第2章-体液平衡失调病人的护理课件.ppt

LOGO 第第2 2章章 体液平衡失调病人的护理体液平衡失调病人的护理LOGO第2章 体液失衡病人的护理体液与体液失衡体液与体液失衡体液：体液：体液是由机体内的水与溶解在其中的电解质、低分子有体液是由机体内的水与溶解在其中的电解质、低分子有机化合物以及蛋白质等成分组成，广泛分布于细胞内外，是人机化合物以及蛋白质等成分组成，广泛分布于细胞内外，是人体重要的组成部分。正常情况下机体维持着体液的平衡状态，体重要的组成部分。正常情况下机体维持着体液的平衡状态，这种动态的平衡状态是保证正常新陈代谢的基础。这种动态的平衡状态是保证正常新陈代谢的基础。体液失衡：体液失衡：当机体受到疾病如肠梗阻、大面积烧伤和严重腹膜当机体受到疾病如肠梗阻、大面积烧伤和严重腹膜炎等的侵袭、并超过机体的代偿能力时，可导致脱水、低钾血炎等的侵袭、并超过机体的代偿能力时，可导致脱水、低钾血症、酸中毒等体液失调现象的出现，严重时可危及生命。症、酸中毒等体液失调现象的出现，严重时可危及生命。LOGO体液失衡病人护理水、钠代谢失衡病人护理水、钠代谢失衡病人护理1 12 2酸碱代谢失衡病人的护理酸碱代谢失衡病人的护理3 3钾代谢失衡病人的护理钾代谢失衡病人的护理LOGO体液失衡病人护理熟悉熟悉熟悉高渗性脱水、低渗性脱水、熟悉高渗性脱水、低渗性脱水、代谢性碱中毒病人的护理评估和代谢性碱中毒病人的护理评估和护理措施。护理措施。掌握掌握掌握等渗性脱水、低钾血症、代掌握等渗性脱水、低钾血症、代谢性酸中毒病人的护理评估和护谢性酸中毒病人的护理评估和护理措施。理措施。熟悉熟悉熟悉体液的含量、分布和水、熟悉体液的含量、分布和水、电解质、酸碱平衡及调节。电解质、酸碱平衡及调节。了解了解了解高钾血症、呼吸性酸、了解高钾血症、呼吸性酸、碱中毒病人的护理评估和护碱中毒病人的护理评估和护理措施。理措施。教学目标教学目标LOGOLOGO第第1 1节节 水、钠代谢失衡病人护理水、钠代谢失衡病人护理案例案例4-14-1郭先生，男，郭先生，男，6565岁，体重岁，体重60kg60kg，食管癌致饮食困难，食管癌致饮食困难1 1月月余，主诉乏力，极度口渴，尿量少色深。体格检查意识余，主诉乏力，极度口渴，尿量少色深。体格检查意识清楚，血压、体温均在正常范围内，眼窝凹陷明显，唇清楚，血压、体温均在正常范围内，眼窝凹陷明显，唇干舌燥，皮肤弹性差。干舌燥，皮肤弹性差。1 1请对该病人做出合理的评估，列出主要护理问题。请对该病人做出合理的评估，列出主要护理问题。2 2若给予该病人液体疗法，请计算出当日液量是多少？若给予该病人液体疗法，请计算出当日液量是多少？在治疗与护理过程中，应着重从哪些方面观察病人的治在治疗与护理过程中，应着重从哪些方面观察病人的治疗反应？疗反应？LOGO一、正常体液的组成和分布男性（单位为男性（单位为%）女性（单位为女性（单位为%）细胞内液细胞内液40403535细胞外液细胞外液组织间液组织间液15151515血浆血浆5 55 5总量总量60605555LOGO二、正常成人24小时水出入平衡情况每日摄入水量（每日摄入水量（ml)ml)每日排出水量（每日排出水量（mlml）饮水饮水1000150010001500尿尿1000150010001500食物水食物水700700粪粪150150 内生水内生水(代谢代谢水水)300300无形失水无形失水呼吸蒸发呼吸蒸发350350皮肤蒸发皮肤蒸发500500总入量总入量2000250020002500总出量总出量2000250020002500LOGOLOGO科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社第1节 水、钠代谢失衡病人护理 5.5.健康健康 教育教育1.1.护理护理 评估评估2.2.护理诊护理诊断与医护断与医护合作合作3.3.护理护理 目标目标 4.4.护理护理 措施措施学习过程学习过程学习过程学习过程学习过程学习过程LOGO科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社1.护理评估类型及原因高渗性高渗性高渗性高渗性缺水缺水缺水缺水 亦称原发性缺水。水钠同时缺失，但缺水比例多亦称原发性缺水。水钠同时缺失，但缺水比例多于缺钠，细胞外液渗透压增高血清钠高于正常范于缺钠，细胞外液渗透压增高血清钠高于正常范围。常由原发病引起围。常由原发病引起 低渗性低渗性低渗性低渗性缺水缺水缺水缺水 又称慢性缺水或继发性缺水。