外科学第7版——脓胸课件.ppt

脓 胸定义胸膜腔因致病菌感染造成积脓即称为脓胸。可分为单侧性或双侧性，局限性或全脓胸，按其病程和病理反应 急性脓胸 慢性脓胸 按致病菌 化脓性化脓性 结核性结核性 特异病原性特异病原性 病因脓胸大多为继发感染，原发病灶多在肺部，抗生素问世以前，致病菌以肺炎双球菌及链球菌为主，临床上广泛应用抗生素后，致病菌以金黄色葡萄球菌及革兰氏阴性球菌为主，且多见于小儿及年老体弱者。脓胸感染途径：1、直接扩散：见于肺脓肿，支气管胸膜瘘，食管胃吻合口瘘，TB空洞，胸部开放性损伤，肋骨胸椎骨髓炎等。2、淋巴道扩散：膈下，肾因感染通过膈肌丰富淋巴回流致胸腔感染。3、血行感染：多见于脓毒血症。一、渗出期：表现为胸膜腔受致病菌侵犯后，致使胸膜腔充血，水肿，渗出澄清稀、薄浆液，细胞成份少和大量纤维蛋白，此期排除脓液后肺复张良好。二、纤维素化脓期：是急性脓胸向慢性脓胸转化期，渗出液混浊，含有大量中性粒细胞，纤维素沉积于胸膜腔，壁层胸膜粘连有局限性倾向，此期排除脓液后肺复张受限。三、机化期：此期为慢性脓胸期，脓液稠厚，纤维素沉积于胸膜且机化，有纤维母细胞生成，形成纤维板，固定并压迫肺组织。上述三阶段在病程中无明显界限，综合判断脓胸的不同阶段，有利于指导治疗。类型 全脓胸 局限性脓胸 急性脓胸 主要表现为全身感染中毒症状和呼吸功能障碍。症状：高热、胸痛、胸闷，气促，咳嗽，咳痰，呼吸急促。体检：患侧肋间饱满，肋间隙增宽，触觉语颤减弱，叩诊浊音及叩击痛，呼吸音减弱或消失，纵隔向腱侧移位。辅助检查全血常规：白细胞计数增高，N80%，有核左移 X线表示：可明确是全脓胸还是局限性脓胸。显示患侧胸腔积液致密阴影。大量积液呈现患侧胸部一片均匀模糊阴影，胸腔横经增宽，纵隔移向健侧。超声波检查：可探及积液量多少及定位，指导胸膜腔穿刺。诊断性胸膜腔穿刺：若胸穿抽出脓液后即可确诊为脓胸，抽出脓液可作涂片镜检，培养+药敏试验，作指导治疗。若穿刺液为 稀薄无味的脓液乙型链球菌感染.稠厚无味的脓液-肺炎、金葡菌.暗灰色较稠恶臭-混合感染.1、抗感染：选择强有力的杀菌抗生素，可在培养+药敏指导下进行。2、排尽脓液：（1）胸膜腔穿刺抽脓：每次不宜超过1000ml。（2）经肋间闭式引流术：选择腋中后线6-8肋间。（3）经肋床闭式引流术：需结扎肋间血管，肋骨切除长度3-4cm。3、全身支持治疗：给予高能量，高维生素，高蛋白饮食，必要时给予输血及静脉高营养。急性脓胸经上述治疗，病情好转，肺复张，脓腔闭合，胸腔闭式引流管内无脓液无脓液排出或者24小时引流量小于50ml，即可拨除引流管。慢性脓胸急性脓胸历时6-8周后，即转入慢性期。原因 1、急性脓胸治疗不当 不及时 不彻底 约占80%（1）药物：抗生素选择不当；（2）引流不畅：肋间引流未改成肋床（3）引流管太细或拨管太早；（4）引流管不在脓腔最低点。2、合并支气管胸膜瘘或食管胃胸膜瘘者，污 染物不断进入胸腔。3、胸腔内有异物存留者。如弹片或死骨。4、特异性感染：TB、真菌等。5、膈下脓肿溃破进入胸膜腔者，原发病灶未 及时给予处理者。病 理胸膜腔长期积脓，大量纤维素沉积在胸膜表面，并逐渐增厚机化，特别是壁层增厚明显，多数形成0.3-0.5cm纤维板，增厚的纤维板压迫肺，使肺不能扩张，脓腔不能消灭，纤维板固定在壁层胸膜上使胸廓活动受限，病人出现限制性呼吸功能障碍。临床表现及诊断 患者由于长期感染和慢性消耗，出现慢性全身中毒症状，如低热、乏力、食欲不振，消瘦、贫血、低蛋白血症，咳嗽、咳痰，胸痛、气促等，体格检查，患侧胸廓下陷，肋间隙变窄，呼吸动度降低或消失，纵隔向患侧移位，脊柱侧弯，杵状指（趾）叩诊是浊音，呼吸音减弱或消失。X线示：胸膜增厚，超过3mm，肋间隙变窄，膈肌升高，纵隔向患侧移位。3、手术治疗：（1）胸膜纤维板剥除术：早期可使用，肺内无明显病变者，若肺内有严重病变且慢性脓胸晚期亦不能选用，此手术后肺可复张，不影响肺功能。（2）胸膜内胸廓改形术：晚期采用，切除相应肋骨使胸廓增陷而消灭脓腔。（3）胸膜肺切除术：合并肺内严重病变者使用。（4）带血管蒂大网膜胸腔移植术：疗效好，大网膜血运丰富，再生能力强，又有吸收功能，易与其它组织粘连，形成广泛侧枝循环，为手术提供成功良好，左侧经肋隔角，右侧经皮下，其它还可用肋间肌瓣，胸壁肌肉填塞。