药剂科医疗质量安全管理检查记录正式版.pdf

药剂科医疗质量安全管理检查 记录正式版 药剂科医疗质量控制管理检查记录 日期：检查对象：药库 项目 要求 结论 备注 1、查供货方资 药品经营许可证、营业执照、GSP 认证 质档案 证书等资料的复印件。2、查销售人员 加盖供货方印章的销售人员身份证复印件、法 资质档案 定代表人授权委托书、省级药品监督管理局核 发的从业资格证书等文件资料的复印件。3、查印鉴卡 项目是否完整；是否过期；是否需要变更。项目 要求 结论 备注 1、查验收记录 是否完整、规范；是否及时装订成册。2、查库房环境 查墙壁、屋顶、地面是否清洁；查卫生死角；查门窗结构是否严密，能否起到防水、鼠、鸟等效果；查是否有通风、避光、温、湿度检测及调节 等设备；查上述设备是否有定期检查记录。3、查药品摆放 有无实行色标管理；是否按剂型、用途、储存要求等分类存放；查与屋顶、墙面（不小于 30cm）、散热器（不 小于 30cm）、地面（不小于 10cm）的间距。4、查药品储存 是否按月进行质量检查；对不合格药品是否及时处理；是否有效期标志；是否按月填报效期报表。查过期失效药品销毁记录 5、查药品养护 查是否建立药品养护档案；对质量有问题的药品，是否挂有明显标志。6、查药品出入 库 查药品出入库单保存情况。7、查麻醉、精 神药品管理 查专柜加锁（双人双锁操作是否规范）；查专用账册（账物相符）；查专册登记（查随货同行单、入库验收记录、出入库单）；查过期失效麻醉、精神药品销毁情况记录。查麻醉、精神药品专用账册、记录保存时间。8、查药品质量 档案 进口药品：加盖供货企业公章的 进口药品 注册证或医药产品注册证的复印件；进口药品检验报告书或注明“已抽样”的 进口药品通关单复印件。生物药品：加盖供货企业公章的生物制品批 签发合格证。检查对象：门急诊药房 项目 要求 结论 备注 1、查工作人员 查着装、胸卡及服务态度和质量 2、杳卫生环境 查墙壁、地面、屋顶是否清洁；查卫生死角；查是否有避光、通风、检测及调节温、湿 度的设备；查是否有对卫生及上述设备定期检查的记录。3、查药品摆放 是否整齐；有无按剂型、用途、储存要求等分类陈列；查货架标签字迹是否清晰，放置是否准确。查调剂区是否有私人物品。4、查药品拆零 是否集中放置；有无保留原包装及标签；拆零用具是否符合卫生要求；药袋上注明事项是否完整（包括有效期、名称、规格、用量、用法等）查临时拆零药品有无及时归位。5、查药品效期 查架上是否有过期失效药品。6、查麻醉、精神 药品管理 查发药窗口是否有明显标志；查专柜加锁（双人双锁操作是否规范）；查专用账册（帐、物相符）；查专用处方是否完整、合格，是否双人审核；查专册登记（出库单、逐日发放登记、空 安瓿、废贴回收登记）是否完整、规范；查专用账册、记录保存是否规范；7、查处方保存时 间 普通：1 年；精二：2 年；麻醉、精一：3 年。检查对象：住院药房 项目 要求 结论 备注 1、查工作人员 查着装、胸卡及服务态度和质量 2、杳卫生环境 查墙壁、地面、屋顶是否清洁；查卫生死角；查是否有避光、通风、检测及调节温、湿 度的设备；查是否有对卫生及上述设备定期检查的记录。3、查药品摆放 是否整齐；有无按剂型、用途、储存要求等分类陈列；查标签字迹是否清晰，放置是否准确。查调剂区是否有私人物品。4、查药品拆零 是否集中放置；有无保留原包装及标签；拆零用具是否符合卫生要求；药袋上注明事项是否完整（包括有效期、名称、规格、用量、用法等）查临时拆零药品有无及时归位。5、查药品效期 查架上是否有过期失效药品。6、查麻醉、精神 药品管理 查发药窗口是否有明显标志；查专柜加锁（双人双锁操作是否规范）；查专用账册（帐、物相符）；查专用处方是否完整、合格，是否双人审核；查专册登记（出库单、逐日发放登记、空 安瓿、废贴回收登记）是否完整、规范；查专用账册、记录保存是否规范；7、处方储存时间 精二：2 年；麻醉、精一：3 年。检查对象：草药房 项目 要求 结论 备注 1、查工作人员 查着装、胸卡及服务态度和质量 2、杳卫生环境 查墙壁、地面、屋顶是否清洁；查卫生死角；查是否有避光、通风、检测及调节温、湿 度的设备；查是否有对卫生及上述设备定期检查的记录。3、查饮片摆放 是否整齐；有无按用途、储存要求等分类陈列；有无错斗、串斗现象 查标签字迹是否清晰，放置是否准确。查调剂区是否有私人物品。4、查饮片效期 查架上是否有过期失效饮片。