肝硬化病历模板.pdf
文档 姓 名：*性 别：男 年 龄：54 岁 民 族：汉族 住 址：*婚 姻：已婚 出生日期：1963-06 证件号码：*工作单位：暂无 职 业：-详细地址：*联系电话：-联 系 人：*关 系：配偶 入院日期：2017-6-1 病历完成日期：2017-6-11 病史申诉者：本人 可靠程度：可靠 过敏史（）入 院 记 录 主诉：再发上腹不适、恶心、厌油、乏力 1 周余。现病史：患者半年前无明显诱因开始出现上腹不适、恶心、厌油、乏力症状；无发热及下肢水肿。未引起注意和重视，后来上述症状表现逐渐加重，随即到当地医院，做相关系统检查，报告结果提示：1.病毒性乙型肝炎。2.肝硬化。曾来院治疗好转后出院。近一周来上述症状又复出现，疑似肝病复发；遂即来我院门诊，以“肝硬化”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，食欲不振，睡眠差，小便黄，大便无异常。即往史：患者既往有乙型肝炎病史 10 余年，曾来院治疗好转后出院。否认有“结核、伤寒”及其它传染病史；无手术外伤输血及献血史，无药物食物过敏史。预防接种不详。个人史：生于原籍，无长期外地居住史；无疫区疫水接触史；无其它特殊不良嗜好。婚育史：适龄结婚，家庭和睦。家族史：父母已故，原因不详。否认家族中有遗传性及传染 性疾病 病史。体格 检 查 T 36.5 P 80 次/分 R 20 次/分 BP 130/80mmHg。发育正常，营养较差，神志清，精神好，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。肺部听诊未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率 80 次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。腹部澎隆，叩诊呈鼓音。腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝区压痛叩击痛，肝脾肋缘未触及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查 全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。腹部澎隆，叩诊呈鼓音，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝肋缘未触及，脾肋下 3cm。肠鸣音正常。肝区压痛叩击痛明显。双肾区无叩击痛。辅助检查 文档 血常规：RBC 3.961012/L WBC 6.8109/L Hb 123.0g/L PLT 183109/L，生化血示：ALT:125U/L AST:131U/L,腹部彩超示：1.肝弥漫性结节性改变，2.脾大脾内强回声并脾静脉扩张，颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢，心电图示：窦性心律，心电轴正常。初步诊断：肝硬化 医师：2017-6-21 10:50 首次病程记录 患者*，男，54 岁，以“再发上腹不适、恶心、厌油、乏力 1 周余”为主诉入院。患者半年前无明显诱因开始出现上腹不适、恶心、厌油、乏力症状；无发热及下肢水肿。未引起注意和重视，后来上述症状表现逐渐加重，随即到当地医院，做相关系统检查，报告结果提示：1.病毒性乙型肝炎。2.肝硬化。曾来院治疗好转后出院。近一周来上述症状又复出现，疑似肝病复发；遂即来我院门诊，以“肝硬化”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，食欲不振，睡眠差，小便黄，大便无异常。入院查体：T 36.5 P 80 次/分 R 20文档 次/分 BP 130/80mmHg。发育正常，营养良好，神志清醒，精神好，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。肺部听诊未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率 80 次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。腹部澎隆，叩诊呈鼓音，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝区压痛叩击痛(+)，肝脾肋缘未触及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。