食道球囊扩张术经验分享.pptx

吞咽的分期 吞咽是最复杂的躯体反射之一，每天平均进行的有效吞咽约600余次。这一复杂动作的完成可以分为5期，包括认知期、准备期、口腔期、咽期和食管期，各期的解剖结构协同运动完成一个有效的吞咽。第1页/共40页咽期 咽在口的后部，下接食道，可分为3部分：（1）鼻咽：位于软腭以上，它与鼻腔相通；（2）口咽：位于口腔后方，软腭后部至会厌的上缘之间的部分。口咽是食物的通道，也是呼吸通道；（3）喉咽：位于口咽下方，自会厌上缘向下延伸至喉的环状软骨与食道相接。第2页/共40页 咽的肌肉排列走向是“内环外纵”。环状肌肉称为咽缩肌 咽上缩肌附着于颅骨及下颌骨的突起处，环绕在咽的最上部。咽中缩肌起始于舌骨突起处，以扇形环绕咽的中间部分。咽下缩肌起始于喉部软骨，环绕咽部空腔的最下面。咽下缩肌的最下面是环咽肌，常保持在收缩状态，可避免呼吸时空气进入食道。第3页/共40页喉是气管顶端和咽之间的一处膨大空气通道，位置在第36颈椎之间。喉的功能是作为空气进出气管的通道，并且防止异物进入气管。第4页/共40页喉内有声带。喉由肌肉和软骨组成，环状软骨位于甲状软骨下方，它是喉的最低位置。会厌软骨贴附在甲状软骨上半部以支持瓣状的会厌。第5页/共40页会厌通常直立以利空气进入喉部，吞咽时喉受肌肉收缩而上抬，会厌受舌根部挤压而往下盖，于是会厌遮住通往喉的开口，防止食物和液体进入气道。第6页/共40页咽期吞咽的启动标志着吞咽反射的开始，意味着“无折返”，也就是说，这部分吞咽反射一旦开始，它就会继续，直到全部动作完成。在这个阶段，食团“强行进入”咽，并向下传送，直到进入食管上部的环咽括约肌处。第7页/共40页在吞咽过程中，由于口腔底部肌肉的牵引，舌骨和喉上抬并前移，前移的动作使食道上部的括约肌开放。在正常人可见到喉节的上下跳动。就青年人而言，舌骨会上提2 cm。喉上抬对咽期吞咽时气道保护至关重要，它有助于勺状软骨向会厌根部的并拢，促进喉前庭的闭合。舌骨的向前运动和喉上抬有助于环咽肌的开放，使食物或液体进入食道。第8页/共40页第9页/共40页当喉部被上提到它的最大上提幅度的50%时，声带就会关闭。由于喉的向上升和食团的向下运动，会厌在喉的上部向下弯曲。通常食团通过会厌两侧的咽腔，而不是咽部的正中间。应注意到会厌的运动在个体之间是不一致的向下运动。第10页/共40页环咽部的开放由一连串复杂的连续动作组合而成。首先，环咽部的括约肌放松，大约0.1 s后，舌骨上肌群的收缩使得喉部向前上方运动使括约肌开始开放，喉的快速上提快速的急拉环咽肌而使之打开。括约肌打开后，食团的前缘开始进入，由于食团的挤压，也使括约肌的开口变宽。食团通过后，喉部回到较低的位置，环咽肌也回到一定程度的紧张状态。咽期吞咽完成的特点是舌骨、喉、咽结构的下降，以及正常呼吸的恢复。整个过程需要750 ms。由于运动功能的损伤可使运动的精确性受损。第11页/共40页吞咽障碍分期 准备期吞咽障碍口腔期吞咽障碍 咽期吞咽障碍 食管期吞咽障碍 第12页/共40页咽期吞咽障碍由于参与该期的肌肉运动的有效性和准确性的损害，造成吞咽时呼吸短暂停顿及气道保护出现障碍。最常见的症状是呛咳，并可伴有经鼻返流、误吸、气喘、吞咽触发延迟，咽喉感觉减退或丧失、音质沙哑、咽反射减退或消失，可伴有构音障碍，或环咽括约肌不能适当松弛，食团在输送过程中停滞。第13页/共40页环咽括约肌障碍吞咽困难环咽括约肌（UES）顺应性降低和打开不全会导致吞咽后咽部食物滞留和误吸，患者主述食物哽在喉部。