系强度 疾病的潜伏期疾病的潜伏期 第37页/共65页38（一）率的计算（二）暴露与疾病关联强度的估计（三）剂量效应关系的分析三、资料整理和分析三、资料整理和分析第38页/共65页队列研究资料整理的基本格式组别组别病例病例非病例非病例合计合计暴露组暴露组aba+b非暴露组非暴露组cdc+d合计合计a+cb+da+b+c+d暴露组发病率暴露组发病率=a/(a+b)=a/(a+b)对照组发病率对照组发病率=c/(c+d)=c/(c+d)如果二者差异显著，并且无明显偏倚，则暴露因素与如果二者差异显著，并且无明显偏倚，则暴露因素与疾病之间有可能存在因果关系。疾病之间有可能存在因果关系。第39页/共65页40（一）率的计算1.1.累积发病率（cumulative incidence,CI）累积死亡率（cumulative mortality rate,CM）n n：观察期内被研究疾病的发病或死亡人数：观察期内被研究疾病的发病或死亡人数：观察开始时的研究对象人数：观察开始时的研究对象人数适用于：适用于：人群比较稳定人群比较稳定第40页/共65页412.发病密度（incidence density,ID）n n：观察期内被研究疾病的发病或死亡人数：观察期内被研究疾病的发病或死亡人数PTPT：观察人时数（：观察人时数（person time）；）；PT=PT=观察人数观察人数观察时间观察时间 人年：一个人观察一年即为一人年人年：一个人观察一年即为一人年适用于：适用于：人群不稳定，存在失访人群不稳定，存在失访第41页/共65页42人时人时（person time）计算计算 动态人群：不知道每个成员进入和退出的准确时间，只有每年横断动态人群：不知道每个成员进入和退出的准确时间，只有每年横断 面调查的资料。以面调查的资料。以平均人数乘观察年数平均人数乘观察年数得总人年数；得总人年数；平均人数为平均人数为相邻两时段人口平均数相邻两时段人口平均数或年中人数。或年中人数。年龄年龄（岁）（岁）存活的人数存活的人数人年数人年数51.11.152.11.153.11.154.11.155.11.156.535883691499289941497109796412114571177257738173517215719132156556440944212437546015057524319909合计合计20097206182104321366219822223093276例：例：3535岁组人年数岁组人年数=(8836+9149)/2+(9149+9287)/2+(9287+9414)/2+(9414+9710)/2+(9710+9796)/25/12 =41211(人年)第42页/共65页43 寿命表法：寿命表法：Lx=Ix1/2(NxDxWx)Ix+1=IxNxDxWx其中：其中：Lx为为x时间内暴露人年数；时间内暴露人年数；Ix为为x时间开始时的人数；时间开始时的人数；Nx为为x时间内进入队列的人数；时间内进入队列的人数；Dx为为x时间内出现终点结局的人数；时间内出现终点结局的人数；Wx为为x时间内失访的人数时间内失访的人数 观察时间观察时间(年年)（X）年初人数年初人数（Ix）年内进入人年内进入人数（数（Nx）年内发病人年内发病人数（数（Dx）年内失访人年内失访人数（数（Wx）暴露人年数暴露人年数（Lx）11403794301425.521448452111464.03148060381504.5合计合计94394第第1年暴露人年数为年暴露人年数为：L1=I1+1/2(N1-D1-W1)=1403+1/2(79-4-30)=1425.5第第2 2年年初人数为：年年初人数为：I2=I1+N1-D1-W1=1403+79-4-30=1448第第2年暴露人年数为年暴露人年数为：L2=1448+1/2(45-2-11)=1464 以此类推，计算总人年以此类推，计算总人年。第43页/共65页443.标化比（standardized incidence ratio,SIR）（standardized mortality ratio,SMR）研究对象数目较少，结局事件的发生率较低时以全人口发病（死亡）率作为标准人群理论发病（死亡）数人群理论发病（死亡）数=暴露人口数暴露人口数 全人口发病（死亡）率全人口发病（死亡）率第44页/共65页例：已知某厂2024岁组工人500名，某年内其中2人死于肺癌，该年全人口该年龄组工人肺癌死亡率为1.8，求SMR。