产后出血的病例讨论（方案）课件.ppt

疑难病例讨论产科科 最新最新.1内容内容1病病例例汇报2病病例例讨论3难点点分分析析4经验总结最新最新.2病例病例汇报一般一般资料料现病史病史主主诉入院日期入院日期，3636岁，本科，教，本科，教师。-4-22 23:4-4-22 23:4步行入院。步行入院。停停经4040周，阴道流液伴周，阴道流液伴见红1 1+小小时。末次月末次月经：2013年年6月月10日（阴日（阴历）。停）。停经40天自天自觉有有择食、乏力、晨起食、乏力、晨起恶心等早孕反心等早孕反应，持，持续约2个月自行消失。孕个月自行消失。孕4月余自月余自觉胎胎动至今。孕期无腹痛，至今。孕期无腹痛，头痛及阴道出血史，痛及阴道出血史，未未规律律产检。于。于1+小小时前出前出现阴道流液伴阴道流液伴见红，无腹痛，遂入院待，无腹痛，遂入院待产。最新最新.3既往史既往史月月经史史生育史生育史家族史家族史经常性鼻粘膜出血史常性鼻粘膜出血史（具体不（具体不详）。）。无异常。无异常。病例病例汇报孕孕1 1产1 1，顺产1 1男体健。男体健。14 14岁 5/305/30天天 20132013年年0606月月1010日（阴日（阴 历），月），月经量中等。量中等。最新最新.4 入院入院查体体T36.7T36.7、P80P80次次/分、分、R20R20次次/分、分、P110/70mmHgP110/70mmHg一般情况一般情况:身高身高157cm157cm，体重，体重59kg59kg，孕前体重不，孕前体重不详。神志清，神志清，营养中等，无养中等，无颈部淋巴部淋巴结肿大，心肺听大，心肺听诊无异常，腹膨隆，双下肢无水无异常，腹膨隆，双下肢无水肿。产科情况科情况:宫高高36cm36cm，腹，腹围93cm93cm，估，估计胎儿体重胎儿体重33003300200g200g，ROAROA，胎心音，胎心音140-165140-165次次/分，无分，无宫缩。宫口容口容1 1指，先露指，先露头，高浮，胎膜已破。骨盆外，高浮，胎膜已破。骨盆外测量各径量各径线无异常。无异常。最新最新.5入院入院时辅助助检查（2014-4-232014-4-23）血常血常血常血常规规Hb 120g/LHb 120g/L、PLT 211*10PLT 211*109 9/L/L、HCT 40.7%HCT 40.7%。凝血功能凝血功能PT 9.3SPT 9.3S、APTT 28.2SAPTT 28.2S、FBG 2.507g/FBG 2.507g/L L、TT 16.1STT 16.1S。彩超彩超BPD 9.3cmBPD 9.3cm，FL 6.8cmFL 6.8cm，羊水指数，羊水指数7.8cm7.8cm，胎，胎盘位于位于后壁，功能后壁，功能II+II+级，脐带绕颈1 1周。周。其它情况其它情况乙肝五乙肝五项、电解解质均正常。均正常。最新最新.6入院入院诊断断 孕孕2 2产1 1宫内孕内孕4040周周ROAROA单活胎活胎 胎膜早破胎膜早破最新最新.7产程程经过时间胎方胎方位位宫缩胎心胎心宫口口先露先露羊水羊水血血压处理理23:5023:50ROAROA无无1561561 1指指头，高，高浮浮清清110/70110/70臀高位，臀高位，病房待病房待产03:0003:00ROAROA2020秒秒/7-8/7-8分分145-157145-15705:5005:50ROAROA3030秒秒/5-6/5-6分分143-151143-1516cm6cmS 0S 0清清110/70110/70入待入待产室、胎心室、胎心监护06:1706:17ROAROA2020秒秒/7-8/7-8分分134-147134-14710cm10cmS+2S+2清清入入产房、胎心房、胎心监护、吸氧吸氧4L/min4L/min06:2506:25ROAROA2020秒秒/7-8/7-8分分考考虑宫缩乏力，予乏力，予生理生理盐水水500ml+500ml+催催产素素2.5u2.5u静滴加静滴加强宫缩。