瑞金医院麻醉复苏管理-课件.ppt

PACUPACU的管理的管理及并发症处理及并发症处理PACUPACU的概念的概念PACUPACU是现代麻醉科的重要组成部分，是衡量现代化是现代麻醉科的重要组成部分，是衡量现代化医院先进性的重要标志之一。医院先进性的重要标志之一。PACUPACU的建立其目的对麻醉的建立其目的对麻醉后病人进行密切观察，使术后病人平稳地度过麻醉苏醒后病人进行密切观察，使术后病人平稳地度过麻醉苏醒期，也是加速手术室周转，提高手术室利用率的途径之期，也是加速手术室周转，提高手术室利用率的途径之一。一。PACUPACU的历史的历史18621862年英国开始建立起早期的年英国开始建立起早期的PACUPACU。2020世纪世纪3030年代美国部分医院设立了年代美国部分医院设立了PACUPACU，并在，并在19491949年美国纽年美国纽约医院手术室委员会已把约医院手术室委员会已把PACUPACU作为现代外科治疗的必要部作为现代外科治疗的必要部分。分。2020世纪世纪5050年代至年代至6060年代年代PACUPACU在发达国家普遍开展。在发达国家普遍开展。8080年代年代PACUPACU服务于门诊病人。服务于门诊病人。我国我国PACUPACU的设立开始于的设立开始于2020世纪世纪5050年代末仅在大医院，且规模年代末仅在大医院，且规模小，管理不规范。小，管理不规范。PACUPACU的位置、大小的位置、大小在手术室内或紧靠手术室，并与其同一建筑平面。在手术室内或紧靠手术室，并与其同一建筑平面。呈开放式，有利于观察病人，有条件者应该设立一个单呈开放式，有利于观察病人，有条件者应该设立一个单独的房间，便于处理伤口严重感染或免疫缺陷的病人。独的房间，便于处理伤口严重感染或免疫缺陷的病人。PACUPACU的床位与手术室匹配，一般比例的床位与手术室匹配，一般比例1 1：1.51.52 2。PACUPACU的使用面积不小于的使用面积不小于3030平方米，每张床位使用面积不平方米，每张床位使用面积不小于小于1010平方米。平方米。PACUPACU的监测设备的监测设备恢复室内每张床位必须有呼吸机、自动测定心电图恢复室内每张床位必须有呼吸机、自动测定心电图（ECGECG）、血压（）、血压（BPBP）和脉搏氧饱和度（）和脉搏氧饱和度（SpO2SpO2）、肌肉）、肌肉松弛、呼气末二氧化碳（松弛、呼气末二氧化碳（PetCO2PetCO2）等监测仪，其中数）等监测仪，其中数台监测仪中配有直接动脉、静脉、肺动脉、肺动脉楔台监测仪中配有直接动脉、静脉、肺动脉、肺动脉楔亚、颅内压、深度监测装置。亚、颅内压、深度监测装置。紧急抢救车紧急抢救车备有移动的紧急气管插管推车，包括各种型号的口、备有移动的紧急气管插管推车，包括各种型号的口、鼻、咽通气管、气管导管、喉镜、通气面罩、简易呼鼻、咽通气管、气管导管、喉镜、通气面罩、简易呼吸囊、同步除颤器及起搏器、肺动脉穿刺配件、换能吸囊、同步除颤器及起搏器、肺动脉穿刺配件、换能器、连接管、胸腔引流包、气管切开包等。器、连接管、胸腔引流包、气管切开包等。其它物品其它物品消毒注射器消毒注射器吸引管吸引管手套手套吸氧面罩吸氧面罩鼻导管鼻导管其它其它常用药物常用药物升压药、降压药。升压药、降压药。强心苷、抗心律失常药、利尿药。强心苷、抗心律失常药、利尿药。抗胆碱能药、抗胆碱酯酶药。抗胆碱能药、抗胆碱酯酶药。中枢兴奋药及平喘药、镇静、镇痛及拮抗药。中枢兴奋药及平喘药、镇静、镇痛及拮抗药。凝血药及抗凝药。凝血药及抗凝药。激素、抗组织胺药。激素、抗组织胺药。其它（包括其它（包括5050GSGS、1010氯化钙或氯化钙或1010葡酸钙，葡酸钙，5 5碳酸氢钠，局碳酸氢钠，局部麻醉药和血浆代用品等）。