意义：该厂意义：该厂20202424岁组工人死于肺癌的危险是一般岁组工人死于肺癌的危险是一般 人群的人群的2.222.22倍倍第45页/共65页464、标化比例死亡比、标化比例死亡比（standard proportional mortality rate,SPMR)：用于得不到人群历年得人口资料，而仅有死亡数、用于得不到人群历年得人口资料，而仅有死亡数、日期和年龄时。日期和年龄时。例：某厂例：某厂20-4020-40岁工人死亡总数为岁工人死亡总数为292292，其中因结核病死亡，其中因结核病死亡100100人，人，全人口该年该年龄组因结核病死亡者占全死因死亡数的比例为全人口该年该年龄组因结核病死亡者占全死因死亡数的比例为6.28%6.28%，求：，求：SPMR=SPMR=？说明该厂该年说明该厂该年20-2420-24岁组结核病死岁组结核病死亡的危险是一般人群的亡的危险是一般人群的5.455.45倍。倍。第46页/共65页47（二）暴露与疾病关联强度的估计 1.相对危险度（relative risk,rate ratio,RR）意义：表示暴露组发病或死亡的危险是非暴露组的多少倍意义：表示暴露组发病或死亡的危险是非暴露组的多少倍RR95%CIRR95%CI的计算公式为：的计算公式为：第47页/共65页480 1 10强强 弱弱 无无 弱弱 强强关联强度关联强度保护因素保护因素 RR 危险因素危险因素第48页/共65页49 2.归因危险度（attributable risk,AR）也称归因危险度 AR=Ie Io AR=I0（RR-1）意义：由暴露致的发病率或死亡率第49页/共65页RR与AR意义的差别RR说明暴露对于个体增加发生危险的倍数，AR是对暴露人群来说，暴露增加的超额危险度。疾病疾病吸烟者吸烟者不吸烟者不吸烟者RRAR(1/10万人年万人年)(1/10万人年万人年)(1/10万人年万人年)肺癌肺癌48.334.4910.843.84心血管疾病心血管疾病294.67169.541.7125.13n RR RR具有具有病因学病因学的意义。的意义。n ARAR更具有更具有疾病预防和公共卫生疾病预防和公共卫生上的意义上的意义。第50页/共65页513.归因危险度百分比归因危险度百分比（attributable risk percent,AR%)：也称病因分值（也称病因分值（也称病因分值（也称病因分值（EFEFEFEF）暴露者中由暴露者中由暴露暴露所致的发病率或死亡率（所致的发病率或死亡率（Ie IoIe Io）占）占暴露者发病率或死亡率（暴露者发病率或死亡率（IeIe）的）的百分比百分比:如吸烟与肺癌关系研究表明：如吸烟与肺癌关系研究表明：ARAR%=90.7%=90.7%，说明吸烟者中的肺癌，说明吸烟者中的肺癌90.7%90.7%归因于吸烟。归因于吸烟。AR%=（Ie IoIe Io）/IeIe=(RR-1)/RR第51页/共65页524.4.人群归因危险度人群归因危险度人群归因危险度人群归因危险度（PARPAR）全人群全人群全人群全人群中由于暴露于某因素所致的发病或死亡率。中由于暴露于某因素所致的发病或死亡率。中由于暴露于某因素所致的发病或死亡率。中由于暴露于某因素所致的发病或死亡率。PAR=It IoPAR=It Io5.5.人群特异危险度百分比人群特异危险度百分比人群特异危险度百分比人群特异危险度百分比（PAR%PAR%）全人群全人群全人群全人群中由于暴露于某因素所致发病或死亡占全人群发中由于暴露于某因素所致发病或死亡占全人群发中由于暴露于某因素所致发病或死亡占全人群发中由于暴露于某因素所致发病或死亡占全人群发病或死亡的百分比。病或死亡的百分比。病或死亡的百分比。病或死亡的百分比。PAR%=PAR%=（It IoIt Io）/It 100%/It 100%第52页/共65页53RR=Ie/Io=0.960.07=13.7某吸烟与肺癌的队列研究资料中某吸烟与肺癌的队列研究资料中,已知：吸烟者肺癌年死亡率已知：吸烟者肺癌年死亡率 Ie=0.96，非吸烟者肺癌年死亡率，非吸烟者肺癌年死亡率Io=0.07，全人群中肺癌，全人群中肺癌年死亡率年死亡率It=0.56吸烟者发生肺癌的危险性是非吸烟者的吸烟者发生肺癌的危险性是非吸烟者的13.713.7倍。倍。AR=IeIo=0.960.07=0.89吸烟所致肺癌的发病率是吸烟所致肺癌的发病率是0.890.89。AR%=(IeIo)Ie100%=0.890.96=92.7%在吸烟者中有在吸烟者中有92.7%92.7%的肺癌死亡是由吸烟引起的。的肺癌死亡是由吸烟引起的。PAR=ItIo=0.560.07=0.49人群中吸烟所致的肺癌死亡率为人群中吸烟所致的肺癌死亡率为0.049 0.049 PAR%=(ItIo)It100%=0.490.56=87.5%人群中死于肺癌者有人群中死于肺癌者有87.5%87.5%是由吸烟引起的。