专科减查及辅助检查同上。血常规：RBC 3.961012/L WBC 6.8109/L Hb 123.0g/L PLT 183109/L，生化血示：ALT:125U/L AST:131U/L,腹部彩超示：1.肝弥漫性结节性改变，2.脾大脾内强回声并脾静脉扩张，颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢，心电图示：窦性心律，心电轴正常。初步诊断：肝硬化。诊断依据：1.根据主诉及现病史；2.上腹不适、恶心、厌油、乏力。3.血常规：RBC 3.961012/L WBC 6.8109/L Hb 123.0g/L PLT 183109/L，生化血示：ALT:125U/L AST:131U/L,腹部彩超示：1.肝弥漫性结节性改变，2.脾大脾内强回声并脾静脉扩张，颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢，心电图示：窦性心律，心电轴正常。鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。诊疗计划：1.患者入院后完善各项相关检查；2.积极抗炎抗病毒治疗；3.保肝降酶，以及免疫调节剂运用；4.中成药活血化瘀、疏肝理气。5.支持及对症疗法。医师：2017-6-2 8：00 今日查房，患者自诉上腹不适、恶心、厌油、乏力不适症状无明显改变，仍然嗳气、腹胀。查体：T 36.60C。生命体征平稳，心肺功能无异常。神志清，精神差，食欲减退，睡眠差，小便黄，大便质稀。全身皮肤粘膜无黄染，腹部隆起，叩诊鼓音。腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未触及，肠鸣音正常。肝区压痛叩击痛明显(+)。双肾区无叩击痛。余无不适。按原治疗方案继续执行用药。医师：2017-6-5 8：00 今日查房，患者诉上腹不适、恶心、厌油、乏力不适症状较入院时有所减轻，仍然嗳气、腹胀。查体：T 36.70C 神志清，精神差，全身皮肤粘膜无黄染，腹部隆起，叩诊鼓音。腹软，无腹壁静脉曲张，未触及明显包块，肝脾肋缘未触及，肠鸣音正常。肝区压痛叩击痛明显。余无不适。医嘱按原治疗方案继续执行用药。医师：2017-6-8 8：30 今日查房，患者自诉上腹不适、恶心、厌油、乏力不适症状较前有进一步减轻，呕吐、腹痛消失、嗳气少、便质稀好转。查体：T 36.40C。生命体征平稳，心肺功能无异常。神志清，精神好转，食欲一般，睡眠转好，小便淡黄，大便可。全身皮肤粘膜无黄染，腹部澎隆，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未触及，肠鸣音正常。肝区压痛叩击痛减轻。余无不适。按原治疗方案继续执行用药。医师：2017-6-10 9：30 今日查房，患者诉上腹不适、恶心、厌油、乏力症状消失，偶尔有嗳气。查体：生命体征平稳，心肺功能无异常。神志清，精神尚可，食欲增加，睡眠好，大小便正常。全身皮肤文档 粘膜无黄染，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未触及，肠鸣音正常。肝区压痛叩击痛消失（-）。双肾区无叩击痛。余无不适。要求出院，劝阻无效，准其出院。告知其出院后注意事项。于今日出院。医师：出院记录 姓名：*入院日期：2017-6-1 性别：男 出院日期：2017-6-10 年龄：54 岁 住院天数：9 天。入院情况：患者*，男，54 岁。以“再发上腹不适、恶心、厌油、乏力 1 周余”为主诉入院。入院时查体：全身皮肤粘膜无黄染，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未触及，肠鸣音正常。肝区压痛叩击痛（+）。双肾区无叩击痛。血常规：RBC 3.96 1012/L WBC 6.8 109/L Hb 123.0g/L PLT 183109/L，生化血示：ALT:125U/L AST:131U/L,腹部彩超示：1.肝弥漫性结节性改变，2.脾大脾内强回声并脾静脉扩张，颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢，心电图示：窦性心律，心电轴正常。入院诊断：肝硬化。诊疗经过：患者入院后完善各项相关检查；积极给于抗病毒抗炎治疗；抑制乙肝病毒复文档 制，免疫调节剂运用，提高机体免疫功能；中成药物，活血化瘀，舒肝解郁理气；保肝降酶，以及支持对症疗法等综合治疗后，上述症状体征好转。于今日出院。出院诊断：肝硬化。出院医嘱：1.院外继续用药巩固治疗；2.清淡饮食；3.定期复查 4.不适随诊。医师：