部麻醉药和血浆代用品等）。进入进入PACUPACU的标准的标准全麻术后未苏醒或苏醒不全病人。全麻术后未苏醒或苏醒不全病人。术毕病人清醒、但呼吸循环不稳定者。术毕病人清醒、但呼吸循环不稳定者。区域阻滞不全，术中辅助较深静脉麻醉的病人，或阻区域阻滞不全，术中辅助较深静脉麻醉的病人，或阻滞麻醉发生并发症（局麻药进入静脉、气胸）或手术滞麻醉发生并发症（局麻药进入静脉、气胸）或手术需要（颈动脉内膜切除术）。需要（颈动脉内膜切除术）。椎管内麻醉平面过高者（阻滞平面在椎管内麻醉平面过高者（阻滞平面在T4T4以上）或呼吸以上）或呼吸循环尚未稳定者。循环尚未稳定者。麻醉医生与麻醉医生与PACUPACU工作人员的交接班内容工作人员的交接班内容患者姓名、性别、年龄与麻醉有关的过去史、现病史及药物过敏史。患者姓名、性别、年龄与麻醉有关的过去史、现病史及药物过敏史。麻醉方法、麻醉中的并发症、麻醉药及用量、麻醉镇痛药、肌松剂麻醉方法、麻醉中的并发症、麻醉药及用量、麻醉镇痛药、肌松剂的种类、用量和最后一次的用药时间。的种类、用量和最后一次的用药时间。手术名称、术中出血量、输液的种类与用量、输血总量、尿量及患手术名称、术中出血量、输液的种类与用量、输血总量、尿量及患者的生命体征。者的生命体征。术中异常情况、处理经过和处理结果。术中异常情况、处理经过和处理结果。交班同时与苏醒室工作人员共同完成病人入交班同时与苏醒室工作人员共同完成病人入PACUPACU的首次监测（的首次监测（BPBP、HRHR、PetCO2PetCO2和和SpO2SpO2等），如情况异常，共同处理。等），如情况异常，共同处理。麻醉后恢复评分表（麻醉后恢复评分表（AldretAldret）观察指标观察指标评分评分012肌力肌力无肌体活动无肌体活动能能活活动动二二个个肢肢体体，有限地抬头有限地抬头能活动四肢与抬头能活动四肢与抬头呼吸呼吸需辅助呼吸需辅助呼吸能保持呼吸道通畅能保持呼吸道通畅正常呼吸与咳嗽正常呼吸与咳嗽循循环环（mmHg）与与手术前血压相比手术前血压相比 50，EKG明明显变化显变化 2050，EKG轻轻微变化微变化 20，无，无EKG变化变化SpO2辅助吸氧下辅助吸氧下92吸空气下吸空气下92神志神志无任何反应无任何反应嗜嗜睡睡，但但对对刺刺激激有有反应反应清醒清醒 下肢运动能力的评分下肢运动能力的评分 评分评分下肢活动状态下肢活动状态0无活动无活动1足可活动足可活动2可屈膝可屈膝3可举髋可举髋PACUPACU并发症及处理并发症及处理恶心呕吐的原因恶心呕吐的原因吸入麻醉药在苏醒阶段的低浓度对气道及呕吐中枢的刺激引起咳吸入麻醉药在苏醒阶段的低浓度对气道及呕吐中枢的刺激引起咳嗽和恶心呕吐。嗽和恶心呕吐。静脉镇痛药（静脉镇痛药（KetamineKetamine、曲马多）对大脑边缘系统的刺激引起中、曲马多）对大脑边缘系统的刺激引起中枢性恶心呕吐，而阿片类药物（芬太尼、吗啡、度冷丁）对大脑枢性恶心呕吐，而阿片类药物（芬太尼、吗啡、度冷丁）对大脑极后区的阿片受体作用引起恶心呕吐。极后区的阿片受体作用引起恶心呕吐。疼痛和内脏牵拉反射，胃肠道机械感受器受到刺激引起反射性呕疼痛和内脏牵拉反射，胃肠道机械感受器受到刺激引起反射性呕吐。吐。体位改变导致前庭系统的刺激诱发呕吐。体位改变导致前庭系统的刺激诱发呕吐。低血压、低血糖、肠梗阻、缺氧、呼吸循环系统不稳低血压、低血糖、肠梗阻、缺氧、呼吸循环系统不稳定是造成术后恶心呕吐的重要诱因。定是造成术后恶心呕吐的重要诱因。术后吸痰等物理刺激。术后吸痰等物理刺激。颅内压增高直接刺激延髓的呕吐中枢。颅内压增高直接刺激延髓的呕吐中枢。