合理应用镇痛药物201507-课件.ppt

镇痛药物的合理应用镇痛药物的合理应用内容内容一、合理用药一、合理用药 1、合理用药的概念、合理用药的概念nWHO1985年：“患者接受的药物适合他们的临床需要，药物剂量符合他们的个体需要，疗程足够，药价对患者及其社区最为低廉”。n之后，WHO与美国共同制定了合理用药的生物医学标准：药物正确无误；用药指征适宜；疗效、安全性、使用途径、价格对患者适宜；用药对象适宜；调配无误；剂量、用法、疗程妥当；患者依从性良好。2、合理用药的基本要素、合理用药的基本要素/原则原则n合理用药是应包含合理用药是应包含安全、有效、经济与安全、有效、经济与适当（安全、有效、经济适当（安全、有效、经济、简便）、简便）这这4个基本要素。个基本要素。3、不合理应用n不恰当选用药品：选用药品不当，不依据患者病情以及患者的个体状况选用药物；n超适应症用药：药物没有的适应症却选用药物来治疗。如伐昔洛韦对疱疹病毒有效，却被用来治疗尖锐湿疣；n联合用药或多药并用：单一抗菌药物可以控制的感染采用2种甚至更多种抗菌药物联用；疗效不确切的辅助药物；n用法、用量、给药途径不当：不依据患者个体状况超剂量、超长时间静脉使用药物；n不合理的给药操作：如不按照药物的时辰药理学特点给药。4、镇痛药不合理应用/滥用n 2012-03，美国疾病预防与控制中心（以下简称“美国CDC”）在2008年的基础上，公布了美国人死亡原因分析报告：中毒已经超越交通事故成为1980年以来美国人伤害性死亡的首要因素。过去的30年间，中毒导致的死亡增长了200%，其中，药物滥用导致的死亡由60%增加到90%。n药物滥用前两位是阿片类镇痛药和非阿片类镇痛药物。2008年共有14800起处方镇痛药导致的死亡病例，这一庞大数字的背后隐藏着更为庞大的药物滥用和药物依赖人群。n 随着这一报告的公布，药物滥用，尤其是镇痛药滥用又一次成为人们热议的焦点。专家们认为，美国的报告内容对我们也是一个警示。镇痛药不仅具有成瘾性，其本身不良反应也很多，不合理使用很可能出现严重不良反应，甚至危及使用者生命。减少镇痛药滥用，需从两方面入手：n规范镇痛药物治疗规范镇痛药物治疗：药物特性及临床应用。n做好滥用药物监测工作做好滥用药物监测工作。三、非甾体类抗炎药三、非甾体类抗炎药n1、分类、分类：根据其对环氧化酶(COX）作用的选择性，可分为非选性COX抑制药和选择性的COX 2抑制药；按化学结构又可分为水杨酸类、苯胺类、巴吡哇酮类及其他有机酸类等。n共同特征：具有解热、镇痛、抗炎与抗风湿作用。n人类使用非甾体抗炎药（人类使用非甾体抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs）已有）已有100多年的历多年的历史；史；n全球每天约有全球每天约有3千万人使用千万人使用NSAIDs，仅美国每年就有，仅美国每年就有710亿张亿张NSAIDs处方。在国内，处方。在国内，NSAIDs销量仅次销量仅次于抗感染药，位居第二；于抗感染药，位居第二；nNSAIDs致不良反应的发生率之高，同样不容忽视。致不良反应的发生率之高，同样不容忽视。在所有有关药物不良反应的报道中，在所有有关药物不良反应的报道中，NSAIDs占占25。NSAID的副作用n上消化道出血（溃疡在15-30%）n肝毒性n肾毒性（慢性肾功能不全患者中20%可追踪到用NSAIDs史）n血液系统损害n过敏性损害n神经系统损害胃肠道毒性n胃肠道出血n在美国，每年有超过1.5%(107,000)的类风湿关节炎患者因胃出血而住院n这些患者中的1215%会死亡n在发生严重的出血之前可以无症状n胃出血n每日服45g的阿司匹林会伴有每日38mL的失血(未应用此治疗的人只有0.6mL)n可导致缺铁性贫血n是由于抑制PGE2的生成，并非由直接刺激造成FDA加强预警：非甾体类抗炎药增加心脏病和加强预警：非甾体类抗炎药增加心脏病和卒中风险卒中风险2015年07月13日7月9日，FDA强调了对非甾体类抗炎药(NSAID)说明书警告，指出该类药物可能会增加心脏病或卒中的风险。