5、处方储存时间 普通：1 年；本月科室质量安全管理存在的主要问题及整改措施检查小组成员签名:药剂科质量与安全管理小组督查记录表 科室：督察员：督查日期 年 月曰 检杳项目 检杳内容 合格 不合格 改进意见（如不合格请填写）环境控制 温湿度记录 药品存储条件 防虫、防鼠、防盗 毒麻、精神 药品管理 存放区域、标识 五专管理 帐物相符 批号管理 空安瓿、废贴回收 咼警示药品 管理 独立存放 标识警示 储存方法 易混淆药品 管理 标识警示 药品质量与 安全管理 货架上是否有变质、受污 或破损药品 抽查处方调剂流程 处方通用名使用率达 100%发药复核率达 100%每张处方用药品种数w 5 调剂差错分析并记录 对重点养护药品自查 合理用药 不合理处方记录 不合理处方统计分析 药物咨询记录 设备 维护、保养、使用 药剂科质量与安全管理检查记录表 日期：检查对象：药库 项目 要求 结论 备注 1、查药品的米 购、验收记录 是否完整、规范；是否及时装订成册。2、查库房环境 查墙壁、屋顶、地面是否清洁；查门窗结构是否严密，能否起到防盗、防鼠、防火、防潮等效果；查是否有通风、避光、温、湿度检测及调节 等设备；查是否有设备有定期检查记录。3、查药品摆放 是否整齐；查与屋顶、墙面（不小于 30cn）、地面（不小 于 10cn）的间距。是否按剂型、用途、储存要求等分类存放；查货架标签字迹是否清晰，放置是否准确；查有无假劣药品和“四无”药品；查高浓度电解质、易混淆（听似、看似、药 品品多规或多剂型存放有无统的警示标*”示 查调剂区是否有私人物品。4、查药品储存 是否按月进行质量检查；对不合格药品是否及时处理；是否有效期标志；是否有近效期药品登记表。查过期失效药品销毁记录 每月盘点帐物相符 5、查药品养护 查是否建立药品养护记录；对质量有问题的药品，是否挂有明显标志。6、查药品出入库 查药品出入库单保存情况。7、查麻醉、一类 精神药品管理 查专柜加锁（双人双锁操作是否规范）；查专用账册（账物相符）；查专册登记（查随货同行单、入库验收记录、出入库单）；查过期失效麻醉、一类精神药品销毁情况记录。查麻醉、精神药品专用账册、记录保存时间。检查对象：门、急诊药房 项目 要求 检查结果 备注 1 查工作人员 查着装、胸卡及服务态度和质量 2、杳卫生环境 查墙壁、地面、屋顶是否清洁；查门窗结构是否严密，能否起到防盗、防 鼠、防火、防潮等效果；查是否有避光、通风、检测及调节温、湿 度的设备；查是否有设备定期检查的记录。3、查药品 查架上是否有过期失效药品。查有无药品养护记录 3.1、查药品摆放 是否整齐；有无按剂型、用途、储存要求等分类陈列；查货架标签字迹是否清晰，放置是否准确；查有无假劣药品和“四无”药品；查高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品一品多规或多剂型存放有无统一的“警 示标示”查调剂区是否有私人物品。3.2、查药品拆零 是否集中放置；有无保留原包装及标签；拆零用具是否符合卫生要求；药袋上注明事项是否完整（包括有效期、名称、规格、用量、用法等）查临时拆零药品有无及时归位。4、查麻醉、一类 精神药品管理 查发药窗口是否有明显标志；查专柜加锁（双人双锁操作是否规范）；查专用账册（帐、物相符）；查专用处方是否完整、合格，是否双人审核；查专册登记（出库单、逐日发放登记、空 安瓿、废贴回收登记）是否完整、规范；查专用账册、记录保存是否规范；5、查处方 门诊处方总数复核率；处方双签字 5.1、查处方保存 时间 普通：1 年；精二：2 年；麻醉、精一：3 年。检查对象：住院药房 项目 要求 检查结果 备注 1 查工作人员 查着装、胸卡及服务态度和质量 2、杳卫生环境 查墙壁、地面、屋顶是否清洁；查门窗结构是否严密，能否起到防盗、防 鼠、防火、防潮等效果；查是否有避光、通风、检测及调节温、湿 度的设备；查是否有设备定期检查的记录。3、查药品 查架上是否有过期失效药品。查有无药品养护记录 3.1 查药品摆放 是否整齐；有无按剂型、用途、储存要求等分类陈列；查标签字迹是否清晰，放置是否准确。查有无假劣药品和“四无”药品；查高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品一品多规或多剂型存放有无统一的“警 示标示”查调剂区是否有私人物品。3.2 查药品拆零 是否集中放置；有无保留原包装及标签；拆零用具是否符合卫生要求；药袋上注明事项是否完整（包括有效期、名称、规格、用量、用法等）查临时拆零药品有无及时归位。