多囊卵巢综合征的病因、诊断及治疗.ppt

多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征下丘脑下丘脑垂体促性腺激素释放激素垂体促性腺激素释放激素(GnRH)垂体垂体促性腺激素促性腺激素FSHLH孕激素孕激素雌激素雌激素中枢皮层中枢皮层生生殖殖内内分分泌泌轴轴？流行病学流行病学v占生育年龄妇女占生育年龄妇女510v占占无无排排卵卵性性不不孕孕3060，有有报报道道达达75v我我国国尚尚缺缺少少全全国国性性、大大样样本本、多多中中心心研研究究PCOSPCOS病因病因v遗遗传传因因素素:候候选选基基因因研研究究涉涉及及胰胰岛岛素素作作用用相相关关基基因因、高高雄雄激激素素相相关关基基因因和和慢慢性性炎炎症症因因子等子等v环境因素环境因素:地域、营养和生活方式等地域、营养和生活方式等v确确切切病病因因不不清清，可可能能是是遗遗传传基基因因与与环环境境相相互作用结果互作用结果1.稀发排卵或无排卵稀发排卵或无排卵 2.高雄激素的临床和高雄激素的临床和/或生物化学征象或生物化学征象 3.PCO：超超声声提提示示卵卵巢巢体体积积10ml,和和/或或同同一一个个切面上直径切面上直径2-9mm的卵泡数的卵泡数12个个 v以上三项中具备二项即可诊断以上三项中具备二项即可诊断v排排除除其其它它高高雄雄激激素素疾疾病病（如如先先天天性性肾肾上上腺腺皮皮质质增增生、柯兴氏综合征、分泌雄激素的肿瘤等）生、柯兴氏综合征、分泌雄激素的肿瘤等）Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to PCOS.Hum Reprod 2004;19:41-7强调强调强调强调排排除其他病因除其他病因除其他病因除其他病因为为为为PCOSPCOSPCOSPCOS诊断标准的一项内容诊断标准的一项内容诊断标准的一项内容诊断标准的一项内容20032003年鹿特丹会议修定的诊断标准年鹿特丹会议修定的诊断标准稀发排卵或无排卵稀发排卵或无排卵v初初初初潮潮潮潮两两两两年年年年未未未未建建建建立立立立规规规规律律律律月月月月经经经经；闭闭闭闭经经经经（停停停停经经经经时时时时间间间间超超超超过过过过3 3个个个个以以以以往往往往月月月月经经经经周周周周期期期期或或或或月月月月经经经经周周周周期期期期6 6个个个个月月月月）；月月月月经经经经稀稀稀稀发（发（发（发（3535天及每年天及每年天及每年天及每年3 3个月不排卵者）个月不排卵者）个月不排卵者）个月不排卵者）v月经规律不能作为判断有排卵的证据月经规律不能作为判断有排卵的证据月经规律不能作为判断有排卵的证据月经规律不能作为判断有排卵的证据vBBTBBT、BB超超超超监监监监测测测测排排排排卵卵卵卵、月月月月经经经经后后后后半半半半期期期期孕孕孕孕酮酮酮酮测测测测定定定定明明明明确确确确是否排卵是否排卵是否排卵是否排卵vFSHFSH和和和和E2E2水水水水平平平平正正正正常常常常，排排排排除除除除低低低低促促促促性性性性腺腺腺腺激激激激素素素素性性性性性性性性腺腺腺腺功能减退和卵巢早衰功能减退和卵巢早衰功能减退和卵巢早衰功能减退和卵巢早衰多毛多毛v毛发毛发毛发毛发低水平的雄激素与腋毛、阴毛、四肢毛发有关低水平的雄激素与腋毛、阴毛、四肢毛发有关低水平的雄激素与腋毛、阴毛、四肢毛发有关低水平的雄激素与腋毛、阴毛、四肢毛发有关高浓度的雄激素与乳周、下腹部毛发有关高浓度的雄激素与乳周、下腹部毛发有关高浓度的雄激素与乳周、下腹部毛发有关高浓度的雄激素与乳周、下腹部毛发有关眉毛、睫毛及头发的生长与雄激素无关眉毛、睫毛及头发的生长与雄激素无关眉毛、睫毛及头发的生长与雄激素无关眉毛、睫毛及头发的生长与雄激素无关头顶部头发的生长还受雄激素的抑制头顶部头发的生长还受雄激素的抑制头顶部头发的生长还受雄激素的抑制头顶部头发的生长还受雄激素的抑制 