护理部质控工作计划.pdf

1 护理质控与护理安全计划 为了加强护理质量与护理安全管理，提高护理质量，保障患者安全，根据xx 年贵州省三级综合医院（复审）标准、优质护理服务评价细则（2014）版、护理分级及静脉治疗护理技术操作规范二个行业标准内容要求，结合临床实际，认真履行质控职责，全面落实护理质控与护理安全工作，特制定 xx 年护理质控与护理安全工作计划如下：一、护理质量的质控原则 实行分管院长领导下的质量管理监控，护理质控管理实行三级质量控制体系，全面组织落实护理质控措施，加强专项检查、督导、整改，达到护理质量持续改进，确保患者安全。二、若人员变动及时调整护理质控与护理安全委员会组织三、护理质量管理实施措施(一)补充完善护理质量、安全管理体系，培养一支素质良好的护理质量管理队伍。(二)进一步完善护理质量标准与工作流程：结合临床实践，不断完善护理规章制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准。（三）根据优质护理服务评价细则（2014）版标准，制订优质护理服务专项检查考核表。2（四）明确护理质控的目的、任务。1、一级护理质控组织及任务：（1）护士长拟定科室护理质控与安全工作计划，各项目组组长按计划组织组员学习相应项目标准、职责、制度、流程等相关知识,解读相应项目质量评价标准内容，并组织实施。（2）护士长、质控组长、质控员负责组织完成每月的一级质控任务：1 每个组质控项目按评价标准完成质控检查 2 次/月。2 级别护理、基础护理每次检查抽名住院病人（各级别抽 1 名，若无特级护理者抽名一级护理病人，若无三级护理者抽名二级护理病人）3 针对存在的问题进行整改，对于工作中反复出现的问题作为专项检查内容，有持续改进的复查、记录，有原因分析记录。4 定期对科室护理人员进行安全警示教育，有记录。5 每月按要求作好敏感数据的监测、统计、分析及上报工作。2、二级护理质控组织及任务：（1）负责参与护理质量评价标准的修订。（2）各项目组人员熟悉本项目护理质量评价标准。（3）按照质控管理规定完成所有项目质控检查每季度一次，针对检查中发现的问题提出整改要求，及时反馈病区护士 3 长，给予整改期限并指导、督促整改。（4）对科室整改效果进行追踪、复查评价有记录。（5）负责督促和指导全院相应质控项目一级质控完成质控任务，对不能解决的问题提交护理质量管理委员会讨论解决。（6）质控委员会成员每季度参加质控会议一次。3、三级护理质控组织及任务：（1）每季度组织召开质控分析会议一次，收集各质控组在检查过程中遇到的困难、意见、需要护理部或院级层平解决的问题，针对问题进行处理解决。（2）组织讨论所需修订的标准、制度、流程。（3）每季度针对二级质控检查中突出的问题进行专项追踪检查。（4）针对三级质控检查中存在的问题，下发整改通知，督促科室整改落实，追踪复查及效果评价有记录。（5）负责计划、安排护士长夜查房、科护士长对护士长夜查房中存在问题复查，兑现扣分处罚。（6）每季度对优护病房进行优质护理服务专项检查一次，对存在问题在护士长例会上进行反馈，并提出整改要求，并进行追踪、督导。（7）每季度对科室护理临床路径及单病种质量落实情况进行检查一次有记录。4（8）第季度对危重病人护理质量、围术期护理质量专项检查一次，对存在的问题进行追踪、督导。（9）定期监测医院内跌倒、坠床、压疮、择期手术并发症（肺栓塞、肺部感染、人工气道意外拔出）、非计划拔管、约束具使用、静脉治疗并发症等的质量监控，继续在骨三病区、肿瘤科进行疼痛评估的质量监控，在神经外科、神经内科、骨二病区进行下肢静脉血栓的质量监控，每季度进行数据分析、评价有记录。（10）每季度按要求将敏感数据上报国家护理质控中心数据平台。（11）每季度收集质控资料撰写护理质控简报。（12）年终汇总统计各护理单元所有护理质量检查成绩并进行排序，为年度评比与奖励提供依据。（四）加强晚夜间护理工作的监管，规范护士长夜查房、科护士长对护士长夜查房中存在问题的夜间复查工作。1、护士长夜查房：护士长夜查房 1 次/晚，每次含盖 78个护理单元，4 天完成一个标准的全院检查。2、科护士长根据护士长夜查房中存在的问题，科室的整改落实情况定期进行复查。（五）成立静脉治疗专项质控小组，其工作方案、计划详见“黔西南州人民医院静脉治疗专项质控检查方案、计划”。四、护理安全质量：5 1、组织护理安全委员会成员，制定、完善临床护理安全考核标准。2、督促、指导科室落实护理安全制度，患者十大安全目标。