4、查麻醉、一类 精神药品管理 查发药窗口是否有明显标志；查专柜加锁（双人双锁操作是否规范）；查专用账册（帐、物相符）；查专用处方是否完整、合格，是否双人审核；查专册登记（出库单、逐日发放登记、空 安瓿、废贴回收登记）是否完整、规范；查专用账册、记录保存是否规范；5、查处方 住院医嘱复核率；处方双签字 5.1、处方储存时 间 精二：2 年；麻醉、精一：3 年。检查对象：临床药学室 项目 要求 检查结果 备注 1 处方点评工作 有无处方点评及分析报告；有无抗菌药物处方点评及分析报告。2、抗困药物使用 率 住院抗菌药物使用百分率；门诊、急诊抗菌药物使用百分率；各科抗菌药物使用强度 3、药讯及药物咨 询 每季度出版一份药讯；每周药物咨询。4、药物不良反应 工作 收集药物不良反应，每年对上一年的药物 不良反应总结和分析。检查对象：各病区、各诊室、手术室 药品管理质量标准 检查结果 备注 有特殊管理药品（麻醉药品、一类精神药品及 易制毒药品）的使用与管理规章制度 有高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品 的贮存要求 药 品 管 理 药品专人管理 备用药品疋基数管理 对备用药品数量、质量及有效期进行管理 病房药品严格交接班，有交接记录 麻 醉 药 品 专用处方 专柜存放 专册登记 双锁管理 专人管理药柜钥匙 高 危 药 口口 有咼危约品目录 专柜（或专区）存放 二级医院加锁管理（等级医院评审 标准要求）有咼危警示标识 冰 箱 药 品 冰箱内咼危约品有警示标识 易混淆约品有警示标识 药品有启用日期及过期日期 冰箱温度符合药品存放要求 每日有温度监测记录 抢 救 药 品 有抢救药品目录及数量清单 抢救车内咼危药品有警示标识 抢救车内易混淆药品有警示标识 每月检查药品数量、质量及有效期 抢救药品用后及时补充完整 本季度药剂科质量与安全管理存在的主要问题及整改措施药剂科医疗质量医疗安全 考核评分标准 100 分 被考核科室：评分：分 项目 医疗质量指标要求（总分 70分）检 查 方 法 分 值 考核标准 实际 检查 情况 及评 分 药品采购 供应 按照相关法规、规范性文件及本院药品采购工作流程采购药品；严格执行药品购入检查、验收制度；常用药品不发生断货现象，如有特殊异常情况无法正常保障供应，应提前报告；列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备，每年增减调整药品率w 5%;定期检查总结药品采购供 应制度的执行情况，至少每半年 1 次，无违规采购。2 定期评估药品储备情况，85%以上药品库 存周转率少于 10 15 日，定期评估，有分析报告和提出改进措施。查 现 场 查 记 录 7 违反相关规定采购药品全扣；违反流程采购药品扣 0.5 分/次；临床用 药供应不及时扣 1 分/次；无定期总结评估分析，扣 1 分。创造性开展 工作，优化了管理流程，加 1 分/次，获得研究成果加 2 分。一般药品 管理 1.定期对库存药品进行养护和质量检查。2 药品贮存基本设施与设备符合规定：根据药物性质和 贮存量配置有温、湿度控制系统，有冷藏、避光、通风、防火、防虫、防鼠、防盗设施和措施。设 施、设备质量均符合规定，运行正常。3 根据药品的性质、特点分别设置冷藏库、阴凉库、常温 库。化学药品、生物制品、中成药、中药饮片分别贮存，分类定位存放。中药饮片、毒、麻、精”药品、易燃易爆、强腐蚀性等危险性药品等按有关规定分别设库，单独贮存。药品库按规定设置有 验收、退药、发药等功能区域。4.防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分区储存。5.药 品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。发现假、劣药品时，按规定及时报告 有关部门并迅速召回，妥善保存，收集保留所有原始记录。查 现 场 10 一项不符规定扣 0.5 分。创造性开展工作，优化了管理流程，加 1 分/次，获得研究成果加 2 分。效期药品 管理 落实效期药品管理制度。效期药品先进先用、近期先用，定期清理，对过期、不适用药品及时妥善 处理，有控制措施和记录。查 现 场 查 记 录 4 无定期清理扣 1 分；发现 1 例过期药品未清理岀扣 1 分；发岀过期药品 全扣。