v多毛多毛多毛多毛面部或躯体表面毛多面部或躯体表面毛多面部或躯体表面毛多面部或躯体表面毛多PCOSPCOS患者中发生率约患者中发生率约患者中发生率约患者中发生率约70%70%分布于唇上、下颌、乳晕周围、脐下正中线、分布于唇上、下颌、乳晕周围、脐下正中线、分布于唇上、下颌、乳晕周围、脐下正中线、分布于唇上、下颌、乳晕周围、脐下正中线、耻骨上、大腿根部等处耻骨上、大腿根部等处耻骨上、大腿根部等处耻骨上、大腿根部等处痤疮痤疮v慢性毛囊皮脂腺炎症慢性毛囊皮脂腺炎症DHT刺激皮脂腺分泌过盛皮脂中的刺激皮脂腺分泌过盛皮脂中的游离脂肪酸过高，游离脂肪酸过高，亚油酸过低亚油酸过低痤疮丙酸菌感染痤疮丙酸菌感染v表现表现多见于面部，多见于面部，如前额、双颊等，如前额、双颊等，胸背、肩部也可出现胸背、肩部也可出现最初表现为粉刺，以后可演变为丘最初表现为粉刺，以后可演变为丘疹、脓疱、结节、囊肿、瘢痕等疹、脓疱、结节、囊肿、瘢痕等高雄激素血症高雄激素血症v总睾酮：高于实验室参考正常值总睾酮：高于实验室参考正常值v游游离离睾睾酮酮指指数数：（FAI）=总总睾睾酮酮/SHBG浓度浓度100，高于实验室参考正常值，高于实验室参考正常值v游离睾酮：高于实验室参考正常值游离睾酮：高于实验室参考正常值PCOPCO测量方法测量方法v阴道超声较准确阴道超声较准确v早早卵卵泡泡期期(月月经经规规律律者者)或或无无优优势势卵卵泡泡时时超超声检查声检查v卵巢体积计算：卵巢体积计算：0.5长长宽宽厚（厚（ml）v卵泡数目测量应包括横面与纵面扫描卵泡数目测量应包括横面与纵面扫描v卵泡直径卵泡直径10mm：横径与纵径的平均数：横径与纵径的平均数PCOSPCOS诊断的排除标准诊断的排除标准v 排除标准是诊断排除标准是诊断排除标准是诊断排除标准是诊断PCOSPCOS的必须条件的必须条件的必须条件的必须条件v 先天性肾上腺皮质增生先天性肾上腺皮质增生先天性肾上腺皮质增生先天性肾上腺皮质增生v 柯兴氏综合征柯兴氏综合征柯兴氏综合征柯兴氏综合征v 分泌雄激素的肿瘤分泌雄激素的肿瘤分泌雄激素的肿瘤分泌雄激素的肿瘤v 甲状腺功能紊乱甲状腺功能紊乱甲状腺功能紊乱甲状腺功能紊乱v 促性腺激素低下和卵巢早衰促性腺激素低下和卵巢早衰促性腺激素低下和卵巢早衰促性腺激素低下和卵巢早衰v 高泌乳素血症高泌乳素血症高泌乳素血症高泌乳素血症有生育要求有生育要求有生育要求有生育要求PCOSPCOSPCOSPCOS治疗治疗治疗治疗有生育要求患者的治疗有生育要求患者的治疗v治疗目的：治疗目的：治疗目的：治疗目的：促使无排卵者排卵促使无排卵者排卵促使无排卵者排卵促使无排卵者排卵获得正常妊娠获得正常妊娠获得正常妊娠获得正常妊娠v基础治疗基础治疗基础治疗基础治疗 v促排卵治疗促排卵治疗促排卵治疗促排卵治疗一线促排卵治疗一线促排卵治疗一线促排卵治疗一线促排卵治疗二线促排卵治疗二线促排卵治疗二线促排卵治疗二线促排卵治疗体外受精体外受精体外受精体外受精-胚胎移植（胚胎移植（胚胎移植（胚胎移植（IVF-ETIVF-ET）基础治疗基础治疗v生活方式调整生活方式调整生活方式调整生活方式调整 v高雄激素血症的治疗高雄激素血症的治疗高雄激素血症的治疗高雄激素血症的治疗 v胰岛素抵抗的治疗胰岛素抵抗的治疗胰岛素抵抗的治疗胰岛素抵抗的治疗二甲双胍二甲双胍二甲双胍二甲双胍 