处方和OTC非阿司匹林的NSAID类药物已经包括了NSAID增加心脏病和卒中风险的信息，两种疾病都可能导致死亡。处方非阿司匹林的NSAID类药物在2005年已经在说明书中增加了“黑框警告”和“警告和预防措施”。从那时起，FDA回顾了处方和OTC非阿司匹林的NSAID类药物安全信息，包括观察性研究、临床试验的大型联合分析及其他科学出版物。2014年2月，FDA关节炎咨询委员会和药品安全及风险管理咨询委员会联合会议上对这些研究进行了讨论。处方处方NSAID说明书更新包括以下信息说明书更新包括以下信息用NSAID的第一周心脏病和卒中的风险即会增加，长期使用风险会进一步增加。使用较高剂量似乎风险更大。n虽然先前认为不同NSAID的风险相似，但近期的信息对此提出了质疑。FDA指出，目前还没有足够的信息来确定哪种NSAID风险更高。n大量研究显示，有或无心脏病或心脏病危险因素的患者，用药后心脏病或卒中风险均会增加。研究估计，风险增加的程度是不同的，取决于药物和剂量。n一般来说，有心脏病或心脏病危险因素的患者，用药后心脏病或卒中风险比无心脏病或心脏病危险因素的患者更大，因为基线风险更高。n首次心梗后服用NSAID的患者与未服用该例药物的患者相比，更有可能在心梗发病后1年内死亡。n使用NSAID增加患者心衰风险。nFDA建议，在使用NSAID期间医护人员和患者应警惕心脏不良反应。患者出现胸痛、气短或呼吸困难、乏力或肢体无力及口齿不清等症状时应该立即寻求医护人员的帮助。四、麻醉性镇痛药四、麻醉性镇痛药n麻醉性镇痛药（narcotics,narcotic analgesics）又称阿片类镇痛药，它是中枢性镇痛药，能解除或减轻疼痛并改变病人对疼痛的情绪反应，剂量增大时可产生镇静和嗜睡。n按麻醉性镇痛药与阿片受体作用的关系可分为阿片受体激动药、阿片受体激动一拮抗药和阿片受体拮抗药。n共同特点包括：具有镇痛效力；具有耐受、依赖、成瘾和呼吸抑制等副作用。n麻醉性镇痛药主要适用于严重创伤、急性心肌梗死等引起的急性疼痛，以及手术后疼痛和癌性疼痛。n常用的阿片受体激动药有吗啡、哌替啶、芬太尼、二氢埃托啡。与其他麻醉性镇痛药相比，吗啡无“封顶效应”。n【临床应用】n1、镇痛、镇痛n2、心源性哮喘、心源性哮喘n3、止泻、止泻n4、麻醉前给药及复合麻醉、麻醉前给药及复合麻醉n【不良反应】n1、一般不良反应、一般不良反应n2、依赖性、依赖性n3、急性中毒、急性中毒n吗啡控释片：商品名为美施康定或美菲康，主要用于缓解癌性疼痛和其他各种剧烈疼痛。通过将药物恒定释放，口服1小时起效，作用可持续12小时左右，但必须整片完整地吞服。羟考酮n又称羟二氢可待因，为中效阿片类镇痛止咳药，镇痛作用无封顶效应，n羟考酮常用于与对乙酰氨基酚的复方制剂，即泰乐宁（内含酸经考酮5mg，对乙酰氨基酚500mg），对术后疼痛可每次口服1-2粒，间隔46小时可重复用药1次；而对于癌痛、慢性疼痛每次12粒，每日3次。羟考酮 用法：初始用药为10mg，每12小时1次，必须整片吞服。应根据病情调整剂量，如果需要剂量调整，1天或2天调整1次，按3050剂量递增。可待因、美沙酮 n研究表明：可待因是通过在体内转变为吗啡而产生镇痛作用的。可待因的镇痛作用仅为吗啡的1/12，其镇痛作用持续时间与吗啡相似，有封顶效应。