咽推进力量的减弱导致食团介导的扩张UES的力量减弱，或UES松弛和咽推进力不协调也会出现吞咽困难。咽部遍及残渣是因咽部压力普遍存在障碍，并伴有舌根部运动减退，以及咽壁运动减退。第14页/共40页主题第15页/共40页吞咽造影与食道球囊扩张术第16页/共40页你准备好了吗知道吞咽解剖吗知道吞咽机制吗知道吞咽神经组成吗吞咽X线片能看懂吗会下胃管吗海姆立特急救法会吗有保驾护航的团队吗第17页/共40页无知无畏是可怕的陷阱。第18页/共40页环咽肌障碍评定影像学检查：吞咽造影、电子纤维喉镜。非影像学检查：测压检查、超声波、表面肌电图。第19页/共40页吞咽造影在X线透视下，对口、咽、喉、食道的吞咽运动进行分析的造影。需连续摄片或录像记录。第20页/共40页吞咽造影目的明确吞咽解剖和生理功能。明确吞咽的运动模式。明确误吸的时间、原因。为治疗提供依据。检测治疗的有效性。第21页/共40页X线解剖第22页/共40页了解吞咽障碍的时间、程度、进食情况。病情稳定、配合度、心肺功能、营养状况。耐受体位。签字及应急方案。临床医师、治疗师、x线医师家属陪同。造影前的准备第23页/共40页设备胃肠透视机。储存器连续拍片机或录像机。第24页/共40页物品造影剂：60%钡、碘普罗胺、食物增稠剂。注射器、压舌板。吸痰器、监护仪、抢救车。纸巾、痰盂。第25页/共40页体位和进食方式坐位、卧位或舒适体位。（防摔伤）进食：自主进食、喂食。进食量：3、5、8ml。第26页/共40页观察内容口腔期：咀嚼、舌肌运动、食物运送等。咽期：吞咽的时序、协调性、肌肉收缩、喉移动、滞留、残留、反流、溢出、误吸等。食管期：环咽肌开放情况、食物的运送。第27页/共40页环咽肌开放分级第28页/共40页注意问题发生误吸，造影后进行排痰引流。咳嗽、叩背、吸痰。固体食物，尤其是口腔功能障碍。取出食物或辅助吞咽。以免窒息。不要过度注重环咽肌障碍。其他问题也许更严重。第29页/共40页环咽括约肌（UES）失迟缓症会导致吞咽后咽部食物滞留和误吸，患者主述食物哽在喉部。咽推进力量的减弱导致食团介导的扩张UES的力量减弱，或UES松弛和咽推进力不协调也会出现吞咽困难。咽部遍及残渣是因咽部压力普遍存在障碍，并伴有舌根部运动减退，以及咽壁运动减退。第30页/共40页食道球囊扩张工具Maloney扩张器经口插入食道扩张第31页/共40页12-14号导尿管经鼻插入食道扩张第32页/共40页原理机械扩张，使环咽肌张力和弹力正常化。增加吞咽的本体感觉。第33页/共40页适应症与禁忌症适应症后天性脑损伤导致环咽肌痉挛。手术后瘢痕化。放疗后纤维化。禁忌症舌咽喉器质性病变。出血性疾病。重度返流。呼吸窘迫综合症。第34页/共40页扩张前相关检查造影确诊环咽肌失迟缓症。耳鼻喉会诊除外器质性病变。第35页/共40页准备会鼻饲技术。物品：换药盘、12-14号导尿管2个、盐水、注射器10ml、记号笔、石蜡棉球、纱布2-3块。家属备手纸。1%丁卡因麻醉棉签或喷雾瓶。第36页/共40页扩张前先麻醉鼻粘膜，减轻刺激。术后地塞米松雾化，减轻水肿。第37页/共40页操作步骤麻醉。插管30cm穿过环咽肌。注水10ml提拉到环咽肌下端。抽水5、6、7、8ml后上提时患者做吞咽动作。一般提拉3-4cm（有弹力）。7-10次。反复穿过环咽肌。动作轻柔、容积大的提拉次数多。密切观察患者的情况。第38页/共40页感谢倾听第39页/共40页感谢您的观看！第40页/共40页