3、每季度对全院护理安全督查情况进行总结、分析,提出整改措施有记录。4、加强节假日期间护理安全监控，节假日期间科室合理排班。5、科室每年不定期组织应急预案演练，护理部每年组织应急预案演练 2 次，提高护理人员的应急意识及能力。6、加强重点环节的监控工作，主要做好病人的环节监控，时间的环节监控和护理操作的环节监控。7、不定期进行护理安全专项检查。8、加强不良事件的监控，对发生的不良事件进行原因分析，提出防范措施，提高护理人员对不良事件的防范意识。9、对护理纠纷及时受理、调查、处理、反馈，并作好记录。10、实行护理安全责任制和责任追究制。五、护理质量管理目标：1、基础护理合格率92%（合格分 90 分）2、病房管理合格率92%（合格分 90 分）3、特、一级护理合格率90%（合格分 95 分）4、护理文件书写合格95%（合格分 95 分）5、急救物品完好率达 100%（合格分 100 分）6、常规器械消毒灭菌合格率 100%（100 分）6 7、压疮发生率 0（除难免压疮外）8、难免压疮上报率 100%9、高危患者入院时压疮的风险评估率 100%10、高危患者跌倒、坠床风险评估 100%11、患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率95%12、不良事件报告制度的知晓率 100%13、每 100 张床位不良事件上报15 件 14、每月出院病人电话回访率 100%（由随访组完成）15、住院患者满意率96%16、手卫生执行率80 17、住院患者健康宣教覆盖率 100%，知晓率85%附件：1、xx 年二级护理质量与护理安全检查时间安排表 2、xx 年三级护理质量专项检查时间安排表。7 附件 1 xx 年二级护理质量与护理安全检查时间安排表 质控时间 质控组 检查后资料 上交时间 第一季度 护理文件书写质量 1 月 10 日前 病房管理质量 1 月 20 日前 抢救药品、抢救仪器质量；住院病人满意度度调查 1 月 31 日前 护理安全管理质量 2 月 7 日前 护理技术操作，护理教学质量 2 月 20 日前 特殊科室管理质量 2 月 28 日前 基础护理、分级护理管理质量 3 月 10 日前 第二季度 护理技术操作，护理教学质量 4 月 10 日前 护理安全管理质量 4 月 20 日前 抢救药品、抢救仪器质量；住院病人满意度度调查 4 月 30 日前 护理文件书写质量 5 月 10 日前 病房管理质量 5 月 20 日前 基础护理、分级护理管理质量 5 月 31 日前 特殊科室管理质量 6 月 10 日前 第三季度 护理文件书写质量 7 月 10 日前 护理技术操作，护理教学质量 7 月 20 日前 护理安全管理质量 7 月 30 日前 抢救药品、抢救仪器质量；住院病人满意度度调查 8 月 10 日前 8 特殊科室管理质量 8 月 20 日前 病房管理质量 8 月 30 日前 基础护理、分级护理管理质量 9 月 10 日前 第四季度 护理文件书写质量 10 月 15 日前 护理技术操作，护理教学质量 10 月 20 日前 护理安全管理质量 10 月 31 日前 抢救药品、抢救仪器质量；住院病人满意度度调查 11 月 10 日前 病房管理质量 11 月 20 日前 基础护理、分级护理管理质量 11 月 30 日前 特殊科室管理质量 12 月 10 日前 9 附件 2 xx 年三级护理质量专项检查时间安排表 质控时间 质控内容 完成时限 1 月 护理临床路径与单病种质量检查 护理安全管理检查 1 月 31 日前 2 月 围术期、危重病人护理质量检查 2 月 28 日前 3 月 优质护理服务检查 3 月 31 日前 4 月 护理临床路径与单病种质量检查 护理安全管理检查 二级质控检查中突出问题追踪检查 4 月 30 日前 5 月 围术期、危重病人护理质量检查 5 月 31 日前 6 月 优质护理服务检查 6 月 30 日前 7 月 护理临床路径与单病种质量检查 二级质控检查中突出问题追踪检查 7 月 31 日前 8 月 围术期、危重病人护理质量检查 8 月 31 日前 9 月 优质护理服务检查 护理安全管理检查 9 月 30 日前 10 月 护理临床路径与单病种质量检查 二级质控检查中突出问题追踪检查 10 月 31 日前 11 月 优质护理服务检查 围术期、危重病人护理质量检查 11 月 30 日前 12 月 护理安全管理检查 12 月 31 日前 10 二级质控检查中突出问题追踪检查 护理质控与安全管理委员会 xx-12-30