n镇咳作用较强，是临床上常用的中枢性镇咳药。临床上常用于中等程度的疼痛，久用也可成瘾，并与吗啡具有交叉耐受性，与非甾体类抗炎药联用可使其镇痛作用增强。芬太尼及其衍生物 n均为型阿片受体激动剂，单次注射后作用时间短，主要在病人自控镇痛（PCA）方面采用，目前已广泛应用硬膜外或静脉PCA，治疗术后疼痛、创伤性急性痛和无痛分娩。n芬太尼透皮贴剂（商品名为多瑞吉），是强效阿片类经皮贴敷给药制剂，主要用于癌痛和某些慢性疼痛治疗；芬太尼及其衍生物n舒芬太尼（sulfentanil）更易透 过血-脑脊液屏障。消除半衰期较芬太尼短，但镇痛作用更强，而且作用持续时间也更长。舒芬太尼也在肝内进行生物转化，随尿和胆汁排出。以原形从尿中排出者不到l。其代谢物去甲舒芬太尼的药理活性约为舒芬太尼的1/10。n 阿芬太尼（alfentanil）的亲脂性较芬太尼低，消除半衰期为芬太尼的1/31/2。阿芬太尼的亲脂性低，但pKa为6.8，低于生理性pH，故在体内pH 7.4条件下，85阿芬太尼呈非解离状态（芬太尼仅9)，因而透过血-脑屏障的比例也大，起效更迅速。n 瑞芬太尼（remifentanil）有 酯键，可被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解，主要代谢物经肾排出。清除率不依赖于肝肾功能。其静输即时半衰期（context-sensitive half-time）在4min以内。n【药理作用】n镇痛强度:芬太尼吗啡的75125倍 舒芬太尼芬太尼的510倍 阿芬太尼芬太尼的1/4 瑞芬太尼芬太尼哌替啶n哌替啶为阿片受体激动剂，其作用和作用机制与吗啡相同，痛强度为吗啡的1/10。n主要用于急性剧烈性疼痛，如创伤性疼痛、术后疼痛、分娩疼痛、内脏绞痛等；用于平滑肌痉挛引起的绞痛时，应与解痉药合用。用法：成人每次50100mg，肌肉或静脉注射。不良反应与吗啡相似，但程度较吗啡轻，其禁忌证与吗啡相同，哌替啶不宜用于癌性疼痛等慢性疼痛治疗。口服易吸收，皮下或肌内注射后吸收更迅速，口服易吸收，皮下或肌内注射后吸收更迅速，起效更快，故临床常用注射给药。主要在肝起效更快，故临床常用注射给药。主要在肝代谢为哌替啶酸及去甲哌替啶，再以结合型代谢为哌替啶酸及去甲哌替啶，再以结合型或游离型自尿排出。或游离型自尿排出。去甲哌替啶去甲哌替啶有中枢兴奋有中枢兴奋作用，中毒时发生惊厥可能与此有关。哌替作用，中毒时发生惊厥可能与此有关。哌替啶血浆啶血浆t t1/21/2约约3 3小时。小时。丁丙诺啡n丁丙诺啡为阿片受体激动剂，主要用于中度至重度疼痛的镇痛治疗，如术后疼痛、晚期癌症疼痛、急性心肌梗死的疼痛等。也可用于阿片类药物或海洛因成瘾的脱毒治疗。n常见不良反应有头晕、嗜睡、恶心、呕吐。禁忌症：颅脑损伤病人及呼吸抑制病人、老弱病人慎用。氢吗啡酮氢吗啡酮n是一种阿片类镇痛剂。最初于上世纪20年代由德国的Knoll合成，在欧洲和北美等国一直以来以多种制剂应用于癌症、术后、产科、神经学相关的重度疼痛的治疗，已有数十年的临床应用经验。n氢吗啡酮为吗啡的衍生物，主要作用于受体，镇痛效力为吗啡的8倍，不良反应及依赖性低于吗啡，可用更高的浓度(直至100mg/ml)，n当患者对吗啡具有较大的耐受性时，使用氢吗啡酮具有较大的优势。n在美国，临床上盐酸氢吗啡酮已被制成多种制剂，如注射剂、口服溶液、片剂等，并广泛应用于各种中度至重度疼痛的止痛治疗。据美国零售药品年处方量统计中本品2000年、2001年连续两年处方数量位居前列，而国内目前尚未有本品上市。