06:3006:30ROAROA3535秒秒/2-3/2-3分分56-13756-137，晚期减速晚期减速清清病情告知，准病情告知，准备胎胎吸助吸助产最新最新.8分娩分娩经过 于于6 6：4040在会阴在会阴侧切切+胎吸助胎吸助产下娩一活男下娩一活男婴，阿氏，阿氏评分分1 1分分钟7 7分（肌分（肌张力扣力扣1 1分，哭声扣分，哭声扣1 1分，肤色扣分，肤色扣1 1分），分），5 5分分钟1010分。分。查体体见新生儿新生儿肛肛门狭窄狭窄，体重，体重3.4kg3.4kg，请 主任会主任会诊给予肛予肛门扩张术。胎。胎盘胎膜剥离完整，子胎膜剥离完整，子宫收收缩欠佳，出血欠佳，出血约400ml400ml。宫底注射底注射缩宫素素10u10u，卡前列素氨丁三醇，卡前列素氨丁三醇250ug250ug宫体注射，子体注射，子宫收收缩具体，具体，宫颈无裂无裂伤，会阴切口无延，会阴切口无延长，依次，依次缝合会阴合会阴切口。切口。7 7：00 00 再次按再次按压宫底，子底，子宫收收缩欠佳，阴道持欠佳，阴道持续流出暗流出暗红色血液色血液约200ml200ml，内有凝血，内有凝血块。建立静脉通道，。建立静脉通道，缩宫素素20U20U入入液静滴。液静滴。请产房主任到房主任到场。最新最新.9处理理经过 血血压60/40mmHg60/40mmHg，呼吸，呼吸2828次次/分，心率分，心率110110次次/分。再次按分。再次按压宫底底见阴道出血阴道出血约600600mlml，再次，再次宫体注射卡前列素氨丁三醇体注射卡前列素氨丁三醇250ug250ug。给予吸氧，双予吸氧，双侧输液，建立液，建立输血通道，抗休克治血通道，抗休克治疗，备血及冷沉淀，复血及冷沉淀，复查血常血常规及凝血功能，及凝血功能，查不不规则抗抗体。体。血血压60/40mmHg60/40mmHg，呼吸，呼吸2828次次/分，心率分，心率120120次次/分。面色分。面色苍黄，口唇青紫，胸黄，口唇青紫，胸闷不适，阴道持不适，阴道持续流出暗流出暗红色血液色血液约400ml400ml。留置。留置导尿，尿量尿，尿量约8080mlml，尿液，尿液为淡黄色，淡黄色，予地塞米松予地塞米松10mg10mg、10%10%葡萄糖酸葡萄糖酸钙10ml10ml入入壶，建立第三路，建立第三路输液通道。液通道。血血压80/60mmHg80/60mmHg，心率，心率110110次次/分。按分。按压宫底阴道持底阴道持续流出暗流出暗红色不凝血色不凝血约500ml500ml，留置，留置导尿，尿量尿，尿量约80ml80ml，尿液呈淡黄色。予地塞米松，尿液呈淡黄色。予地塞米松20mg20mg入入壶及及氢化化可的松可的松90mg90mg入液快速静滴。入液快速静滴。给予予输入入红悬2u2u、冷沉淀、冷沉淀5 5个治个治疗量后急量后急诊送入手送入手术室。告病危，室。告病危，经会会诊，与家属与家属谈话，拟行子行子宫切除切除术。7:207:208:058:058:008:007:407:40最新最新.10 术前估前估计总出血量：出血量：2100ml。输入液体：复方入液体：复方氯化化钠：2200ml；代血代血浆：500ml。输入入红悬2u、冷沉淀、冷沉淀5个个单位。位。共共导出淡黄色尿液出淡黄色尿液约80ml。处理理经过最新最新.1108:50-10:15 在口插全麻下行子在口插全麻下行子宫切除切除术。常。常规进腹，腹，见子子宫质软，收，收缩差，遂行子差，遂行子宫次切次切术，缝合合宫颈残端，残端，查无渗血，按无渗血，按压残端残端见阴道仍有持阴道仍有持续出血，量出血，量约100ml，色，色鲜红，遂切除，遂切除宫颈。查无渗血，留置下腹部引流无渗血，留置下腹部引流管管1根，留置根，留置经阴道引流管阴道引流管1根。依次关腹。根。依次关腹。术中出血中出血1000ml，输入晶体入晶体3000ml、胶体、胶体1000ml、红细胞胞悬液液2u，冷沉淀，冷沉淀3个个单位，血位，血浆400ml。术中尿量中尿量300ml，色淡，色淡红。在未在未应用血管活性物用血管活性物质前提下，前提下，术中血中血压110/60-70mmHg，血氧，血氧饱和度和度99%。