培训资料-手术室风险管理.pptx
风险管理煤炭总医院医疗风险1.医疗风险是指医疗过程中可能发生医疗目的之外的危险因素，是一种遭受损害的可能性。2.主要包括病人、医务人员及资产三个方面的风险。医疗风险管理 在医疗活动中，医疗风险始终存在。识别和防范医疗风险，并从根本上杜绝医疗差错核事故的发生渠道，健全管理机制，有效的降低医疗事故的发生，提高医疗护理质量。风险评估风险鉴别病人医务人员资产安全质量再次评估控制风险持续的质量改进风险管理风险管理1.目标：目标：病人病人 预防对预防对 工作人员工作人员 资产资产 通过正在进行的对部门活动的监控通过正在进行的对部门活动的监控 提高医护质量提高医护质量 防止意外事件的产生防止意外事件的产生的损害的损害风险管理风险管理1.1.第一步：风险鉴定第一步：风险鉴定1.收集诊疗经过中病人 现在和过去信息信息1.鉴别可能对医院造成 潜在损失的因素因素 风险管理风险管理1.1.第二步：风险评估第二步：风险评估 严重性严重性事件发生的概率事件发生的概率=风险等级风险等级风险管理风险管理严重性严重性无关紧要（无关紧要的结果或没有造成伤害）次要的 （次要或短时损伤）中等重要（短期疾病，中长期的损伤）主要 （严重损伤或长期疾病）极度重要（死亡）风险管理风险管理 事情发生的概率事情发生的概率1.可能性极小（可能每五年或更长时间发生）2.不太可能 （可能在2至5年内发生）3.可能 （可能每1至2年发生）4.很可能 （可能每数几个月发生）5.几乎确定 （可能每月发生或更多）风险管理风险管理事情发生的事情发生的概率概率 严重性严重性无关紧无关紧要要(1)(1)次要次要(2)(2)中等重中等重要要(3)(3)主要主要(4)(4)极度重极度重要要(5)(5)几乎确定几乎确定 (5)(5)510152025很可能很可能 (4)(4)48121620可能可能 (3)(3)3691215不太可能不太可能 (2)(2)246810可能性极小可能性极小 (1)(1)12345风险管理风险管理风险等级风险等级 :得分得分 10 10 25 25=高风险高风险得分得分 6 6 12 12=中度风险中度风险得分得分 1 1 5 5=低风险低风险风险管理风险管理1.1.第三步：控制风险第三步：控制风险1.1.高风险：高风险：1 1个月内行动，个月内行动，3 3个月内复个月内复查查2.2.中等风险：中等风险：1 1个月内行动，个月内行动，6 6个月内复个月内复查查3.3.低风险：低风险：如有必要，在如有必要，在6 61212个月内个月内 行动并复查。行动并复查。风险管理风险管理措施措施1.行政管理2.完善规章制度3.适度更新政策和程序以指导实践4.向工作人员提供适当的个人防护设备5.所有危险场所最好提供监控设备6.员工培训 风险管理风险管理1.1.第四步：再次评估第四步：再次评估1.1.评定实施措施是否有效评定实施措施是否有效2.2.持续评估风险管理程序是否有效持续评估风险管理程序是否有效 风险管理风险管理1.1.第五步：持续的质量改进第五步：持续的质量改进监监测测评评估估改改进进医医疗疗质质量量的的提提高高手术室风险管理1.手术室管理者从医学科学角度来探讨，安全问题的发生规律发生规律及预防问题预防问题发生。2.手术室管理者通过风险鉴别、风险评估，控制风险，再次评估，质量持续改进，降低风险的过程。安全手术室风险管理是安全管理的基础和前提，是保障病人护理安全的必要条件。手术室特殊的工作环境和工作性质跨部门多学科的相互协作 高风险的科室团队成员的多样性、复杂性手术室是医院的重要部门，是进行手术及抢救的重要场所。