氢吗啡酮中国研究现状n于1924在德国合成，于1926以Dilaudid由 Knoll 介绍上市-Anesth.Analg，2003.97(1):11723n人福首家研发注射制剂，属于化药3类新药n目前国内在研发企业有：片剂片剂 青海制药厂青海制药厂 片剂片剂 西安杨森制药西安杨森制药 43药物动力学药物动力学n和吗啡相比，脂溶性高，易穿透血脑屏障快速作用于中枢神经系统n通常静脉用药的半衰期是23小时，口服时可于30-60分钟到达血浆高峰值n肝脏代谢、肾脏清除，有肾脏疾病的病人其半衰期可高达40小时Drug Alcohol Depend.2008.98 药代动力学药代动力学45给药方式给药方式肌肉注射肌肉注射 静脉注射静脉注射皮下注射皮下注射起效时间15分钟10-15分钟15分钟达峰时间30-60分钟15-30分钟30-90分钟作用维持时间（仅对非耐受患者）4-5小时2-3小时4小时适应症、等效剂量表适应症、等效剂量表n适应症：适应症：盐酸氢吗啡酮用于减轻如下原因导致的中度至重度疼痛：盐酸氢吗啡酮用于减轻如下原因导致的中度至重度疼痛：外科、癌症、创伤外科、癌症、创伤(软组织和骨骼软组织和骨骼)、胆绞痛、心肌梗塞、烧伤、胆绞痛、心肌梗塞、烧伤、肾绞痛肾绞痛。46非专有药名/通用名(商品名)肌肉或皮下注射剂量口服剂量硫酸吗啡10mg40-60mg盐酸氢吗啡酮(Hydromorphone HCl)1.3-2mg6.5-7.5mg盐酸羟吗啡酮（Oxymorphone HCl）1-1.1mg6.6mg酒石酸左啡诺(Levorphanol tartrate)2-2.3mg4mg 度冷丁(Pethidine HCl)75-100mg300-400mg特点特点1：氢吗啡酮：氢吗啡酮-起效快起效快4710-15分钟起效血药浓度稳定特点特点2：氢吗啡酮：氢吗啡酮-镇痛作用不封顶镇痛作用不封顶n氢吗啡酮的镇痛效力，没有显示出天花板效应。阿片类药浓度可以在任何需要增加时增加，在每种情况下都随之产生镇痛效果的提高。氢吗啡酮-镇痛作用不封顶n在毫克水平，经口给药时氢吗啡酮的镇痛效果为吗啡的5倍，而静脉内给药时一般认为氢吗啡酮的镇痛作用为吗啡的约8倍。实验结果表明：1.3mg氢吗啡酮肌肉注射与10mg吗啡肌肉注射的镇痛效果相同。一般认为氢吗啡酮的镇痛强度为吗啡的约8倍。镇静镇静呼吸抑制呼吸抑制呕吐呕吐便秘便秘氢吗啡酮氢吗啡酮+吗啡吗啡+左啡诺左啡诺+杜冷丁杜冷丁+ND+美沙酮美沙酮+麻醉性镇痛药副反应比较：备注：+=low +=moderate ND=no data特点特点3：氢吗啡酮：氢吗啡酮-副反应少副反应少特点3：氢吗啡酮-副反应少n氢吗啡酮对中枢神经系统的作用，具有副作用少的特点。特别是对比应用吗啡，经常产生幻觉、镇静和疲倦的副作用。n与吗啡不同，氢吗啡酮不具有负面影响。由于吗啡的戒断症状使很多患者不敢常规使用阿片类药物，导致用量不足。n氢吗啡酮是单纯的受体激动剂，对k受体亲和力低。对比吗啡是与多种受体同族受体。受体结合机制的研究证明，吗啡的代谢产物吗啡-6-葡萄糖苷酸选择性相互作用于其自身不同受体，导致介导兴奋性效应。n与吗啡相比，氢吗啡酮很少产生便秘作用。与吗啡相比，氢吗啡酮很少产生副反应（如：幻觉、镇静、疲倦、便秘、呕吐等）特点特点4：氢吗啡酮：氢吗啡酮-代谢产物无活性代谢产物无活性吗啡主要代谢产物吗啡主要代谢产物：4.7%-11%的吗啡-6-葡萄糖苷酸；57%-74%的吗啡-3-葡萄糖苷酸。削弱了吗啡的镇痛效果长期吗啡治疗产生副作用的原因 氢吗啡酮是通过肝脏中的葡萄糖醛酸大量代谢，95的剂量代谢为氢吗啡酮-3-葡糖苷酸，并伴随少量的6-羟基还原代谢产物。吗啡-3-葡萄糖苷酸：可以引起焦虑、肌痉挛、痛觉过敏，最后导致嗜睡、癫痫发作，且对吗啡结合位点具有高度的亲和力吗啡-6-葡萄糖苷酸同样的阿片中毒症状，如：瞳孔缩小、发函、恶心、呕吐。