多多多多数数数数文文文文献献献献报报报报道道道道，存存存存在在在在高高高高雄雄雄雄激激激激素素素素血血血血症症症症和和和和胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素抵抵抵抵抗抗抗抗时时时时，先先先先采采采采用用用用达达达达英英英英-35-35和和和和二二二二甲甲甲甲双双双双胍胍胍胍纠纠纠纠正正正正内内内内分分分分泌泌泌泌紊紊紊紊乱乱乱乱将将将将会会会会提提提提高高高高促促促促排排排排卵卵卵卵药药药药物物物物的的的的促促促促排排排排卵卵卵卵效效效效果果果果。但但但但在在在在具具具具体体体体应应应应用用用用过过过过程程程程中中中中，不不不不同同同同专专专专家家家家具具具具有有有有不不不不同同同同经经经经验验验验，可可可可根根根根据据据据患患患患者者者者具具具具体体体体情况个体化决定情况个体化决定情况个体化决定情况个体化决定基础治疗基础治疗v生活方式调整生活方式调整 v高雄激素血症的治疗（目前首选达英高雄激素血症的治疗（目前首选达英-35）v胰岛素抵抗的治疗胰岛素抵抗的治疗二甲双胍二甲双胍 生活方式调整生活方式调整v低热量饮食和耗能锻炼低热量饮食和耗能锻炼v降低体重降低体重5或更多或更多改变或减轻月经紊乱、多毛、痤疮症状改变或减轻月经紊乱、多毛、痤疮症状有利于不孕的治疗有利于不孕的治疗基础治疗基础治疗v生活方式调整生活方式调整 v高雄激素血症的治疗高雄激素血症的治疗v胰岛素抵抗的治疗胰岛素抵抗的治疗二甲双胍二甲双胍 高雄激素血症的治疗高雄激素血症的治疗v各各各各种种种种避避避避孕孕孕孕药药药药都都都都有有有有一一一一定定定定降降降降低低低低雄雄雄雄激激激激素素素素作作作作用用用用，目目目目前前前前首首首首选选选选达英达英达英达英-35-35v成分：成分：成分：成分：2mgCPA2mgCPA和和和和3535 gEEgEEv适适适适应应应应证证证证：高高高高雄雄雄雄激激激激素素素素血血血血症症症症的的的的患患患患者者者者，降降降降低低低低雄雄雄雄激激激激素素素素可可可可增增增增加加加加对对对对克克克克罗罗罗罗米米米米芬芬芬芬的的的的敏敏敏敏感感感感性性性性，周周周周期期期期性性性性撤撤撤撤退退退退性性性性出出出出血血血血可可可可改改改改善子宫内膜状态善子宫内膜状态善子宫内膜状态善子宫内膜状态达英达英-35-35治疗治疗v用用用用法法法法：自自自自然然然然月月月月经经经经或或或或撤撤撤撤退退退退出出出出血血血血的的的的第第第第1-51-5天天天天服服服服用用用用，每每每每日日日日1 1片片片片，连连连连续续续续服服服服用用用用2121日日日日。停停停停药药药药7 7日日日日后后后后重重重重新新新新开开开开始始始始用用用用药。至少药。至少药。至少药。至少3 36 6个月，可重复使用个月，可重复使用个月，可重复使用个月，可重复使用v注注注注意意意意事事事事项项项项：达达达达英英英英-35-35为为为为避避避避孕孕孕孕药药药药物物物物的的的的一一一一种种种种，治治治治疗疗疗疗前前前前应排除口服避孕药的禁忌症应排除口服避孕药的禁忌症应排除口服避孕药的禁忌症应排除口服避孕药的禁忌症螺内酯螺内酯v螺螺螺螺内内内内酯酯酯酯 通通通通过过过过阻阻阻阻止止止止睾睾睾睾酮酮酮酮与与与与毛毛毛毛囊囊囊囊的的的的受受受受体体体体结结结结合合合合，也也也也可可可可通通通通过过过过抑抑抑抑制制制制17-17-化化化化酶酶酶酶而而而而干干干干扰扰扰扰卵卵卵卵巢巢巢巢雄雄雄雄激激激激素素素素的的的的合合合合成成成成。