紧急情况下口头医嘱执行督导分析.pdf

紧急情况下口头医嘱执行督导分析 一.督导目的 医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令，是医师根据病情为病人拟定的有关各种检查、治疗、用药、护理的具体医疗方案，由医护人员共同执行。医嘱的开具与停止必须由执业医师本人填写，开具医嘱必须严格按照处方管理办法及抗菌药物临床应用管理办法等法律法规执行。二.督导时间 三.督导方式：参与式现场访谈、个案追踪、查看记录等 四.督查人员 五.督查科室及人数：六.对各科室督查方法：1.医务科主持人根据各科室工作性质，针对易发生纠纷的环节，按一定的流程提问，各科室工作人员参与式回答和相互补充作答并行。2.虚拟情景和既往实例处理及措施讲解 3.对各科室回答处理作补充和提升，从而达到检查与培训结合，认真落实制度及时整改不足的目的。4.认真记录各科室反馈建议，并及时向院领导建议汇报，及时给予答复，真正体现职能部门为临床服务。七.及时对各科室反馈督查结果和提出整改时限、措施：经过对各科室督查和指导，各科室熟悉紧急条件下下达口头医嘱的相关制度和流程，相关科室口头医嘱能及时补记。1.开具医嘱人员必须是本院注册的执业医师，其他人员不得开具医嘱。2.医嘱一般在上班后 2 小时内开出（危重、急诊新入院病人按相关文件及规定执行），要求层次分明，内容清楚，如需更正或撤销，医生先停处方，重新开具医嘱。临时医嘱要向护士交代清楚，开具和取消医嘱必须签名并注明时间。3.医师开具医嘱后，要复诉一遍，保证医嘱的正确性，医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱（指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误也包括术语错误、医嘱内容违反治疗常规、药物使用规则、医嘱内容和平常医嘱内容有较大差别、医嘱有其他错误和疑问），必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长核对及报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱时，护士需复诉一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱，严禁不看病人就开医嘱的草率作风。4.手术后或分娩后要停止术前和产前医嘱，重新开具医嘱。5.医院通过 HIS 系统对各级医师建立严格授权体制，严禁任何人将自己权限转让他人使用，严禁任何人使用他人权限。权限的变更，由医疗质量委员会批准。6.严格执行开具医嘱制度，避免差错事故发生。