产品特点n起效快n镇痛作用是吗啡的8倍n代谢产物无活性n更少副反应（恶心、呕吐、幻觉）n适合长期镇痛的需要临床应用领域n围手术期中、重度疼痛的镇痛n慢性疼痛n急性疼痛n肿瘤疼痛n临终宽慰治疗n有时用于镇咳和镇静临床运用临床运用n比较儿童硬膜外吗啡、芬太尼和氢吗啡酮术后30小时镇痛中的副作用和安全性n呼吸抑制和氧饱和度90%n 25%吗啡组n 0%芬太尼和氢吗啡酮两组n嗜睡：吗啡组长于芬太尼和氢吗啡酮两组n骚痒：吗啡组重于并高于芬太尼和氢吗啡酮两组n尿潴留：吗啡组高于芬太尼和氢吗啡酮两组n结论：硬膜外氢吗啡酮副作用比其他两组少，应是儿童硬膜外的优先选择nPaediatr Anaesth.,9(5):419-22.1999临床运用临床运用n成人硬膜外骚痒比吗啡轻 Anesthesiology.,77(6):1090-4，1992氢吗啡酮-临床应用1.围手术期中、重度疼痛的镇痛2.慢性疼痛3.急性疼痛4.肿瘤疼痛5.临终宽慰治疗6.有时用于镇咳和镇静糖皮质激素类药 n糖皮质激素类药药理作用非常广泛，具有抗炎、免疫抑制、抗毒素、抗休克作用以及对代谢和各器官系统的功能产生明显的影响。糖皮质激素因其具有显著的抗炎作用，而常用于慢性炎症性疼痛的治疗。地塞米松n常用药物：n1、地塞米松：长效制剂，作用时间可持续3天；主要用于炎症性疼痛，可局部注射，亦可经关节腔、硬膜外间隙、骶管给药，每次25mg,23日1次。n蛛网膜下腔？甲泼尼松龙n2、甲泼尼松龙：甲泼尼松龙主要用于治疗慢性疼痛性疾病；不良反应主要是可引起高血压、骨质疏松、胃和十二指肠溃疡出血、水钠潴留等；肾上腺皮质功能亢进、肝功能不全、高血压病、糖尿病、溃疡病、精神病、骨质疏松症、严重感染、孕妇应禁用。利美达松n3、利美达松 ：为地塞米松的缓释剂；具有用量小，疗效强而持久，副作用少等特点，另一个特点是靶器官定向性强，具有炎性组织的趋向性；可局部、静脉、关节腔或硬膜外间隙注射给药，成人剂量为每次lml利美达松（含地塞米松2.5mg),每2周1次。得宝松n4、得宝松：每毫升得宝松含5mg倍他米松二丙酸醋和2mg倍他米松磷酸醋钠，关节内注射的推荐剂量为大关节12m1，中等关节0.51m1，小关节0.250.5ml，但该剂不可用于静脉或皮下注射 。波尼松龙n5、波尼松龙：泼尼松龙主要用于炎症性疼痛和免疫性疼痛的治疗，如各种关节炎、结缔组织炎、风湿和类风湿性关节炎。泼尼松龙的不良反应和禁忌证与甲泼尼松龙相仿。曲安奈德n6、曲安奈德：为超长效的糖皮质激素，肌注后数小时内起效，经12日达到最大效应，作用可维持23周；主要用于慢性、顽固性疼痛的治疗，每次用量为2040mg，可局部、关节腔注射给药，每23周注射1次。镇痛药物的合理使用镇痛药物的合理使用n目前中国癌症患者450万，每年新发病人180万，死于癌症的人数高达140万。六成以上伴有不同程度的疼痛，七成的晚期癌症病人的疼痛难以忍受。n国际著名疼痛专家、美国南加州疼痛治疗中主任莫世湟教授称，近年中国的临床癌痛治疗有所发展，引进了很多新药物和先进仪器，但治疗规范落后。n由于传统认识和实施方面的障碍，作为主要缓解疼痛的治疗药物吗啡，2005年在中国的消耗量仅为253公斤，人均消耗量只是发达国家的1/170。目前仅有41%肿瘤患者得到有效缓解，而晚期癌痛患者仅有25%得到有效缓解。n缓解病人的疼痛才是最重要的，中国必须走出吗缓解病人的疼痛才是最重要的，中国必须走出吗啡是鸦片类用药的认识误区。目前，对啡是鸦片类用药的认识误区。目前，对“药后成药后成隐隐”的恐惧是癌痛治疗的瓶颈，而患者习惯忍痛的恐惧是癌痛治疗的瓶颈，而患者习惯忍痛的心理等更是阻碍了癌痛治疗发展的因素。