跌倒不良事件分析.pdf

内一科护理不良事件报告单（已发生）填单日：2013 年 1 月 25 日 科室：内一科 床号：48 床 姓名：陈芳 性别：女 年龄：90 岁 住院号：178682 1、入内一科日期：2013 年 1 月 15 日 发生时间：2013 年 1 月 24 日 06 时 00 分 2、值班人员：护士：丁丰沛 医生：范路梅 3、不良事件类型：老年病人跌倒 4、不良事件发生前诊断：冠心病 缺血性心肌病 5、病人情况：不良事件发生前 不良时间发生后 生命体征 BP146/84mmHg,p74 次/min,BP210/120mmHg,p90 次/min 精神状况 意识清楚 意识清楚 运动 正常 正常,左侧额颞顶部硬膜下血肿;左侧颞部及枕部硬膜外 血肿；左侧颧部软组织肿胀。残疾 无 无 6、不良事件发生 24h 内用药：抗凝药：拜阿司匹灵：扩血管药：川弓嗪;利尿剂：安体舒通，速尿；控制血糖：诺和锐 7、不良事件发生前采取的特殊预防措施：告知家属及病人预防跌倒的措施及挂防跌倒同时提示牌。8、不良事件发生地点：病房卫生间内 9、不良事件发生主要原因：病人长时间卧床，自我能力评估不足，安全意识不够。病人从 CCU 转出后更换了陪人，陪人对病人的防护意识不够，保护不到位。卫生间没有扶手，存在环境安全隐患。护士对病人和陪人的宣教欠到位。10、损伤认可：病人跌倒左额颞顶部硬膜下/外血肿 11、不良事件目击：家属 12、不良事件发生的事实：6:00 患者在家属陪同下去卫生间小便，进卫生间后家属在外等候，患者小便完后起身，头部跌倒至洗手池边缘。13、是否通知家属：有 14、不良事故发生时护士在病区的活动：做护理 15、不良事件发生时处理方法：(1)把病人转移至床上，测量生命体征，观察神智变化（2）报告值班医生及护士长（3）送病人检查进一步确定伤情（5）根据病人伤情采取适当的治疗和护理措施（6）安慰病人及家属（当班护士填写）。通知值班医生、护士长及家属 16、不良事故发生后处理方法：（1）全科室护士参与讨论；(2)加强跌倒高危因素病人的安全管理；(3)加强使用跌倒风险评估单；(4)培训全科护士学习跌倒风险评估单的使用；(5)加强防跌倒护理措施细节管理，仔细评估患者的依从性，加强防跌倒的健康宣教，做到有效宣教，有效管理。（6）提高跌倒高危患者参与防跌倒管理的积极性。17、科室是否发生过类似事件：否 18、讨论分析：按照鱼骨头分析图进行分析（见另一页）病人转出病房后，管床护士对防跌倒措 20、改进意见：加强护士对跌倒高危患者的安全管理。21、护理安全小组调研意见：积极组织科室护士开会讨论，进行原因分析，制定改进措施。组织科室护士学习正确使用跌倒风险评估单，认真落实防跌倒护理措施。加强工作责任心教育，具有跌倒高危因素的病人要反复宣教，班班宣教，认真落实交接班。加强学习病人跌倒后应急预案。报告人：丁丰沛 护士长：高莉梅 报告时间：2013 年 1 月 25 日 陪人不在病人身边 物 环境 病人 跌倒 人 方法 护士对陪人有宣教，但陪人重视不护士对病人有宣教，但病人依从性差 护士忽略病人、陪人的依从性 洗 手 间空 间 较窄，不利于看护 洗手间未安装扶手 卫生间有洗手盆至跌倒后果严重 病人长期卧床，更换陪人，防跌倒病 人 改 变 体位，头晕。自我能力评估不