麻醉药品、第一类精 神药品管 理 有安全设施，药库设置有“毒、麻、精”药品专用库（柜），配有安全监控及自动报警设施；调剂 室有专用保险柜，实行双锁、双人管理；有固定基数，账物相符；病区需凭专用处方数及空安剖数 发药，收多少支空安剖发多少支药；发药登记项目齐全、及时准确；实行批号管理，发岀的药品追 溯到患者。空安剖数量与登记数量相符，空安剖按月销毁，有登记本，记录齐全。每月对病区麻、精一药品管理进行督查。查 现 场 查 记 录 4 非双锁、非专人管理、账物不符全扣；无登记本、登记项目不齐扣 1 分/项；未凭空安剖发药扣 1 分/次；空安剖未定期销毁、无记录扣 1 分/次。其他特殊 有高危药品目录；高危药品设置有统一警示标志。查 4 无目录扣 2 分；无警示标志扣 1 分。终止妊娠药品一项不符规定扣 1 分 药品管理 终止妊娠药品管理符合相关规定 现 场 账务管理 实行药品采购、贮存、供应计算机管理，药品定额和数量化管理，药品库存量及进岀量、调剂室库 存量及使用量定期盘点、账物相符。查 现 场 8 发现一种药品账务不符扣 0.5 分。帐物相符 100%加 2 分。药品调剂 1药师及以上人员承担审核处方工作，依据处方管理制度的相关要求审核处方/用药医嘱是否规 范、适宜。2 对不规范处方、用药不适宜处方进行有效干预，及时与医生沟通。3.调剂处方流程 合理，按有关规定做到“四查十对”。调剂过程有第二人核对，独立值班时双签字核对。4发岀的 药品标有用法用量和特殊注意事项。5.发药时对患者进行用药交代和用药指导，关注特殊群体的用 药指导。必要时为患者提供书面用药指导材料。6.设有用药咨询窗口（台），有主管药师及以上人员 提供合理用药咨询服务。7.住院医嘱单按照处方管理，药师依据完整的用药医嘱作为调剂的依据，确保用药适当性及正确性。8.有发药差错登记、报告的制度与程序，并执行。及时追回调剂错误的 药品。9.药品使用遵循先拆先用，先到先用的原则。急诊有 24 小时的药学调剂服务。10.有措施避 免药品分装，如需药品分装，应有操作规程、适当的容器，外包装有药品名称、剂量及原包装的批 号、效期和分装日期。11.对病房（区）口服制剂药品实行单剂量配发，注射剂按日剂量发药。12.处方调配中发现电脑系统的问题影响调配工作，应及时报告，负责人应及时协调处理。13.饮片分包 装误差率土 5%调剂室年出门差错率W 0.01%。14.符合处方调配的其他操作规定。查 现 场 查 记 录 20 调配用药错误处方或者无院领导审批的超 常用药处方扣 2 分；发现用药差错处方未及时告知处方医师扣 2 分；无 差错登记本扣 2 分；发生差错事件未登记扣 2 问题，影响调配工作未及 时反馈及协调处理扣 0.5 分/次；违反其他规定操作扣 0.5 分/次。饮片 剂量分包装误差率超 土 1%,扣 1 分；调剂室年出门差错率超 0.01%扣 2 分。药品不良 反应/事件 遵循“可疑即报”的原则，发现可疑药品不良反应/事件，及时报告并积极协助处理。查 记 录 4 发现不良反应隐瞒不报扣 0.5 分/例；造成严重不良影响全扣。每报告一 例加 0.5 分 质量管理 科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗 位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度。团队成员有明确分工；定期召开质量与安 全管理会议，对本部门的质量与安全管理进行自查评价；对科内员工有质量管理基本知识和基本技 能培训教育。每月至少 1 次。查 记 录 4 未成立质量与安全管理团队扣 2 分，无分工扣 1 分；未定期组织自查扣 1 分；未定期召开管理会议扣 1 分。未定期组织基本知识、基本技能培 训扣 1 分。发表论文加 2-6 分。满意度 医院员工对药房工作满意度 95%;科室工作满意度80%查 记 录 5 每增或降 1%奖或扣 0.5 分；受到患者、医务人员的表扬加 2 分/次；上 级嘉奖加 2 分。医疗安全指标要求（总分 30分）考 核 方 法 及 评 分 标 准 医疗安全 1.建立不良事件报告登记制度。要求对不良事件进行登记、报告、分析、总结。2.无投诉。3.无纠纷或事故。查 记 录 30 检查不良事件登记本，每发生一起医疗缺陷未及时报告、无登记 并无科内讨论分析每例扣 5 分。无责任扣 1 分，有责任扣 5 分。医疗事故鉴定委员会鉴定为医疗事故并负完全责任或主要责任，造成较大经济损失扣 20 分。