的心理等更是阻碍了癌痛治疗发展的因素。n担心镇痛用吗啡上瘾，是不必要的。有流行病学担心镇痛用吗啡上瘾，是不必要的。有流行病学调查显示，以镇痛治疗为目的的情况下，吗啡成调查显示，以镇痛治疗为目的的情况下，吗啡成瘾的实际发生率仅为一万分之一左右，非常罕见瘾的实际发生率仅为一万分之一左右，非常罕见的的nWHO镇痛治疗指南强调，医师应遵循镇痛治疗指南强调，医师应遵循口服、按时、口服、按时、按三阶梯这按三阶梯这3个原则个原则给患者用药。给患者用药。n口服：口服用药对患者生活状态的影响最小，当口服：口服用药对患者生活状态的影响最小，当患者无法口服时，可首选皮下给药方式。患者无法口服时，可首选皮下给药方式。n按时：癌痛是一种非暴发性的慢性疼痛，因此有按时：癌痛是一种非暴发性的慢性疼痛，因此有规律地按时给药非常重要。当然，癌痛的程度是规律地按时给药非常重要。当然，癌痛的程度是不断变化的，如在基础疼痛的基础上发生暴发性不断变化的，如在基础疼痛的基础上发生暴发性疼痛，也应额外给药控制。疼痛，也应额外给药控制。n按阶梯：在用非类固醇类抗炎药（按阶梯：在用非类固醇类抗炎药（NSAIDNSAID）对轻度）对轻度癌痛患者实施一阶梯治疗时，癌痛患者实施一阶梯治疗时，NSAIDNSAID的用药剂量不的用药剂量不可能无限增加，且副作用很大。对晚期癌痛的患可能无限增加，且副作用很大。对晚期癌痛的患者在一阶梯时即使用强阿片类药物，可安全有效者在一阶梯时即使用强阿片类药物，可安全有效地缓解患者疼痛。地缓解患者疼痛。n在对中度疼痛患者实施二阶梯治疗时，使用弱阿在对中度疼痛患者实施二阶梯治疗时，使用弱阿片类药物的疗效不逊于吗啡，且用药相关不良反片类药物的疗效不逊于吗啡，且用药相关不良反应的发生率较低。应的发生率较低。吗啡则仍为对重度癌痛患者实施三阶梯治疗时的金吗啡则仍为对重度癌痛患者实施三阶梯治疗时的金标准用药。标准用药。n有些药物可作为吗啡的替代品在三阶梯中应用，这有些药物可作为吗啡的替代品在三阶梯中应用，这些药物包括：羟考酮、芬太尼、美沙酮和氢吗啡酮些药物包括：羟考酮、芬太尼、美沙酮和氢吗啡酮等。等。n因患者对阿片类药物的反应各不相同，在三阶梯治因患者对阿片类药物的反应各不相同，在三阶梯治疗中，可轮替使用阿片类药物以提高镇痛疗效，减疗中，可轮替使用阿片类药物以提高镇痛疗效，减小副作用。通常的做法是用羟考酮或美沙酮等药物小副作用。通常的做法是用羟考酮或美沙酮等药物替代吗啡。替代吗啡。nWHOWHO癌痛诊疗指南在发布癌痛诊疗指南在发布2020年后的今天还适年后的今天还适用吗？答案是肯定的，因为该指南的作用用吗？答案是肯定的，因为该指南的作用已被多项大型试验反复论证。希望更多的已被多项大型试验反复论证。希望更多的医师能按医师能按WHOWHO指南的三阶梯治疗原则，使更指南的三阶梯治疗原则，使更多癌痛患者得到更规范、有效的治疗。多癌痛患者得到更规范、有效的治疗。强阿片类药物治疗慢强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南性非癌痛使用指南 罗爱伦、蔡志基、李树人、许建国、黄宇光等罗爱伦、蔡志基、李树人、许建国、黄宇光等n 既往将慢性疼痛定义为：病人无明确组织损伤，但出现持续6个月以上的疼痛。n 目前医学界将慢性疼痛定义为：慢性疼痛导致病人抑郁和焦虑，造成身心极大伤害，并严重影响其生活质量。慢性非癌性疼痛是十分普遍的现象，需要医治。慢性疼痛的定义：慢性疼痛的定义：n发病率高：据统计全球约2亿3千万患者、先进国家约占30%。n危害严重：减少社会活动、收入减少、医药费开支无止境，承受经济、心理打击。n疼痛程度不亚于癌痛。