鼻饲技术操作考核评分标准.pdf

鼻饲技术操作考核评分标准 IMB standardization office【IMB 5AB-IMBK 08-IMB 2C】鼻 饲 技 术 操 作 考 核 评 分 标 准（1 0 0分）参考护士：得分：项目 技术操作标准 分值 扣分标准 扣分操作前 护士准备 衣帽整洁、仪表端庄、修剪指甲，无佩戴饰品 物品准备 胃管、无菌弯盘 2个、无菌手套、压舌板、无菌纱布、液体石蜡纸、20ml 注射器 2支、50ml 注射器、无菌棉签、治疗碗、治疗巾、水温计、胶布、别针、夹子或橡皮圈、手电筒、听诊器、鼻饲流食（38-40）温开水适量、按需准备漱口或口腔护理用物及松节油、手消毒液、生活垃圾桶、医用垃圾桶、锐器盒、治疗本/卡等 环境准备 室内安静、清洁、无异味 操作 过程 洗手，核对医嘱，准备并检查用物，携用物至患者床旁 核对 依照治疗本/卡核对患者床号、姓名（询问、反问、腕带、床尾卡）告知 解释 目的：因不能经口进食，经胃管供给食物、药物、水分，以维持机体营养和治疗需要 向患者及家属解释操作过程、注意事项 询问患者是否接受，取得患者合作 评估 患者病情、意识、有无插管经历、心理状态、配合程度，有无严重心血管疾病等 鼻腔状况：有无鼻中隔弯曲、鼻息肉、鼻塞等鼻部疾患和手术 口腔情况：活动义齿、口腔黏膜情况（有活动义齿取下）询问有无腹痛、腹胀、腹泻、消化道狭窄、食道静脉曲张等 检查患者鼻腔、口腔黏膜情况 了解患者饮食习惯 指导 指导患者深呼吸和按口令吞咽动作，确定患者已掌握方法 询问患者是否可以现在开始，是否去卫生间 摆 体 位 协助能配合患者取半坐位或坐位 无法坐起患者取右侧卧位（病情允许，可将床头抬高 30）昏迷患者取去枕平卧位，头向后仰 隔帘遮挡，确定剑突位置，做好标记，并告知病人 打开桶盖、洗手、戴口罩、六步洗手法 保护床单位：将治疗巾围于患者颌下，弯盘置于便于取用处 鼻腔准备：选择一侧鼻腔，2棒棉签清洁（蘸清水）取出注射器、石腊油纸、纱布置于处置车上无菌弯盘内，打开胃管并铺平外包装纸（无菌操作法）戴无菌手套并检查，检查胃管是否通畅 标记 胃管 测量胃管插入的长度（平行于患者身体长轴），并标记（一般为前额发际至胸骨剑突处，再加 4-5cm 或由鼻尖经耳垂至剑突处的距离。一般成人插入长度为 45-55cm 应根据身高等确定个体化长度，为防止反流、误吸、插管长度可在 55cm 以上，若需注入刺激性药物，可将胃管再向深部插 10cm）润滑胃管：由前向后润滑胃管前端（15-20cm 左右）项目 技术操作标准 分值 扣分标准 扣分操作 过程 操作中核对患者：床号、姓名（依照治疗本/卡，询问、反问）开始 插管 一手持纱布托住胃管，一手持胃管前端，沿选定侧鼻孔轻轻插入 插入胃管约 10-15cm（咽喉部）时，根据患者具体情况进行插管：清醒患者：嘱患者按口令做吞咽动作，顺势将胃管向前推进，至预定长度 昏迷患者：左手将患者头托起，使下颌靠近胸骨柄，缓缓插入胃管至预定长度 密切观察病人，若胃管盘在口中、出现呛咳，及时正确处理 确认 胃管 是否 在胃 内 在胃管末端连接注射器抽吸，能抽出胃液（胃液充满胃管，反折、关闭）置听诊器于患者胃部，快速经胃管向胃内注入 10ml 空气，听到气过水声 将胃管末端置于盛水的治疗碗中，无气泡逸出（必须选择两种以上方法）妥善 固定 确定胃管在胃内后，脱手套，洗手，一只手固定胃管，一只手用胶布将胃管固定在鼻翼，确保牢固、美观，灌注 食物 测量温开水、鼻饲液温度（38-40）连接注射器于胃管末端，（确保管内无空气）再注入少量温开水，反折、关闭（保证管内无空气）缓慢注入鼻饲液或药液（每次量200ml，间隔时间2 小时）观察病人，询问患者感受 鼻饲完毕后，（确保管内无空气）再次注入少量温开水20-30ml，冲净胃管，提高胃管尾端，观察胃管内液体完全排空 胃管 末端 处理 将胃管末端关闭、反折，用纱布包好，用橡皮筋扎紧或用夹子夹紧 贴胃管标识，标注管路名称、置入长度、置入时间、操作者 用别针固定于大单、枕旁或患者衣领处 操作后 操作后核对患者：床号、姓名（依照治疗本/卡，询问、反问）（看表计时）患者处理：协助患者清洁鼻孔、必要时口腔（询问患者目前感觉）用物处理：撤弯盘、治疗巾，整理鼻饲用具，整理床单位 宣教 指导 鼻饲后嘱患者维持原卧位 20-30分钟 留置鼻饲管期间不能再经口腔进食 保持口腔清洁（必要时定时给予口腔护理），每天多次用温开水漱口 妥善固定：观察胶贴有无松脱，局部有无不适 管路维护：（床上和离床）活动防止受压、扭曲、打折、牵拉、脱出等 自我观察有无恶心呕吐、腹胀、腹痛、腹泻等任何不适症状 长期留置胃管观察置管侧鼻腔粘膜情况，必要时涂油膏保护 项目 技术操作标准 分值 扣分标准 扣分操作后 记录 记录：时间、病情、置管过程病人的反应及处理、置入长度、鼻饲量、鼻饲过程患者的反应及处理、指导内容、签字 拔管 告知病人，洗手戴口罩，置弯盘于颌下，夹紧管末端，轻轻揭固定胶布 用纱布包裹近鼻孔处胃管，嘱患者深呼吸，在患者慢慢呼气时拔管 边拔管边用纱布擦净胃管，到咽喉处快速拔出置于弯盘，移出患者视线 检查胃管完整性，清洁患者口鼻、面部，去胶痕，协助漱口、舒适卧位 整理床单位、清理用物、洗手、记录 综合评价 良好职业素质、无菌操作原则落实到位 流程正确、操作熟练、护患有效沟通 专业知识掌握：1、相关操作并发症及预防与处理：腹泻、胃食管反流与误吸、吸入性肺炎、便秘、鼻咽食管黏膜损伤和出血、胃出血、胃潴留、呼吸和心搏骤停、血糖紊乱、水和电解质紊乱、呃逆、食管狭窄、误入气管、阻塞性黄疸、鼻饲管阻塞、鼻饲管脱落 2、已置入鼻饲管患者再次注入食物前相关评估事项 检查胃管是否移位；询问患者有无恶心呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、便秘等不适症状。注入鼻饲前连接注射器抽吸胃液目的：验证胃管是否在胃内、是否通畅；使胃管内充满胃液，管路内无空气；检查有无胃潴留。操作时限 限时分钟，每超过 s 扣分，最多分 总合计扣分 参考材料：第 5 版基础护理学、护理技术操作并发症预防及处理、临床护理技术操作难点及对策等 考核日期：考核人：