是由吸烟引起的。第53页/共65页54（三）剂量效应关系的分析分析方法：分析方法：列出不同暴露水平下的发病率列出不同暴露水平下的发病率以最低暴露水平组为对照，计算各暴露水平的以最低暴露水平组为对照，计算各暴露水平的RR和和AR必要时，对率的变化作趋势性检验必要时，对率的变化作趋势性检验第54页/共65页55血清胆固血清胆固醇醇（mg/dl）人数人数病例数病例数累积发病累积发病率率年平均年平均发病率发病率RRAR245424510.12030.02003.390.085140405959岁男子的冠心病岁男子的冠心病6 6年发生情况年发生情况随着血清胆固醇水平的升高，其患冠心病的随着血清胆固醇水平的升高，其患冠心病的RRRR增大，说明增大，说明存在剂量效应关系，血清胆固醇水平升高是冠心病的危险存在剂量效应关系，血清胆固醇水平升高是冠心病的危险因素。因素。第55页/共65页56（一）失访偏倚 （二）选择偏倚（三）信息偏倚 （四）混杂偏倚四、常见偏倚及控制四、常见偏倚及控制第56页/共65页57（一）失访偏倚（lost to follow-up）在研究过程中，无法对研究对象继续随访而导致的。由于队列在研究过程中，无法对研究对象继续随访而导致的。由于队列研究人数多、时间长，失访是难以避免的。研究人数多、时间长，失访是难以避免的。来源：研究对象迁移、外出、不愿合作而退出或死于非终点。研究对象迁移、外出、不愿合作而退出或死于非终点。控制：u尽可能提高研究对象的依从性u比较2组间失访率的差别u比较2组间失访者主要特征的差别若差别不明显，可认为若差别不明显，可认为失访是随机的，对研究失访是随机的，对研究结果的影响可能不大。结果的影响可能不大。第57页/共65页58（二）选择偏倚（selection bias）v最初选定的研究对象有人不能参加最初选定的研究对象有人不能参加v历史性队列研究时，有些人的档案丢失或记录不全历史性队列研究时，有些人的档案丢失或记录不全v某些早期病人在研究开始时未能发现，造成错误分类某些早期病人在研究开始时未能发现，造成错误分类v暴露与疾病的定义不严格，执行不当等暴露与疾病的定义不严格，执行不当等来源：控制：严格按标准选择对象严格按标准选择对象尽量选择随机无偏样本尽量选择随机无偏样本保证研究对象人群无特殊性保证研究对象人群无特殊性第58页/共65页59（三）信息偏倚（informarion bias）来源：p 错分偏倚：暴露错分、疾病错分及二者的联合错分错分偏倚：暴露错分、疾病错分及二者的联合错分控制：选择精确稳定的测量方法选择精确稳定的测量方法明确各项诊断标准，且标准一致明确各项诊断标准，且标准一致提高收集信息的能力提高收集信息的能力第59页/共65页60（四）混杂偏倚（confounding bias）控制：随机化选择研究对象随机化选择研究对象采用匹配的方法采用匹配的方法资料分析时，采用分层分析和多因素分析、标化率等。资料分析时，采用分层分析和多因素分析、标化率等。第60页/共65页61肥胖肥胖糖尿病糖尿病年龄年龄性别性别例：肥胖与糖尿病关系的队列研究例：肥胖与糖尿病关系的队列研究BMI40岁岁40岁岁DM 非非DMDM 非非DM 25 25 合合 计计肥胖与糖尿病（肥胖与糖尿病（DM）关系年龄分层设计）关系年龄分层设计第61页/共65页62五、优、缺点第62页/共65页63优点：优点：1.可以直接估计RR、AR等指标。2.检验病因假说的能力较强。3.可以获得一种暴露与多种疾病结局的关系。4.样本量大，结果比较稳定。5.所收集的资料完整可靠，不存在回忆偏倚。缺点：缺点：1.不适于发病率很低的疾病的病因研究。不适于发病率很低的疾病的病因研究。2.难以避免失访偏倚难以避免失访偏倚3.研究费时间、费人力、费物力。研究费时间、费人力、费物力。4.一次只能研究一个或一组暴露因素。一次只能研究一个或一组暴露因素。第63页/共65页64项目 现况研究现况研究 病例对照研究病例对照研究 队列研究队列研究研究方式 横断面 由果推因 由因及果研究对象 一般人群或样本 病例与对照 未患某病人群分组标志 不分组 患病与否 暴露与否样本大小 大 小 较大观测指标 患病率 暴露比 发病或死亡率联系强度 OR RR论证强度 较低 一般 较好主要偏倚 无应答 信息偏倚 失访效 率 间短工作量大 省时省力易实施 费时费力应用特点 描述分布 一病多因 一因多病适用病种 常见病 常见病或罕见病 常见病三种方法比较第64页/共65页65感谢您的观看！第65页/共65页