手术和麻醉的不可预知性错误病人错误手术方式错误部位异物遗留体内烧伤或灼伤用错药物及血液制品手术体位损伤手术切口部位感染术中低体温麻醉风险病人的风险发发生生率率严重性严重性一一.手术切口部位感染手术切口部位感染严重性严重性中等重要（短期疾病，中长期的损伤）3分主要 （严重损伤或长期疾病）4分 极度重要（死亡）5分事情发生的概率事情发生的概率很可能 （可能每数几个月发生）4分几乎确定 （可能每月发生或更多）5分风险评分风险评分 1225高风险高风险每天我们在与谁共伍？H5N1爱滋病毒炭疽杆菌丙肝病毒铜绿假单胞菌脊灰病毒被SARS 感染的人体细胞T细胞表面的HIV美国SSI现状发生率发生率每年3千万例手术中,据估计其中2.6%会发生SSI 据报道，某些手术的发生率会上升到 11治疗费用治疗费用每年用于治疗SSI的费用超过15亿美元死亡率死亡率每年直接导致 20,000人死亡间接导致70,000死亡4060的的SSI是可以预防的是可以预防的 Compiled From:SHEA,APIC,CDCRecommendationsGuidelines=手术部位手术部位感染危险感染危险度度X_ 患者对感染的抵抗力患者对感染的抵抗力 毒力毒力细菌污染剂量细菌污染剂量手术部位感染的危险手术部位感染的危险细菌细菌毒力毒力病人病人抵抗抵抗力力无菌管理无菌管理切口切口分类分类无菌技术无菌物品灭菌规范环境监控SSI的危险因素医院造成患者感染医院造成患者感染 4646人人要求2600万元赔偿 曾经震惊国内外的深圳市妇女儿童医院院内感染事件又起波澜。168名被感染者中46名比较严重的，以“院内感染损害赔偿纠纷”为由提起诉讼，向被告深圳市妇女儿童医院、深圳市惠泽医疗用品科技开发有限公司索赔总额达2681万元。1998年4月至5月，深圳市妇儿医院接连不断发生术后感染事件。两个月中，感染的人数达到168个，5月底该院不得不被迫停止了手术。1998年6月上旬，感染病源被判定为龟分支杆菌。后来查明，引起这一后果的原因是，该院错误地配制消毒剂，该院错误地配制消毒剂，将惠泽公司生产的供直接使用浓度为将惠泽公司生产的供直接使用浓度为1%1%的戊二醛，当作浓的戊二醛，当作浓度为度为20%20%的戊二醛稀释的戊二醛稀释2020倍，用于浸泡手术器械倍，用于浸泡手术器械。这样，不仅不能灭菌消毒，还使多种细菌得以滋生繁殖.这是被摘除眼球的患者（12月22日摄）。月日，宿州市立医院违规和非医疗机构合作，为名患者做白内障手术。结果名患者均出现感染情况，其中人的单眼眼球被摘除。安徽省卫生厅经初步调查认为：这一事件是宿州市立医院管理混乱，与非医疗机构违法、违规合作，与非医疗机构违法、违规合作，严重违反诊疗技术规范并造成严重后果严重违反诊疗技术规范并造成严重后果、社会影响极坏的医源性感染事件。安徽省卫生厅已经取消宿州市立医院二级甲等医院称号。宿宿州州眼眼球球感感染染事事件件美国护士消毒遗漏致美国护士消毒遗漏致300人可能感染艾滋病人可能感染艾滋病美国护士消毒遗漏致300人可能感染艾滋病据报道，美国加利福尼亚一家医院的护士因为没有彻底消毒医疗器械，近300名病人可能感染肝炎或艾滋病病毒。位于圣迭哥市的斯克利普斯纪念医院发言人唐斯坦齐亚诺5月3日说，他们医院的一名护士违反手术规程，没有对胃窥镜做彻底消毒，一名护士违反手术规程，没有对胃窥镜做彻底消毒，有近有近300名接受胃部切除手术的患者使用了未消毒的手术器械名接受胃部切除手术的患者使用了未消毒的手术器械。