T_HHPA 005-2022 婴幼儿肠造口护理技术标准.docx

T/HHPA 0052022目 录前言. 2婴幼儿肠造口护理. 31 范围. 32 术语和定义. 33.1 基本要求. 34 术前护理. 34.1 心理支持. 34.2 造口定位. 44.3 环境条件. 45 术后护理. 45.1 造口评估. 45.2 生活指导. 45.3 心理支持. 45.4 肠造口的护理. 45.5 造口护理用品的选择与使用.45.6 结肠造口灌洗. 45.7 观察、预防和管理造口、口周皮肤和全身并发症.55.8 出院指导. 8参 考 文 献. 9附  录  A  （规范性） 造口评估的项目及内容.10附  录  B  （规范性） 更改造口袋流程.111T/HHPA 0052022婴幼儿肠造口护理技术标准1  范围本文件规定了婴幼儿肠造口护理的基本要求、术前护理和术后护理。本文件适用于各级各类医疗机构的护理人员。2  术语和定义下列术语和定义适用于本文件。2.1 肠造口 stoma出于治疗目的将一段肠管拉出腹壁外所做的人工回/结肠开口，粪便由此排出体外。2.2 单腔/双腔造口 end stoma回/结肠连续性完全中断，只将肠管近端在腹壁外开口称为单腔造口。2.3 双腔造口double stoma肠管近端和远端分别在腹壁外各自开口称为双腔造口。2.3 襻式造口 loop stoma回/结肠连续性没有完全中断，是一种特殊的双腔肠造口，术后 2 -3周内常用支架支撑固定肠管，肠管近端和远端在腹壁外同一开口。3  基本要求3.1  护士应了解患儿全身情况、疾病状况和自身皮肤特点，评估造口手术风险及选择适宜的护理用品，尤其是早产儿和新生儿。3.2  应指导照护者选择合适的造口护理用品并掌握其使用方法。3.3  应对患儿及患儿照顾者进行心理状态评估及支持，必要时提供心理支持。3.4  宜在术前一天为患儿进行造口定位，必要时进行造口标识，并应告知患儿监护人。3.5  应在术后每天进行造口评估和记录，及时发现造口及周围皮肤并发症并予以处理。3.6  在选择和应用造口产品时，应确保造口产品不会影响患儿的活动度和舒适度。3.7  应保持舒适的护理和手术环境，病房温度宜保持 2224°C、湿度 5560%，病房布置温馨。3.8  宜建立由手术医师、护士、营养师、心理/精神科医师等组成的多学科团队共同管理患儿。4  术前护理4.1  心理支持4.1.1  应评估患儿及其照护者的心理状态，确定存在的主要心理问题。4.1.2  应鼓励患儿照护者说出自己的感受，耐心倾听。4.1.3  应帮助患儿照护者认识肠造口手术的目的，增强对手术成功的信心和康复的勇气。4.1.4  必要时，应提供心理辅导。4.2造口定位T/HHPA 00520224.2.1  肠造口宜位于腹直肌上，避开疤痕、皱褶、骨隆突或纸尿裤腰部松紧带区域等部位。对于新生儿和早产儿，儿外科医生和造口护士必须就造口的放置问题进行对话，且外科医生应该避免将造口太靠近腹股沟或脐部。对于紧急手术，术中由医生综合患儿的具体情况，设计造口部位4.2.2  回肠造口宜在右下腹脐与髂前上棘连线中上 1/3 处或脐、髂前上棘、耻骨联合三点形成的三角形的三条中线相交点；乙状结肠造口用前述方法定位在左下腹；4.2.3  宜建议医生造口与引流管之间的最小距离2cm4.2.4  计划行两个以上造口手术时，两个独立造口之间的最小距离2cm 或5，用以保证造口袋的有效粘贴4.2.5  宜用手术记号笔画实心圆标记造口位置，并应告知患儿照护者。在标记造口部位时，应评估不同位置对患儿的影响。