门诊病历评分标准_1.pdf

1/3下载文档可编辑 XX 医院门诊病历质量评分标准 病人姓名：门诊病历号：医生：项目 分值 基 本 要 求 扣 分 标 准 得分 一般 项目 10 1、内容包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、工作单位或住址、药物过敏史及就诊日期，急诊患者应加注时、分。缺一项扣2 分 主诉 15 主要症状（或体征）+时间 缺一项扣5 分，描述有缺陷扣 2 分。病史 15 现病史重点突出（包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史或其他有意义的病史）重点不突出，不能反应疾病的主要症状扣 5 分，漏填与疾病有关既往史等扣 5 分/项。育龄期妇女无询问月经史扣 10 分。体检 20 有一般情况，阳性体征及有助于鉴别诊断的主要阴性体征 漏一项阳性体征扣 5 分，漏主要阴性体征扣 3 分。诊断 10 1、有诊断或初步诊断。“待查”则应有进一步1、无诊断扣 5 分，“待查”无措施或建议扣 3 分。2/3下载文档可编辑 的处理措施。2、三次门诊不能确诊者，应请上级医师诊治。2、处理不及时扣 2 分。处理 12 1、处理要正确、及时。2、治疗及处理意见有记录，3、检查、治疗、门诊手术有患者或家属签字；4、有必要的辅助检查。1、无 治 疗 意 见 扣3分。2、未记录使用的药品名称及使用方法扣2分/项。3、未做与疾病有关的检查扣 3 分/项。其它 12 1、急、危重患者须有 T、P、R、Bp、意识状态、诊断和抢救措施等。2、抢救病例，有抢救记 3、病情危重的抢救病人，应记录病情、告知情况及患方签名。4、特殊检查及操作、转科、转院必须有记录。1、急、危诊病人无 T、P、R、Bp 生命 体 征 记 录，扣2分/项。2、缺抢救经过记录、死亡日期及时间、死 亡 诊 断 扣 10 分/项。3、无 告 知 情 况 扣10分。4、缺特殊检查及操作、转科、转院记录扣 5 分/项。检查、治疗、门诊手术缺必要的患者或家属签字；病历 书写 3 项目填写齐全、准确，字迹清楚，文字简练，医疗术语正确，严禁涂改，无错别字 字迹不清扣 1 分/处；涂改扣 4 分。3/3下载文档可编辑 医师 签名 3 经治医师签全名 1、无医师签名扣 3 分。2、由非执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅，作必要的修改和补充，注明日期并签名。否则每例扣 3 元 （学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）