其它：包括患者因素（肥胖、有晕动病史）、手术种其它：包括患者因素（肥胖、有晕动病史）、手术种类（中耳、腹腔镜、睾丸、眼科等）和椎管内麻醉平类（中耳、腹腔镜、睾丸、眼科等）和椎管内麻醉平面面T5T5。恶心呕吐的处理恶心呕吐的处理一旦发生呕吐，立即采取头低位，使声门裂高于食道一旦发生呕吐，立即采取头低位，使声门裂高于食道入口，让胃内容物从口角流出并用吸引器清除口咽部入口，让胃内容物从口角流出并用吸引器清除口咽部胃内容物以减少误吸机会，并针对上述原因处理。胃内容物以减少误吸机会，并针对上述原因处理。药物处理药物处理 小剂量氟哌利多、胃复安、地塞米松静脉注射。小剂量氟哌利多、胃复安、地塞米松静脉注射。止吐药选择。止吐药选择。上呼吸道梗阻的原因上呼吸道梗阻的原因全麻神经肌肉阻滞恢复不完全、舌后坠、喉痉挛和全麻神经肌肉阻滞恢复不完全、舌后坠、喉痉挛和气道水肿、颈部手术切口血肿压迫引起静脉和淋巴回流气道水肿、颈部手术切口血肿压迫引起静脉和淋巴回流受阻造成严重水肿及各种原因造成的声带麻痹导致误吸。受阻造成严重水肿及各种原因造成的声带麻痹导致误吸。低氧血症的原因低氧血症的原因肺内右向左分流增加，通气肺内右向左分流增加，通气/血流比例下降，其中分泌血流比例下降，其中分泌物堵塞了支气管、气管导管过深进入支气管、气胸等物堵塞了支气管、气管导管过深进入支气管、气胸等造成的肺不张是引起右向左分流增加的主要原因。造成的肺不张是引起右向左分流增加的主要原因。术毕麻醉药和肌松药的残余作用加上术毕低通气以恢术毕麻醉药和肌松药的残余作用加上术毕低通气以恢复动脉血中正常复动脉血中正常CO2CO2分压所造成吸入氧量下降。分压所造成吸入氧量下降。胃内容物误吸。胃内容物误吸。心输出量降低：心输出量降低可增加氧含量低的混合心输出量降低：心输出量降低可增加氧含量低的混合静脉血通过右向左分流直接进入体循环进一步降低静脉血通过右向左分流直接进入体循环进一步降低PaO2PaO2。疼痛：疼痛可产生屏气或残缺呼吸，引起肺泡萎缩。疼痛：疼痛可产生屏气或残缺呼吸，引起肺泡萎缩。其它：包括高龄、肥胖、术后寒战、手术部位、手术其它：包括高龄、肥胖、术后寒战、手术部位、手术时间均可加重术后低氧血症的发生率。时间均可加重术后低氧血症的发生率。低氧血症的处理低氧血症的处理寻找原因对症处理。寻找原因对症处理。氧治疗：未插管病人常规面罩吸氧，若术后发生严重氧治疗：未插管病人常规面罩吸氧，若术后发生严重低氧血症的自主呼吸病人采用上述方法不能纠正低血低氧血症的自主呼吸病人采用上述方法不能纠正低血氧的可采用辅助呼吸。对于带管者，可根据低氧血症氧的可采用辅助呼吸。对于带管者，可根据低氧血症严重程度可选用间断加压呼吸或在麻醉性镇痛药、镇严重程度可选用间断加压呼吸或在麻醉性镇痛药、镇静药或肌松药作用下施行连续加压呼吸来改善病人的静药或肌松药作用下施行连续加压呼吸来改善病人的低氧血症。低氧血症。肺水肿的处理肺水肿的处理保证内脏气管合适灌注。保证内脏气管合适灌注。降低肺的肺水压：利尿、限制输液量及血管扩张剂的降低肺的肺水压：利尿、限制输液量及血管扩张剂的应用。应用。采用采用PEEPPEEP模式的机械通气。模式的机械通气。低血压的原因低血压的原因心脏前负荷下降（容量不足）。心脏前负荷下降（容量不足）。全身血管阻力（全身血管阻力（SVRSVR）下降，其中椎管内广平面阻滞，）下降，其中椎管内广平面阻滞，血制品过敏，严重酸中毒及麻醉药的残余作用均可造血制品过敏，严重酸中毒及麻醉药的残余作用均可造成成SVRSVR的下降。的下降。心肌收缩力减弱：可能跟麻醉药直接对心肌抑制，容心肌收缩力减弱：可能跟麻醉药直接对心肌抑制，容量负荷过多，导致肺水肿、低氧血症、心肌缺血、电量负荷过多，导致肺水肿、低氧血症、心肌缺血、电介质酸碱平衡紊乱有关。介质酸碱平衡紊乱有关。