4.3术前准备应积极预防感染，由于此类患儿常常会伴有肠梗阻，腹部膨胀，呼吸困难，脱水，酸中毒，应禁食、禁饮，行胃肠减压等对症治疗，并根据病情给予充足的营养支持，维持水电解质和酸碱平衡以提高手术耐受度。5  术后护理5.1  造口评估5.1.1  应术后每日进行造口评估（见附录 A）并记录造口情况，及时发现造口及周围有无异常。5.1.2  随着婴儿/孩子的生长，造口的大小会随着时间的推移而变化，宜定期测量造口。5.1.3  应在每次更换造口袋时使用造口周围皮肤评估工具（DET 评分）（见附录 B）评估造口周围皮肤情况记录，以避免因渗漏导致刺激或皮肤破裂。5.1.4应定期监测患儿营养及生长发育情况，关注营养不良的风险。5.2营养管理5.2.1  术后 2448 小时可开始进行肠内营养，根据患儿状况选择母乳、（早产儿如无母乳可选择捐赠人乳）或配方乳，有肠道功能不全的选择水解蛋白配方奶，高位小肠造口的患儿宜采用胃管泵入的喂养方法，避免造口过多丢失，适时添加辅食，按需喂养，少量多餐，以避免进食过饱引起腹胀，影响伤口愈合。5.2.2  肠内营养不足的宜以肠外营养补充。5.3生活指导5.3.1 应避免突然的腹压增加，如保持大便通畅，避免哭闹。做好皮肤护理。5.3.2 应指导家长给患儿衣物要舒适柔软，避免穿紧身衣裤，以免压迫、摩擦造口。应加强对造口的护理指导，发现肠粘膜脱垂，结肠回缩，造瘘口感染，应及时告知医生。5.4心理支持5.4.1  应评估患儿家长对造口的接受程度。5.4.2  术后首次让患儿家长观看造口时，宜在清洁造口及造口周围皮肤后。5.4.3  宜鼓励照护者参与造口护理，可安排同伴支持和同伴教育。5.4.4  有条件的医疗机构可安排医务社工、儿童医疗辅导团队成员提供帮助；必要时，可提供心理辅导。5.5肠造口的护理5.5.1  应每日观察造口有无异常，一般于术后 2-3 天待肠蠕动恢复后可开放，造口开放前应观察肠段有无回缩、出血、坏死等现象。5.5.2  应保持造口周围皮肤清洁干燥，每次便后及时用生理盐水或温水清洗造口，5.5.3  应查看造口有无排泄物流出不畅，观察排泄物的颜色、性状及量。5.6造口护理用品的选择与使用5.6.1造口护理用品的选择T/HHPA 0052022a)应考虑以下因素：婴儿的的月龄、体重和腹部表面；造口的位置；造口类型（造口、回肠造口、结肠造口）；突出、平坦或缩回的造口；其他造口的接近和功能；流出物的一致性和日体积；身体轮廓；孩子的活动能力。孩子皮肤是否容易过敏b)手术早期宜选用透明、无碳片、开口袋，康复期可选择不透明造口袋，应始终避免使用含有乳胶的产品。c)宜使用水胶体和可塑贴环。宜使用弹力胶贴帮助固定造口底盘。d)宜选开口袋。e)应谨慎使用含有酒精或含有黏胶去除成分的湿巾.f)喷雾剂应小心使用，防止吸入患儿口鼻。5.6.2  婴儿造口袋应能够保持完整至少 24 小时，或最多 4 天，平均磨损时间为 2 至 3 天。早产儿的磨损时间减少，应接受的磨损时间宜为 12 至 24 小时。5.6.3  造口底盘发白或卷边时，宜尽快更换，宜在清晨空腹时进行，更换流程见附录 B。5.6.4  造口袋内 1/3 1/2 满时，应排放造口袋内排泄物。5.7观察、预防和管理造口、造口周皮肤和全身并发症5.7.1造口出血a)应评估出血部位、量。b)造口浅表渗血可压迫止血，若压迫无效可撒涂造口护肤粉或使用藻酸盐敷料按压。c)非造口肠腔出血可用浸有 1%肾上腺素溶液的纱布、云南白药粉等外敷，然后纱布压迫止血，止血无效时报告医生。