可可可可使使使使患患患患者者者者的的的的毛毛毛毛发发发发生生生生长长长长减减减减少少少少，毛毛毛毛发发发发变变变变细细细细。高高高高雄雄雄雄激激激激素素素素血血血血症症症症无无无无排排排排卵卵卵卵的的的的月月月月经经经经失失失失调调调调者者者者可可可可于于于于月月月月经经经经的的的的第第第第521521天天天天使使使使用用用用，可使部分患者月经周经及排卵恢复。可使部分患者月经周经及排卵恢复。可使部分患者月经周经及排卵恢复。可使部分患者月经周经及排卵恢复。基础治疗基础治疗v生活方式调整生活方式调整生活方式调整生活方式调整 v高雄激素血症的治疗（目前首选达英高雄激素血症的治疗（目前首选达英高雄激素血症的治疗（目前首选达英高雄激素血症的治疗（目前首选达英-35-35）v胰岛素抵抗的治疗胰岛素抵抗的治疗胰岛素抵抗的治疗胰岛素抵抗的治疗二甲双胍二甲双胍二甲双胍二甲双胍 胰岛素抵抗的治疗胰岛素抵抗的治疗二甲双胍二甲双胍v适应证：胰岛素抵抗的患者适应证：胰岛素抵抗的患者v机机制制：增增强强周周围围组组织织对对葡葡萄萄糖糖的的摄摄入入、抑抑制制肝肝糖糖产产生生并并在在受受体体后后水水平平增增强强胰胰岛岛素素敏敏感性感性 v减减少少餐餐后后胰胰岛岛素素分分泌泌，改改善善胰胰岛岛素素抵抵抗抗可可以增加对以增加对CC的敏感性的敏感性二甲双胍治疗二甲双胍治疗v用用用用 法法法法：500mg500mg，每每每每 日日日日 2 2次次次次 或或或或 3 3次次次次，100010001500mg/1500mg/日，治疗日，治疗日，治疗日，治疗3 36 6个月个月个月个月vBB类类类类药药药药，药药药药品品品品说说说说明明明明上上上上并并并并未未未未将将将将妊妊妊妊娠娠娠娠后后后后妇妇妇妇女女女女列列列列为为为为适适适适应应应应人人人人群群群群，妊妊妊妊娠娠娠娠后后后后是是是是否否否否继继继继续续续续应应应应用用用用需需需需根根根根据据据据患患患患者者者者具具具具体体体体情情情情况况况况和内分泌科医生建议慎重决定和内分泌科医生建议慎重决定和内分泌科医生建议慎重决定和内分泌科医生建议慎重决定v副副副副作作作作用用用用：胃胃胃胃肠肠肠肠道道道道反反反反应应应应最最最最常常常常见见见见，为为为为剂剂剂剂量量量量依依依依赖赖赖赖性性性性，餐餐餐餐中中中中服服服服用用用用症症症症状状状状减减减减轻轻轻轻。可可可可逐逐逐逐渐渐渐渐增增增增加加加加剂剂剂剂量量量量，一一一一般般般般2 23 3周周周周加加加加至至至至足足足足量量量量。严严严严重重重重的的的的副副副副作作作作用用用用是是是是肾肾肾肾功功功功能能能能损损损损害害害害和和和和乳乳乳乳酸酸酸酸性性性性酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒促排卵治疗促排卵治疗v一线促排卵治疗：克罗米酚一线促排卵治疗：克罗米酚v二线促排卵治疗：促性腺激素、卵巢打孔二线促排卵治疗：促性腺激素、卵巢打孔v体外受精体外受精-胚胎移植（胚胎移植（IVF-ET）冷冻胚胎冷冻胚胎冷冻胚胎冷冻胚胎卵母细胞体外成熟培养卵母细胞体外成熟培养卵母细胞体外成熟培养卵母细胞体外成熟培养克罗米芬克罗米芬抵抗定义抵抗定义v自自然然月月经经或或撤撤退退出出血血第第5天天起起克克罗罗米米芬芬50 