慢性非癌性疼痛慢性非癌性疼痛（non-maligmant chronic pain non-maligmant chronic pain 或或CPSCPS）慢性非癌痛处理的原则和方法慢性非癌痛处理的原则和方法 慢性非癌痛治疗的目的：缓解疼痛和改善功能状态。功能状态包括身体状态、精神状态和家庭社会关系等。有效的疼痛治疗包含多种形式的综合治疗，其中药物治疗是重要的组成部分。应将“病人能否重返工作岗位，能否恢复正常生活作为判定疼痛治疗是否有效的客观指标。基本原则基本原则n药物治疗：WHO用于癌痛治疗的三阶梯镇痛原则同样适用于慢性非癌痛镇痛治疗。WHO强调：慢性非癌痛治疗应采取药物和非药物结合的综合治疗方法。n非药物性治疗：慢性非癌痛的非药物治疗包括：理疗、针灸和心理治疗等。强阿片类药物强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的指导原则在慢性非癌痛治疗中的指导原则 1.在其它常用的临床镇痛方法无效时，就可考虑采用强阿片类药物治疗；2.病人年龄大于40岁，疼痛病史超过4周(艾滋病人、截瘫病人疼痛治疗不受此项年龄及疼痛病史的限制)；3.中度到重度的慢性疼痛(VAS评分5分)；4.慢性非癌痛诊断明确的病人(暂限定于带状疱疹后遗神经痛；骨、关节疼痛；腰背痛；神经、血管性疼痛；神经源性疼痛)；5.病人没有阿片类药物滥用史。6.采用强阿片类药物治疗时，执业医师应慎重选择对疼痛病人有效的用药处方，并进行药物剂量滴定和治疗方案的调整。7.必须仅由一位被授权的执业医师负责开处方。该医师必须充分了解病情，与病人建立长期的治疗关系。8.在使用强阿片类药物之前，病人和医师必须对治疗方案和预期效果达成共识。9.病人必须签署知情同意书。10.按照三阶梯止痛疗法中按时给药的原则，镇痛药物应连续给予，强调功能改善并达到充分缓解疼痛的目的；11.开始治疗后，病人应至少每周就诊一次，以便调整处方。当治疗状况稳定后，可以减少就医次数。经治医师要定期随访病人，开始时应较频繁(如每周一次)，以后可以每月一次。每次随访都要评估和记录镇痛效果、功能改善情况、用药及伴随用药和副反应。12.每次就医时应注意评估的指标包括：(1)镇痛效果(VAS评分)；(2)功能状态(身体和精神)；(3)与强阿片类药物相关的副作用；13.当疼痛加剧，加大用药剂量不能缓解时，可考虑住院治疗，以便密切观察加大药物剂量后的反应，并进行剂量调整。14.如果较小剂量强阿片类药物未能达到充分缓解疼痛，同时病人不能耐受，则应考虑停止使用强阿片类药物；15.强阿片类药物用于慢性非癌痛治疗，如疼痛已经缓解，应尽早转入二阶梯用药，强阿片类药物连续使用时间暂定不超过8周。16.疼痛治疗旨在缓解病人躯体和精神上的痛苦，必要时，应采取综合治疗措施。17.应建立医院保管的病历，记录治疗过程中不同时期的镇痛效果、功能状态、副作用及异常行为。18.若发现病人同时找两位以上医师开药、用药量剧增或有其他异常行为，应停药。多瑞吉使用方法和注意事项多瑞吉使用方法和注意事项(1).多瑞吉是经皮芬太尼控释给药系统，是强效阿片类药物；多瑞吉是经皮芬太尼控释给药系统，是强效阿片类药物；(2).多瑞吉对于在慢性疼痛病人可获得稳定的全身镇痛效果，极多瑞吉对于在慢性疼痛病人可获得稳定的全身镇痛效果，极少发生精神依赖，副作用较轻，但仍可能发生强阿片类药物相少发生精神依赖，副作用较轻，但仍可能发生强阿片类药物相关的副作用，尤其在首次使用贴剂的病人，应仔细观察其疗效关的副作用，尤其在首次使用贴剂的病人，应仔细观察其疗效和副作用；和副作用；(3).一贴作用持续一贴作用持续72小时，依剂量不同有四种规格贴剂：小时，依剂量不同有四种规格贴剂：25g/h，50g/h，75g/h，100g/h；起始剂量为；起始剂量为25g/h；(4).