斯坦齐亚诺介绍，胃窥镜不能像许多普通的器械那样进行高温加热消毒，而需要特殊的化学消毒，但这名护士省略了这一步骤。他说，病人感染艾滋病和肝炎的几率极低，因为手术器械已经过初步清洗。他说：“当地和国家级的专家都向我们保证，感染病毒的可能性极小。艾滋病病毒很脆弱，经清洗后已不可能存活。”但为安全起见，医院已联系了可能感染的250到299名患者前来抽血化验，结果将在2至3周内公布。美国卫生与公众服务部女发言人利布鲁克斯说，调查人员将查清事故的来龙去脉，以便采取补救措施。加州的消费者事务部也有可能对这名护士进行处罚。这名护士已于上月辞职二.术中低体温有研究显示室温32 时体温38室温21，体温3650病人术中的中心体温（又称体核温度)3633.3 肠病人中心体温35 术中低体温是指体温低于36（8）术中低体温当体温调节阈值增加0.24 时，体温调节反应受损害病人中心体温降低1，就会出现寒战，机体耗氧增加，使心血管系统供血需求增加在全麻恢复的过程中，未给予有效加温的病人，寒战发生率约为40%寒战引起的肌肉活动使耗氧量增加，对于心肺功能较差的病人是很大的负担。裸露皮肤面积较大、用碘酒酒精消毒病人皮肤、机械通气时吸入干冷气体、大手术体腔（如胸腹腔）长时间开放暴露等均可以引起热量丢失，体核温度可下降至3335 低温病人死亡率高于体温正常者，尤其是严重创伤病人，体温下降23可明显增加死亡机率。中心体温降至32，死亡率达100险因素风2）危险因素手术间的低温环境：冰冷的手术床、皮肤消毒手术间的低温环境：冰冷的手术床、皮肤消毒时的暴露、大手术体腔（如胸腹腔）长时间暴露时的暴露、大手术体腔（如胸腹腔）长时间暴露病人输入大量与手术间等温的液体，或快速输注病人输入大量与手术间等温的液体，或快速输注大且冷藏库血低温液体冲洗体腔或手术切口大且冷藏库血低温液体冲洗体腔或手术切口全麻手术超过全麻手术超过3 3 小时、一般手术超过小时、一般手术超过2 2 小时小时区域阻滞、全身麻醉会抑制正常的精确体核温度区域阻滞、全身麻醉会抑制正常的精确体核温度调节，如挥发性麻醉药、静脉麻醉药、阿片类药、调节，如挥发性麻醉药、静脉麻醉药、阿片类药、硬膜外麻醉、腰麻等硬膜外麻醉、腰麻等对机体影响使药物在肝脏的代谢速度减慢，吗啡的作用可延长20 倍使心率、呼吸减慢、心律紊乱，平均动脉压心肌收缩力、心输出量均下降，外周阻力增加，血液粘稠度增加、心肌缺血，复温后低血压。延长了麻醉药物的作用时间，使麻醉苏醒延迟寒战、不适感增加血小板功能下降，凝血物质的活性减少，抑制凝血功能伤口感染率增加：中性粒细胞吞噬能力、氧化杀伤作用下降；皮下组织的血氧张力下降。蛋白质消耗和骨胶质合成减少，胶原在伤口的沉积下降青霉素、维生素、代血浆等不能加温监测体温使用保温或加温仪器设备调节室温加温液体冲洗腹腔4）防范措施注意保暖液体或血液制品加温后输人静脉输入的液体和血液制品加温三.外科体位损伤1.13%40%手术病人的损伤是手术体位引起的损伤。2.AORN曾经调查显示，因手术体位引起的压疮占手术室安全隐患的第4位。我国目前手术体位的摆放有手术室护士和外科医生共同完成。危险因素 手术体位摆放不当 体位垫、床单折叠不平整或有硬物，受力点不均匀 手术时间过长、骨突部位长时间受压 移动病人时有拖、拉动作 病人年老或年幼、营养状况差或消瘦 皮肤状况差，缺乏弹性或皮下脂肪 外周血液循环不足3）防范措施 使用皮肤保护垫，遇有手术时间过长、瘦弱或慢性消耗病人时，术中应采取局部按摩等方式，避免皮肤长时间受压 解决压疮的根本措施是尽量保持正常的血液循环 体位是手术医师、麻醉医师、护士的共同责任。