mg/日日5天天v一一种种剂剂量量无无效效后后于于下下一一周周期期加加量量，每每次次加加50mg/日，用至日，用至150mg/日日5天天v仍无排卵为克罗米芬抵抗仍无排卵为克罗米芬抵抗促性腺激素治疗促性腺激素治疗v种种种种类类类类：hMGhMG、纯纯纯纯FSHFSH药药药药物物物物，高高高高纯纯纯纯度度度度FSHFSH（HP-HP-FSHFSH）和和和和基基基基因因因因重重重重组组组组FSHFSH（r-FSHr-FSH），r-FSHr-FSH中中中中几乎不含几乎不含几乎不含几乎不含LHLH量，特别适用于量，特别适用于量，特别适用于量，特别适用于PCOSPCOS患者患者患者患者v用用用用法法法法：低低低低剂剂剂剂量量量量少少少少量量量量递递递递增增增增的的的的FSHFSH方方方方案案案案和和和和逐逐逐逐渐渐渐渐减减减减少少少少的的的的方案方案方案方案v并发症：多胎妊娠、卵巢过度刺激综合征并发症：多胎妊娠、卵巢过度刺激综合征并发症：多胎妊娠、卵巢过度刺激综合征并发症：多胎妊娠、卵巢过度刺激综合征腹腔镜下卵巢打孔术（腹腔镜下卵巢打孔术（LODLOD）vv适应证：适应证：适应证：适应证：CCCC抵抗抵抗抵抗抵抗 因其它疾病需腹腔镜检查盆腔因其它疾病需腹腔镜检查盆腔因其它疾病需腹腔镜检查盆腔因其它疾病需腹腔镜检查盆腔 随诊条件差，不能作促性腺激素治疗监测随诊条件差，不能作促性腺激素治疗监测随诊条件差，不能作促性腺激素治疗监测随诊条件差，不能作促性腺激素治疗监测 选选选选择择择择BMI34BMI10miu/mlLH10miu/ml，游游游游离离离离睾睾睾睾酮酮酮酮高高高高者者者者作作作作为为为为治治治治疗疗疗疗对象对象对象对象vv促排卵机制：促排卵机制：促排卵机制：促排卵机制：破坏产生雄激素的卵巢间质，间接调节垂体破坏产生雄激素的卵巢间质，间接调节垂体破坏产生雄激素的卵巢间质，间接调节垂体破坏产生雄激素的卵巢间质，间接调节垂体-卵巢轴卵巢轴卵巢轴卵巢轴 血血血血清清清清LHLH浓浓浓浓度度度度下下下下降降降降，LHLH及及及及睾睾睾睾酮酮酮酮水水水水平平平平下下下下降降降降增增增增加加加加妊妊妊妊娠娠娠娠机机机机会会会会并并并并可可可可降低流产的危险降低流产的危险降低流产的危险降低流产的危险体外受精体外受精-胚胎移植（胚胎移植（IVF-ETIVF-ET）v适应证：其它方法治疗失败的患者适应证：其它方法治疗失败的患者v机机制制：通通过过GnRHa垂垂体体降降调调节节抑抑制制内内源源性性FSH和和 vLH分分泌泌，降降低低PCOS高高LH水水平平的的不不良良作作用用及改进及改进v卵巢对高刺激的反应并减少流产率卵巢对高刺激的反应并减少流产率v可可能能出出现现的的问问题题：获获得得卵卵子子数数多多，质质量量不不佳佳，成成v功率低；功率低；OHSS发生率高发生率高无生育要求无生育要求无生育要求无生育要求PCOSPCOSPCOSPCOS治疗治疗治疗治疗v治疗目的：治疗目的：治疗目的：治疗目的：近近近近期期期期目目目目标标标标为为为为调调调调节节节节月月月月经经经经周周周周期期期期、治治治治疗疗疗疗多多多多毛毛毛毛和和和和痤痤痤痤疮疮疮疮、控制体重控制体重控制体重控制体重远远远远期期期期目目目目标标标标为为为为预预预预防防防防糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病、保保保保护护护护子子子子宫宫宫宫内内内内膜膜膜膜，预预预预防防防防子宫内膜癌、心血管疾病子宫内膜癌、心血管疾病子宫内膜癌、心血管疾病子宫内膜癌、心血管疾病v生活方式调整生活方式调整生活方式调整生活方式调整 v口服避孕药（口服避孕药（口服避孕药（口服避孕药（OCOC，Oral ContracptiveOral Contracptive）v孕激素孕激素孕激素孕激素 v胰岛素抵抗的治疗胰岛素抵抗的治疗胰岛素抵抗的治疗胰岛素抵抗的治疗二甲双胍二甲双胍二甲双胍二甲双胍无生育要求的无生育要求的PCOSPCOS患者治疗患者治疗谢谢！