贴剂用于干燥、无破损、无炎症、体毛少的躯干和四肢内侧贴剂用于干燥、无破损、无炎症、体毛少的躯干和四肢内侧皮肤。皮肤。(5).多瑞吉起效一般需要多瑞吉起效一般需要6-12小时，在此期间，医师可以采用其小时，在此期间，医师可以采用其他即释镇痛药物治疗；他即释镇痛药物治疗；(6).72小时后更换贴片时应更换贴剂部位；(7).贴剂使用方法不当，例如不平、翘起，或皮肤过敏可导致效果不佳；(8).出现严重副反应的病人，在除去多瑞吉后，还应严密观察24小时以上，因为芬太尼的血药浓度是逐渐下降的，在17小时(范围13-22小时)后下降约50%；(9).多瑞吉应放置于儿童无法拿到的地方；(10).在多瑞吉用药期间应避免饮酒或使用单胺氧化酶抑制剂(MAOI)；(11).下列为不宜使用多瑞吉镇痛的病例：已知对芬太尼等阿片类药物过敏的病人；皮肤疾患影响多瑞吉吸收者；神志不清或病人及其家属拒绝使用者；病人处于妊娠或哺乳期；疾病已经时刻危及病人生命者。特殊人群的使用问题特殊人群的使用问题 (1).慢性肺疾患的病人：在慢性阻塞性或其它肺疾患的病人，慢性肺疾患的病人：在慢性阻塞性或其它肺疾患的病人，阿片类药物均可能引起呼吸抑制。因此，使用多瑞吉时，应严密阿片类药物均可能引起呼吸抑制。因此，使用多瑞吉时，应严密观察。观察。(2).颅内高压的病人：对有颅内高压、意识障碍的病人，使颅内高压的病人：对有颅内高压、意识障碍的病人，使用多瑞吉应特别谨慎。用多瑞吉应特别谨慎。(3).心脏病的病人：芬太尼偶可引起心率减慢，因此给缓慢心脏病的病人：芬太尼偶可引起心率减慢，因此给缓慢型心律失常的病人使用多瑞吉要注意观察。型心律失常的病人使用多瑞吉要注意观察。(4).肝胆疾患的病人：芬太尼主要在肝脏代谢，胆道排泄，肝胆疾患的病人：芬太尼主要在肝脏代谢，胆道排泄，因此肝胆疾患病人会使它清除减慢，应适当减少剂量。因此肝胆疾患病人会使它清除减慢，应适当减少剂量。(5).肾病的病人：不足肾病的病人：不足10%的芬太尼以原型从肾排出；在肾的芬太尼以原型从肾排出；在肾功能不全的病人使用多瑞吉时要适当减少剂量。功能不全的病人使用多瑞吉时要适当减少剂量。(6).发热的病人：发热的病人，药物的吸收将加快，因此，对发热病人要注意多瑞吉的副反应，必要时要调整剂量。(7).老年病人：老年病人芬太尼的清除率降低、半衰期延长，因此比年轻人对药物更敏感。老年病人使用多瑞吉时，要仔细观察是否出现芬太尼副反应的征象，必要时要减少剂量。(8).用其它药物的病人：强阿片类药物与其它中枢抑制剂(包括镇静剂、安眠药、全身麻醉药、吩噻嗪类药、安定药、肌肉松弛剂、抗5-羟色胺药和酒精)有镇静协同作用，甚至发生低通气、低血压和深度镇静或昏迷。因此，联合应用任何以上药物，都应慎重并对病人进行严密观察。(9).驾驶和操作机器的病人：强阿片类药物可能会影响病人的生理功能，给一些有危险隐患的工作，如驾驶，带来危险。因此，在用药期间应避免此类操作。多瑞吉镇痛效果的评价和不良反应的防治多瑞吉镇痛效果的评价和不良反应的防治 多瑞吉的理想镇痛效果是：使病人疼痛VAS评分在3分以下；改善生理功能和生活质量；减少疼痛引起的功能障碍；使病人保持对生活的积极态度，减少病人的无助感或对无法控制疼痛的恐惧；改善病人心情抑郁状况以及与社会隔离的恶性循环；多瑞吉的不良反应及其防治 多瑞吉的不良反应是典型的强阿片受体激动剂的反应(便秘、镇静、恶心和呕吐等，呼吸抑制罕见，发生率不足1%)。大多数的不良反应都是轻度到中度，通常都能通过减量和加用合适的辅助药解决。使用多瑞吉后，出现精神依赖极为罕见。临床需要停用多瑞吉时，需注意避免发生强阿片类药物的戒断症状。