d)对于有出血障碍的患儿，如患血小板减少或门静脉高压的患儿，需减少换袋频率，换袋时动作应谨慎，避免使用非必要的黏胶剂。e)紧急应咨询外科医生或造口护士。5.7.2  造口水肿a)应评估水肿发生的时间、肿胀程度、造口血运及排泄情况等。T/HHPA 0052022b)黏膜皱褶部分消失的轻度水肿者，可放射状剪裁造口底盘，剪裁孔径比造口根部大 3 6mm, 并观察水肿消退情况。c)黏膜皱褶完全消失的重度水肿者，可用 3%高渗盐水或 50%硫酸镁浸湿纱布覆盖在造口黏膜上，2 3 次/日，20 30min/次。d)合并脱垂者，水肿难以消退且脱垂的肠管无法回纳，应注意观察和保护肠管，并报告医生。5.7.3  造口缺血/坏死a)应评估缺血/坏死的范围、黏膜颜色等。b)宜选用二件式透明造口袋。c)宜将缺血区域缝线拆除 1-2 针，观察血运恢复情况。d)造口局部缺血/坏死范围2/3 者，可在缺血/坏死黏膜上涂撒造口护肤粉。e)造口缺血/坏死范围2/3 或完全坏死者，应报告医生。5.7.4  皮肤黏膜分离a)应评估分离的范围、大小、深度、渗液量、基底组织情况及有无潜行。b)浅层分离宜用造口护肤粉喷洒局部；深层分离宜去除黄色腐肉和坏死组织，可用藻酸盐敷料充填伤口；合并感染时，宜使用抗菌敷料。c)上述步骤后宜涂抹防漏膏/条、防漏贴环或应用水胶体敷料隔离。d)分离较深或合并造口回缩者，可使用凸面底盘并佩戴造口腰带或造口腹带固定。5.7.5  造口回缩a)应评估回缩的程度、造口底盘和周围皮肤的浸渍情况。b)可使用凸面底盘并佩戴造口腰带或造口腹带固定。c)应使用造口防漏膏或防漏贴环。d)回缩合并狭窄者，应报告医生。5.7.6  造口狭窄a)应评估狭窄的表现及程度。b)若照护者小指难以伸入造口，应指导患儿减少不溶性纤维摄入、增加液体摄入量， 可使用粪便软化剂或暂时性使用扩肛；小指无法伸入造口时，应报告医生。c)可定时扩张造口，防止狭窄，每周 1 次，坚持半年。每次操作时需在指套上涂上石蜡油 ，沿肠管方向逐渐深入 ，动作轻柔 ，以免损伤造口或肠管。5.7.7  造口脱垂a)应评估肠管脱出时间、长度、套叠、水肿、血供等情况。b)宜选择一件式造口袋，并调整造口底盘的开口大小。c)宜在患儿平卧且造口回纳后更换造口袋。d)自行回纳困难者，宜手法回纳；伴水肿时，待水肿消退后回纳。回纳后均宜使用无孔腹带包扎。T/HHPA 0052022e)脱垂伴缺血坏死或不能手法回纳者，应嘱患儿平卧并报告医生。5.7.8  造口旁疝a)应评估平卧时造口旁疝是否可回纳、可触及的筋膜环缺损大小。b)可使用造口腹带或无孔腹带包扎， 定时松解后排放排泄物。c)造口颜色变暗或持续疼痛，无气体、粪便从造口排出， 患儿食欲不振、腹胀、恶心、呕吐，或突入疝环的肠管发生嵌顿时， 应报告医生。5.7.9  造口周围皮肤损伤a)应评估造口周围皮肤损伤的部位、颜色、程度、范围、渗液情况等， 判断损伤类型。b)若为潮湿相关性皮肤损伤，可使用无刺激皮肤保护膜、造口护肤粉或水胶体敷料，必要时涂抹防漏膏/条或防漏贴环等。c)若为过敏性接触性皮炎，应停止使用含过敏源的造口护理用品， 遵医嘱局部用药。d)若为机械性皮肤损伤，可根据情况使用伤口敷料；黏胶相关性皮肤损伤宜选择无胶带封边的造口底盘， 压力性损伤应去除压力源。5.7.10造口周围肉芽肿a)应评估肉芽肿的大小、部位、数量、软硬度、出血情况等，首次处理肉芽肿时应留标本送病理检查。b)较小肉芽肿，可消毒后使用钳夹法去除肉芽肿，局部喷洒造口护肤粉并压迫止血。c)较大肉芽肿，可用硝酸银棒分次点灼，一般每 3 天一次，直至完全消退。