高血压的原因高血压的原因疼痛膀胱膨胀、液体过量。疼痛膀胱膨胀、液体过量。低氧血症、颅内压升高。低氧血症、颅内压升高。血管收缩药应用不当。血管收缩药应用不当。麻醉恢复期发生高血压的标准麻醉恢复期发生高血压的标准 收缩压收缩压190mmHg190mmHg、舒张压、舒张压110mmHg110mmHg。超过术前基础血压的超过术前基础血压的2525。高血压的处理高血压的处理止痛。止痛。病人自控镇痛（病人自控镇痛（patient controlled analgoria,patient controlled analgoria,PCAPCA）静脉（静脉（V V）、肌肉（）、肌肉（M M）注射）注射 局部区域感觉神经阻滞局部区域感觉神经阻滞 镇痛药物、目前常用药物包括镇痛药物、目前常用药物包括 酮洛酸酮洛酸30mg30mg静脉注射，以后每静脉注射，以后每6 68 8小时静脉注射小时静脉注射15mg15mg芬太尼芬太尼252550ug50ug静脉注射静脉注射度冷丁度冷丁252550mg50mg静脉注射静脉注射降压药的应用降压药的应用受体阻滞药受体阻滞药拉贝洛尔拉贝洛尔2 25mg5mg静脉注射静脉注射艾司洛尔艾司洛尔252550ug/kgmin50ug/kgmin钙通道阻滞药钙通道阻滞药维拉帕米维拉帕米2.52.55mg5mg静脉注射静脉注射尼卡地平尼卡地平1.51.53ug/kgmin3ug/kgmin硝酸酯类硝酸酯类硝酸甘油硝酸甘油0.5ug/kgmin0.5ug/kgmin硝普钠硝普钠0.30.33ug/kgmin3ug/kgmin心律失常的原因心律失常的原因交感神经兴奋、低氧血症、高二氧化碳血症。交感神经兴奋、低氧血症、高二氧化碳血症。电介质和酸碱代谢失衡。电介质和酸碱代谢失衡。心肌缺血等。心肌缺血等。常见的心律失常常见的心律失常室上性心律失常室上性心律失常窦速、阵发性室上性心动过速、窦性心动过缓窦速、阵发性室上性心动过速、窦性心动过缓室性心律失常。室性心律失常。心律失常的处理心律失常的处理窦速：寻找原因进行适当治疗。窦速：寻找原因进行适当治疗。阵发性室上性心动过速：包括阵发性房性心动过速、阵发性室上性心动过速：包括阵发性房性心动过速、房颤、房扑。房颤、房扑。同步电复律同步电复律 维拉帕米和艾司洛尔维拉帕米和艾司洛尔 西地兰西地兰 窦缓窦缓 高位神经阻滞，迷走神经兴奋、高位神经阻滞，迷走神经兴奋、受体阻滞和颅内压受体阻滞和颅内压升高等升高等 。可用阿托品或小剂量异丙肾上腺素，无效时装起搏器。可用阿托品或小剂量异丙肾上腺素，无效时装起搏器。室性心律失常室性心律失常 凡室早为多源地短阵发作必须治疗。凡室早为多源地短阵发作必须治疗。纠正诱发因素，如低纠正诱发因素，如低O2O2、心肌缺血、低钾、低镁和酸中、心肌缺血、低钾、低镁和酸中毒。毒。先先xylocaine 1xylocaine 11.5mg/kg1.5mg/kg静注，然后以静注，然后以1 14mg/min4mg/min进进行静脉点滴。行静脉点滴。心肌缺血或梗死心肌缺血或梗死 STST段抬高或压低是心肌缺血的特殊段抬高或压低是心肌缺血的特殊表现。表现。查找心肌氧供和氧需失衡的原因，包括低氧血症、贫血、查找心肌氧供和氧需失衡的原因，包括低氧血症、贫血、心动过速、低（高）血压，并加以纠正。心动过速、低（高）血压，并加以纠正。采用推注泵输入低浓度的多巴胺或硝酸甘油。采用推注泵输入低浓度的多巴胺或硝酸甘油。泌尿系统并发症的原因泌尿系统并发症的原因低血容量或心排血量降低造成肾灌注压下降，其中低血容量或心排血量降低造成肾灌注压下降，其中包括休克、脓毒症和创伤性引起的急性肾小管坏死。包括休克、脓毒症和创伤性引起的急性肾小管坏死。