为预防手术体位并发症摆放手术体位时应采用正确的方法、选择合适的体位垫和附件，可选择软硬度适合、透气功能好的体位垫（如折哩垫）护士要熟悉人体生理解剖知识和力学知识，经过规范的标准体位放置培训，有充足的时间摆放体位，注意功能位和标准体位的应用，考虑病人的舒适度。德国从90 年代开始实施规范的体位培训，由体位技师完成手术体位的摆放。2003 年我国上海召开了首届手术体位培训班，推广标准手术体位的摆放。目前，国内的某些医院已开展了标准手术体位的培训，以晴哩垫替代传统的体位垫，以提高病人舒适度，减少手术体位并发症。四.病人烧伤、灼伤1.烧伤1.止血电刀 68%2.激光 13%2.常见位置1.气道 34%2.头颈 28%3.其它位置 38%危险因素1.支气管、肺富含氧气、肠道富含氨气2.皮肤消毒脱碘的酒精未完全干燥，3.电刀头绝缘层破损4.负极板使用不正确5.电刀笔意外触发6.使用热水袋不当7.激光误按操作按钮头面部手术给予头面部手术给予面罩吸氧时，使面罩吸氧时，使用电刀引起头面用电刀引起头面部烧伤部烧伤皮肤消毒脱碘的酒精皮肤消毒脱碘的酒精未完全干澡，使用电未完全干澡，使用电刀时易着火烧伤刀时易着火烧伤激光在非手术部位激光在非手术部位误按操作按钮，意误按操作按钮，意外触发可引起烧伤外触发可引起烧伤或火灾或火灾支气管、肺富含支气管、肺富含氧气、肠道富含氧气、肠道富含氨气使用电刀氨气使用电刀时易引起烧伤时易引起烧伤碘酒消毒皮肤用碘酒消毒皮肤用酒精脱碘不彻底，酒精脱碘不彻底，或身体下垂部位漏或身体下垂部位漏脱碘时，可引起皮脱碘时，可引起皮肤的灼伤肤的灼伤使用无绝缘层或绝使用无绝缘层或绝缘层已破损的电刀缘层已破损的电刀头进行手术止血时头进行手术止血时可发生烧伤可发生烧伤电外科设备引起的烧伤，多见于电刀笔和回路电极（又称负极电外科设备引起的烧伤，多见于电刀笔和回路电极（又称负极板。常见原因有：单极电刀未使用负极板；负极板与皮肤接触板。常见原因有：单极电刀未使用负极板；负极板与皮肤接触面积不足；一次性负极板反复使用致使导电不均匀；负极板放面积不足；一次性负极板反复使用致使导电不均匀；负极板放置部位不合适，与手术部位形成回路导致烧伤；使用电刀时四置部位不合适，与手术部位形成回路导致烧伤；使用电刀时四肢接触到金属形成回路导致烧伤电刀笔意外触发按钮放电导肢接触到金属形成回路导致烧伤电刀笔意外触发按钮放电导致烧伤或火警致烧伤或火警使用热水袋、电热毯、使用热水袋、电热毯、热风毯不当也可引起烫热风毯不当也可引起烫伤伤2）危险因素：吉林辽源市一二.一五火灾3）防范措施：头面部手术时禁止开放性给氧，或使用电刀时暂停给氧 按规程安全使用电外科、激光等设备 皮肤消毒时，用酒精脱碘应彻底，待酒精完全干燥、挥发后才使用电刀。（五）器械、敷料等异物遗留体内2004 年AORN报道医用纱布或棉球69 外科手术器械31需要再次手术取出异物69 引起诉讼90异物遗留病人体内可能造成小肠瘘、肠梗阻、肠粘连、脏器穿孔、脓肿、甚至导致病人死亡。2）风险因素急诊手术,风险 9倍手术中出现突发情况临时改变手术风险 4倍,术中大量出血手术深部位操作，多个部位进行手术较高体重指数的病人器械、敷料等手术用物在术前、术中、术后没有清点数目、或清点错误记录不及时，忘记记录、或记录错误术中刷手护士或巡回护士换人，交接班不清楚手术团队成员换班护士或医师责任心不强、工作疏忽大意3）防范措施透X线金属条敷料严格执行查对制度使用器械敷料清点记录单共同点清巡回护士复述术中增减立即记录减少换人文本共同清点签名确认六.