d)有蒂肉芽肿，可用无菌缝线套扎根部阻断血供而使肉芽肿逐渐坏死脱落。e)处理困难的肉芽肿，应报告医生。5.7.11造口周围毛囊炎a)应评估造口周围毛囊炎的表现，遵医嘱进行细菌培养以明确感染类型，根据细菌培养结果进行药物治疗。b)可使用抗菌皮肤清洗剂清洗造口周围皮肤，毛发稠密者及时剃除。c)局部可用生理盐水清洗后外涂抗生素软膏或粉末。d)有脓肿者，可配合医师切开排脓后使用抗菌敷料加水胶体敷料， 再粘贴造口袋。5.7.12肛周皮肤破裂及尿布皮炎的防治5.7.12.1应识别并消除可能的原因；5.7.12.2应采取适宜的预防措施和治疗方法，这些方法可包括：a)宜使用含有氧化锌或二甲基酮的保护性皮肤制剂来保护肛周皮肤。提供一个闭塞的屏障可以保护皮肤损伤，促进愈合。b)应遵守严格的卫生条件。在进行会阴部皮肤护理前后都要洗手。在弄湿或弄脏时及时更换尿布，以减少皮肤水分和接触尿液和粪便酶。c)评估每次换尿布时肛周皮肤的刺激或感染，一旦发现刺激，立即实施治疗措施。d)宜选用温的流动水冲洗臀部，再用棉柔巾或软布轻轻拭干。T/HHPA 0052022e)应避免含有酒精、香水或防腐剂等有刺激性产品。f)应避免使用含有异丙醇、樟脑、水杨酸盐、硼酸、小苏打或苯佐卡因的等有毒外用产品。g)宜使用含吸性凝胶材料的一次性尿布，以保持肛周皮肤干燥。5.7.12.3应教育照护者掌握正确的防治措施方案。5.8  出院指导a)出院前应教会患儿照护者熟练更换造口袋及造口护理要点（并发症的预防、观察及处理）。b)宜着宽大舒适的衣裤 ，避免造口受压。c)待手术切口愈合、体力恢复，可沐浴和游泳。结肠造口者可将造口袋揭除后沐浴，回肠造口者宜佩戴造口袋沐浴；游泳前造口袋周围可粘贴防水胶布或弹力胶贴。d)应避免增加腹内压及剧烈的运动。e)外出前应备足造口护理用品并随身携带。f)有些药物可能会影响排泄物的气味、颜色和稠度，在吃某种新的药物之前，请咨询医生和药师。g)需关注患儿喂养量，随时关注体重增长情况是否理想。T/HHPA 0052022参 考 文 献1成人肠造口护理 T/CNAS 07-20192针对新生儿、儿童和青少年的全球最佳实践指南 小儿肠造口 2019 年 5 月，第三版3儿童肠造口护理 实用临床医学 2013 年 第 14 卷 第 4 期 万香等评估项目评估内容位置右上腹、右下腹、左上腹、左下腹、上腹部、切口正中、脐部类型按开口模式可分为单腔造口、双腔 造口和袢式造口。颜色正常造口为鲜红色， 有光泽且湿润。颜色苍白提示贫血； 暗红色或淡紫 色提示缺血；黑褐色或黑色提示坏死。高度造口理想高度为 12cm。若造口高度过于平坦或回缩，易引起潮湿相关性皮肤损伤；若突出或脱垂，会造成佩戴困难或造口黏膜出血等并发症形状可为圆形、椭圆形或不规则形大小可用量尺测量造口基底部的宽度。若造口为圆形应测量直径，椭圆形宜 测量最宽处和最窄处，不规则的可用图形来表示黏膜皮肤缝合处评估有无缝线松脱、分离、出血、增生等异常情况造口周围皮肤正常造口周围皮肤是颜色正常、完整的。若出现皮肤红、肿、破溃、水 疱、皮疹等情况，应判断出现造口周围皮肤并发症的类型袢式造口支撑棒评估支撑棒有无松脱、移位、压迫黏膜和皮肤排泄物一般术后 4872h 开始排泄，回肠造口最初为粘稠、黄绿色的黏液或水样便， 量约 1500ml 左右， 逐渐过渡到褐色、糊样便、颜色、性状和气味等； 结肠造口排泄物为褐色、糊状或软便。