泌尿系统并发症的处理泌尿系统并发症的处理在有创监测下，根据原因快速输液（血）或应用适在有创监测下，根据原因快速输液（血）或应用适量的利尿剂。量的利尿剂。苏醒延长的原因苏醒延长的原因麻醉药物的残余作用，加上高龄、肝肾功能低下的病麻醉药物的残余作用，加上高龄、肝肾功能低下的病人，其药物在肝内降介和排泄能力低下，导致药物在人，其药物在肝内降介和排泄能力低下，导致药物在体内蓄积。体内蓄积。麻醉中低氧：术中低血压（血压麻醉中低氧：术中低血压（血压50mmHg50mmHg）、吸入低氧、）、吸入低氧、呼吸抑制、呼吸道部分梗阻（呼吸抑制、呼吸道部分梗阻（SpO275SpO275）及贫血（急）及贫血（急性血红蛋白性血红蛋白50g/L50g/L时）均可出现意识障碍。时）均可出现意识障碍。其它。其它。低血糖（低血糖（2.8mmol/L2.8mmol/L）。）。糖尿病酮性昏迷。糖尿病酮性昏迷。高渗性昏迷高渗性昏迷 。严重水、电介质紊乱严重水、电介质紊乱 。脑疾患脑疾患 。低温。低温。损伤意识的手术损伤意识的手术 。苏醒延长的处理苏醒延长的处理寻找原因：检查体温、血糖、电介质和血气，针对原寻找原因：检查体温、血糖、电介质和血气，针对原因进行处理。因进行处理。拮抗剂的应用：分别应用拮抗麻醉性镇痛药、镇静药拮抗剂的应用：分别应用拮抗麻醉性镇痛药、镇静药和肌松剂的残余作用。和肌松剂的残余作用。以上处理仍不醒要考虑一些特殊原因如颅内压升高、以上处理仍不醒要考虑一些特殊原因如颅内压升高、脑栓塞等。脑栓塞等。苏醒期谵妄的原因苏醒期谵妄的原因常见于精神疾病的病人。常见于精神疾病的病人。谵妄可能是低氧血症、酸中毒、低血糖、颅内损伤和谵妄可能是低氧血症、酸中毒、低血糖、颅内损伤和严重疼痛的症状之一。严重疼痛的症状之一。苏醒期谵妄的处理苏醒期谵妄的处理吸氧。吸氧。镇痛。镇痛。选用抗精神病药（氟哌利多）或镇静药（安定、咪唑选用抗精神病药（氟哌利多）或镇静药（安定、咪唑安定）。安定）。术后疼痛的原因术后疼痛的原因主要是术毕麻醉药物浓度降低及手术切口引起的主要是术毕麻醉药物浓度降低及手术切口引起的疼痛。疼痛。术后疼痛的处理术后疼痛的处理小剂量应用麻醉性镇痛药以达最大的镇痛效果或采用小剂量应用麻醉性镇痛药以达最大的镇痛效果或采用PCAPCA技术。技术。应用区域阻滞（肋间神经阻滞和硬膜外阻滞避免麻应用区域阻滞（肋间神经阻滞和硬膜外阻滞避免麻醉性镇痛药所诱发的呼吸抑制等并发症）尤其严重肺醉性镇痛药所诱发的呼吸抑制等并发症）尤其严重肺部感染病人。部感染病人。全麻后低温的原因全麻后低温的原因室温过低，大量输入低温的液体（血液）、内脏长时室温过低，大量输入低温的液体（血液）、内脏长时间暴露于空气中。间暴露于空气中。全麻药物不同程度地抑制体温调节中枢。全麻药物不同程度地抑制体温调节中枢。术中肌松剂的应用、阻滞了肌肉的收缩、抑制机体对术中肌松剂的应用、阻滞了肌肉的收缩、抑制机体对低温的应激反应使机体产热减少等。低温的应激反应使机体产热减少等。全麻后低温的处理全麻后低温的处理保暖。保暖。吸氧。吸氧。静脉补充加温的液体或血液。静脉补充加温的液体或血液。加温毯对病人进行外部保温。加温毯对病人进行外部保温。药物治疗。药物治疗。阿片类药物：包括吗啡、度冷丁和芬太尼，其中度冷丁阿片类药物：包括吗啡、度冷丁和芬太尼，其中度冷丁效果最好，这与度冷丁作用于阿片效果最好，这与度冷丁作用于阿片K K受体有关。受体有关。可乐定和曲马多：二者制止术后寒战效果好，而且对呼可乐定和曲马多：二者制止术后寒战效果好，而且对呼吸、循环功能影响小。可乐定的使用剂量为吸、循环功能影响小。可乐定的使用剂量为5ug/kg iv5ug/kg iv，曲马多使用剂量为，曲马多使用剂量为1mg/kg iv1mg/kg iv。