处理理经过最新最新.12处理理经过10:30 体温不升，心率体温不升，心率96次次/分，血分，血压117/76mmHg，血氧血氧饱和度和度96%，留置气管插管，麻醉未醒，呼吸机，留置气管插管，麻醉未醒，呼吸机辅助呼吸，呼吸机用氧。腹腔引流管通助呼吸，呼吸机用氧。腹腔引流管通畅，少量，少量鲜红色液。色液。10:40 查电解解质、凝血四、凝血四项。11:15 输入入红悬2u。11:20 查D-二聚体。二聚体。12:25 患者面色无改善，仍患者面色无改善，仍苍白，血白，血压较平平稳。腹腔。腹腔引流管通引流管通畅，鲜红色液色液约200ml。13:25 输入入红悬6u、冷沉淀、冷沉淀3u（我院血（我院血库冷沉淀冷沉淀仅剩剩3u）、血）、血浆350ml。13:50 查血常血常规、凝血功能、凝血功能、电解解质。最新最新.13处理理经过14:23 患者面色患者面色较前前红润，血，血压平平稳。14:40 输入入红悬2u。17:30 患者面色患者面色较前前红润，血，血压平平稳。阴道及腹部。阴道及腹部引流袋引流出血性液不多。引流袋引流出血性液不多。18:30 查血常血常规、电解解质、凝血功能。、凝血功能。19:00 由中心血由中心血库送至血送至血浆及冷沉淀。及冷沉淀。输入血小板入血小板一个治一个治疗量、冷沉淀量、冷沉淀10u、血、血浆400ml。22:30 查血常血常规、电解解质、凝血功能。、凝血功能。23:55 输入入红悬4u、血、血浆200ml。24:00 腹腔引流管通腹腔引流管通畅，鲜红色液色液约500ml。急。急查床旁腹部彩超：腹腔大量床旁腹部彩超：腹腔大量积液。液。请副主任医副主任医师会会诊后后转院。院。最新最新.14处理理经过ICU总入量入量6450ml，尿量，尿量3920，恶露露200ml。至此共至此共输入：入：红细胞胞悬液液18u、血血浆1350ml、冷沉淀冷沉淀21u、血小板血小板1个治个治疗量。量。最新最新.15ICU生命体征生命体征变化情况化情况体温体温心率心率呼吸呼吸血血压血氧血氧10:25不升不升96呼吸机呼吸机117/769612:00101呼吸机呼吸机120/729713:009819122/749814:0011022116/699816:0036.211020109/809817:001242097/739818:0011219107/729719:0036.01201996/659820:001252398/689521:001152197/589722:0012223101/699823:0011222112/769624:0037.510020120/7497最新最新.1600:3007:5010:4013:5018:3022:20参考参考值Hb1207872844760110-150g/LHCT40.727.222.726.414.619.036-50%PLT21116821506971100-40010109 9/L/LWBC8.2426.511.3710.157.117.984-1010105 5/L/LFIB2.507测不出不出测不出不出0.761.7391.7282-4g/LPT9.321.9测不出不出15.913.012.010-14.3SAPTT28.294.9测不出不出55.640.435.121-36.5STT16.1测不出不出测不出不出28.018.418.810-16S白蛋白白蛋白14.017.021.038-50g/L子子宫病理病理结果回示：果回示：产后子后子宫，局部淤血。，局部淤血。实验室室检查情况情况最新最新.17诊断？断？存在的存在的问题？最新最新.18最新最新.19讨论4321 产前前综合合评估有什么估有什么问题？预测是否到位？是否到位？567产程干程干预时机是否恰当？催机是否恰当？催产素使用是否素使用是否规范？范？出血原因是什么？如何准确出血原因是什么？如何准确评估出血量？估出血量？如何如何进行液体管理？行液体管理？输血及血制品的管理？血及血制品的管理？DIC DIC的早期的早期识别和和预防？防？处理上是否理上是否规范范执行行抢救流程？救流程？8 手手术时机？机？最新最新.20谢谢谢谢 谢谢谢谢 ！最新最新.21