错误病人，错误手术方式1.AORN报道美国手术室位居第一的差错是病人错误。2.2004年位居第一的差错是手术不正确 2）风险因素：未按接送工作程序仔细核对手术病人是导致错误手术病人的主要因素。同一病区多个手术病人 转床手术病人 接台手术病人容易出现错误。3）防范措施 严格遵守查对制度，手术病人按接送程序在去病区接病人。并且在不同阶段不同阶段得到核实。使用 手术病人接送卡和 手术病人术前核对单。手术病人手腕或脚踝带标识带，标识带用不褪色的笔写明病人的姓名、性别、住院号、科室。手术部位用不褪色的划线笔做标记。让病人自己亲口说出姓名。3）防范措施 接手术病人的平车上悬挂提示牌，提示牌写明手术间和场次，避免接错病人和进错手术间。对神志不清的病人或年幼的病儿，其身份的确认必须由其合法监护人、亲属、朋友或外科医师共同完成。交接双方的工作人员共同核对不不时时同同间间 病区病区 病人病人姓名姓名 性别性别 病人手腕病人手腕的识别带的识别带病人病人有交接有交接工作时工作时同同不不点点地地送人手术送人手术室等候区室等候区手术间手术间手术手术开始前开始前麻醉麻醉恢复室恢复室病区病区麻醉前麻醉前 手术部手术部 手术名手术名 病历病历 住院号住院号错误的手术部位1.JCAHO 2001(医疗机构鉴定联合委员会)2.41%矫形创伤外科3.20%普外4.14%神经外科5.11%泌尿科6.其余为牙科/心胸外科/耳鼻喉科/眼科2）风险因素：字迹模糊或潦草病史记录不全面或错误书写记录错误部位、左右数量术前主刀、麻醉、护士未执行共同核对的原则手术医生手术护士、主观经验 评估、核对病人不全面，漏核对手术部位没有在病人清醒状态下与病历核对参与息手术人信分交流不充抢救急躁的医师未仔细核对匆忙手术典型案例一1.Wrongpatient 不太懂汉语 年龄相仿7岁，8岁 姓名相似 手术部位相反左侧开颅，右侧开颅 手术间临近安排在17、18室 接病人过程中卫生员把病历放反了 病人接错手术间娜木西娜木西娜木瓦尔娜木瓦尔典型案例二1.Wrongside 某幼儿双侧腹股沟斜疝，拟行右侧疝气修补手术，基础麻醉后抱入手术间，主刀大夫未核对情况下，给患儿行左侧疝气修补。典型案例三Wrongprocedure某泌尿科病人，拟局麻下行输精管结扎手术，手术当日，主刀大夫看到此病人包皮过长，没有仔细翻看病例，而给病人做了包皮环切手术。嘿，你要负全责！嘿，你要负全责！Why？1.没有或不清楚指示手术部位2.没有回顾病历3.手术团队成员间和病人沟通不足4.字迹模糊不清3）防范措施 准确记录、术前仔细核对、术前在手术部位的皮肤上用不褪色的划线笔作明确标记等措施均可有效预防或降低错误手术部位的发生。锐器损伤心理压力过重辐射、放射、激光危害生物危害麻醉废气体力操作损伤工作人员的风险工作人员的风险锐器损伤1.针刺伤、刀割伤、骨折端刺伤、安瓿割伤2.手术过程中存在大量血液和体液 3.污染的利器造成的损伤是血源性传染病最可能的传播方式4.乙肝病毒（HBV）丙肝病毒（HCV）艾滋病病毒（HIV）2）危险因素 传递、使用注射器针头、各种穿刺针、各种锐利手术器械，如手术刀、缝针、剪刀、各种吻合钉、掰玻璃安瓶时发生损伤。无防范被艾滋病人针头刺伤无防范被艾滋病人针头刺伤 一线护士直面病人常一线护士直面病人常遭暴力侵犯遭暴力侵犯(图图)针头是护士最亲密的“工作伙伴”，但也是对她们伤害最深的锐器。一项调查统计，全国有80%的护士曾受过针刺伤，抽查100名手术室护士针刺伤发生率为96%。