若排泄物含有血性液体或术后 5d    仍无排气、排便等均为异常T/HHPA 0052022附录A（规范性）造口评估的项目及内容T/HHPA 0052022附  录  BDETDET 三 个 症 状 :D:Discolouration颜 色 改 变 E ： Erosion/Ulceration侵蚀 / 溃疡T:Tissue overgrowth 组织增生；二个维度：受损面积、受损严重程度， 受损面积最高分 3 分，严重程度最高分 2 分,DET 最低分 0 分， 最高分 15 分。 具体见 DET 简化评分表：皮肤变色的面积(最高 3 分)严重程度(最高 2 分)没有变色                                                      0变色面积小于 25%                                     分变色面积在 25%50%                            1变色面积大于 50%                                     分2分3 分造口周围皮肤有颜色改变                     1分造口周围皮肤有颜色改变并伴有并发症(疼痛,发光， 硬结感，发 2 分热，发痒或灼烧感等)D 总分： _皮肤侵蚀/溃疡的面积(最高 3 分)严重程度(最高 2 分)没有侵蚀/溃疡                                          0侵蚀/ 溃 疡 面 积 小 于 25%                    分侵 蚀 / 溃 疡 面 积 在                    125%50%                                                       分侵蚀/溃疡面积大于 50%                           2分3 分损伤累及表皮                                        1 分损伤累及真皮层并伴有并发     2分症 (潮湿，渗血或溃疡)E 总分： _组织增生的面积(最高 3 分)严重程度(最高 2 分)没有组织增生                                             0组 织 增 生 面 积 小 于 25%                      分组 织 增 生 面 积 在                      125%50%                                                       分组织增生面积大于 50%皮肤表面有高出的组织                      1 分皮肤表面有高出的组织并伴有并2 分发 症 (出 血 、 疼 痛 、 潮 湿 )症状  2：侵蚀(E)症状  3：组织增生(T)T/HHPA 0052022症状 1：变色(D)2分3 分T 总分： _T/HHPA 0052022附录 3（规范性）更改造口袋流程准备用物患儿平躺或侧躺于床上用一只手按住皮肤， 一只手由上而下揭除造口底盘用生理盐水或温水棉球、柔软的卫生纸或湿纸巾由外向内清洁周围皮肤及造口，再用干纱布或柔软的卫生纸蘸干造口周围皮肤评估造口及周围皮肤按 测量好的造口根部大小及形状裁剪造口底 盘，直径大于造口根部 12mm使用造口护肤粉及皮肤保护膜造口护肤粉以棉签涂抹，多余的粉末扫去，喷洒皮肤保护膜，范围应超过造口袋底盘，待干15-20 秒对准造口由下而上粘贴造口底盘，轻压内侧周围，再由内向外轻轻加压将二件式造口袋与底盘扣紧14夹闭造口袋底端开口整理用物151