其中，缝针刺伤95%，刀剪刺伤24%，注射或整理器械等刺伤78%。而健康的医务人员患血液传播疾病80%90%是由针刺伤所致，经血液传播疾病主要包括病毒性肝炎、艾滋病、疟疾等。记者了解到，医院的确发生过护士在给艾滋病人打针时，不小心刺伤划破皮肤，引起感染的事件。类似的意外在临床时有发生，去年在越秀区一家专科医院，实习护士在给一位梅毒病人注射时发生针刺伤，验血结果抗体呈阳性，证明体内感染了梅毒病毒，要接受治疗。3）防范措施 加强职业暴露和安全防护的教育、更新观念、按规程进行操作；使用安全注射针头、可回缩手术刀片；术中传递缝针、手术刀片等锐器时取消传统的手一手传递，而采用无接触技术，缝针或手术刀等锐器可通过弯盘传递；禁止针头回套。使用后的刀片、缝针、针头、吻合器等废弃的悦利物品直接放人锐器回收盒内。心理压力1.处理危急情况2.针刺伤等职业危害3.面对病人突然死亡4.急救技能与急救知识的缺乏5.害怕发生差错和事故1.心理不平衡，有自卑、沮丧和失望心理2.容易产生疲劳、压抑、焦虑及情绪低落等不良心理反应 80%的手术室护士经常担心工作中出现差错，担心工作不慎导致医疗纠纷。心理压力与年龄、护龄成正相关，年龄越大、护龄越长所承受的压力越大。工作时间越长，心理压力越大。长期高水平的压力应激状态会影响护士的身心健康。研究表明手术室护士的心理健康程度优于健康成人，有较强的心理承受能力，这与手术室护士工作节奏紧张、经常参加危重病人抢救，工作独立性较强有关。手术室工作节奏快、精神高度紧张、超负荷工作、饮食无规律、长时间站立、加班频繁等工作特点，导致护士对家庭有强烈的愧疚感；医护事实上的不平等，又造成护士心理不平衡，有自卑、沮丧和失望心理。容易产生疲劳、压抑、焦虑及情绪低落等不良心理反应。各种潜在的职业危害因素，如噪音、辐射、麻醉废气和消毒气体等有害化学物质、血液传染病、锐器损伤等直接威胁护士的身心健康。3）防范措施 实行人性化管理，关注护士身心健康；合理应用资源，弹性排班，降低工作负荷；在手术室播放背景音乐，舒缓紧张、焦虑情绪；加强职业防护培训、提供防护设备和用具；丰富业余生活，加强身体锻炼，提高应变能力和耐受力。体力操作损伤1.重量2.距离3.操作姿势4.风险任务5.其他因素：操作空间不足、人力不够、频繁的人力搬移工作带来的疲劳、改变位置时的推拉动作等火灾电路短路气体泄漏资产的风险2005年12月16日，辽源市中心医院门诊大楼在火灾后屋顶已经坍塌。截止到16日21点，辽源市中心医院火灾已造成39人遇难。其中，火灾现场发现24人遗体，15人在转院救治过程中抢救无效死亡。新华社记者摄记者在吉林省辽源市今日十一时召开的新闻通报会上获悉，目前，吉林省辽源市“一二一五”大火事故已经进入善后补偿处理阶段，针对在大火中受伤人员的补偿方案已经出台，但具体赔偿标准并未透露。辽源市委书记赵振起在通报会上介绍，十五日晚，消防官兵及参与抢救的干警从火场中抢救出二十八位重病患者，目前已有四名重病患者脱离危险，其余患者已被妥善安置治疗，病情平稳。同时，赵振起表示，目前在火灾事故中受伤的患者家属对赔偿问题较为关注，因此辽源市委、市政府出台了针对这场大火中受伤人员的补偿方案。据介绍，补偿方案体现了“合规合法、合情合理、优先优待”的原则，但具体赔偿标准等相关事宜并未向媒体通报。吉吉吉吉林林林林辽辽辽辽源源源源市市市市一一一一二二二二.一一一一五五五五火火火火灾灾灾灾（3）其他风险 手术室特殊的工作环境还使手术室工作人员面临辐射危害、激光危害、放射暴露、生物危害、麻醉废气危害等风险。感谢聆听