此时水和钠同时丢又称慢性缺水或继发性缺水。此时水和钠同时丢失，但缺钠比例多于缺水，细胞外液呈低渗状态，失，但缺钠比例多于缺水，细胞外液呈低渗状态，血清钠低于正常范围。常由消化液长期慢性丢失血清钠低于正常范围。常由消化液长期慢性丢失或失水后处理不当而引起。或失水后处理不当而引起。等渗性等渗性等渗性等渗性缺水缺水缺水缺水又称急性缺水或混合性缺水。是外科病人最常见又称急性缺水或混合性缺水。是外科病人最常见的类型。水和钠成比例丧失，血清钠在正常范围的类型。水和钠成比例丧失，血清钠在正常范围内，细胞外液呈等渗状态。常由病人短时间内大内，细胞外液呈等渗状态。常由病人短时间内大量失水所引起。量失水所引起。LOGOLOGO1.护理评估身体状况【高渗性缺水】缺水程度缺水程度 身体状况身体状况失水量失水量（约占体重的（约占体重的%）轻度轻度一般只有缺水症状：一般只有缺水症状：口渴，尿少口渴，尿少 24 中度中度除症状外，出现缺水体征：唇舌干燥、除症状外，出现缺水体征：唇舌干燥、皮肤弹性减退、眼窝内陷。尿少、比皮肤弹性减退、眼窝内陷。尿少、比重高。常有精神萎靡或烦躁重高。常有精神萎靡或烦躁 46重度重度除缺水症状和体征外，出现中枢神经除缺水症状和体征外，出现中枢神经功能障碍（如高热、狂躁、谵妄、抽功能障碍（如高热、狂躁、谵妄、抽搐、神志不清甚至昏迷）或循环功能搐、神志不清甚至昏迷）或循环功能障碍（如血压下降甚至休克）障碍（如血压下降甚至休克）6 LOGOLOGO1.护理评估身体状况【低渗性缺水】缺钠程度缺钠程度 身体状况身体状况缺缺NaCl（g/kg体重）体重）轻度轻度疲乏、头晕、手足麻木，直立性晕倒，疲乏、头晕、手足麻木，直立性晕倒，尿量正常或增多、尿比重低、尿尿量正常或增多、尿比重低、尿Na及及CL含量下降（低渗尿含量下降（低渗尿)。0.5 中度中度除以上症状外，皮肤弹性减退、眼球除以上症状外，皮肤弹性减退、眼球凹陷，食欲不振、恶心呕吐，尿量减凹陷，食欲不振、恶心呕吐，尿量减少但比重仍低，表情淡漠，血压不稳、少但比重仍低，表情淡漠，血压不稳、脉压缩小。脉压缩小。0.50.75 重度重度以上表现加重，尿少，发以上表现加重，尿少，发生休克，或出现抽搐、昏生休克，或出现抽搐、昏迷等。迷等。0.751.25 LOGO1.护理评估身体状况【等渗性缺水】病人可有口渴、尿少、乏力、厌食、恶病人可有口渴、尿少、乏力、厌食、恶心、唇舌干燥皮肤皱缩等。心、唇舌干燥皮肤皱缩等。当体液在短时间内丧失量达体重的当体液在短时间内丧失量达体重的5%5%时，可有脉搏细速、肢体湿冷、血压不时，可有脉搏细速、肢体湿冷、血压不稳等血容量不足的表现。稳等血容量不足的表现。LOGOLOGO科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社1.护理评估实验室检查高渗性高渗性缺水缺水 血清血清NaNa 150mmol/L150mmol/L，尿比重增高尿比重增高 等渗性等渗性缺水缺水低渗性低渗性缺水缺水血清血清NaNa135mmol/135mmol/L L，尿比重尿比重1.010150 mmol/l 失水少于缺钠失水少于缺钠血钠血钠135mmol/l 水和钠成比例丧失水和钠成比例丧失细胞内外液失水情细胞内外液失水情况况细胞外液高渗，细胞内液丧失细胞外液高渗，细胞内液丧失为主为主细胞外液低渗，细胞外液丧失细胞外液低渗，细胞外液丧失为主为主细胞外液渗透压细胞外液渗透压正正常常LOGOLOGO高渗性缺水高渗性缺水低渗性缺水低渗性缺水等渗性缺水等渗性缺水身体身体状况状况1.1.轻度轻度:口渴，失水为口渴，失水为2%4%2%4%。2.2.中度中度:明显口渴明显口渴+脱水貌体脱水貌体征征+尿少尿少.失水为失水为4%6%4%6%.3.3.重度重度:症状症状+体征体征+shock+shock或或脑功能障碍脑功能障碍.失水为失水为6%6%.1.1.轻度轻度:乏力软弱乏力软弱,手足麻木手足麻木,不不口渴口渴.NaNa+135mmol/L135mmol/L2.2.中度中度:血容量减少体征血容量减少体征,站立站立性晕倒性晕倒,视力模糊视力模糊.NaNa+130mmol/L130mmol/L3.3.重度重度:shock:shock或昏迷或昏迷,肌痉挛肌痉挛性抽痛性抽痛.NaNa+120mmol/L120mmol/L上述缺水缺钠表现上述缺水缺钠表现兼有兼有.LOGO高渗性缺水高渗性缺水低渗性缺水低渗性缺水等渗性缺水等渗性缺水辅助辅助检检查查1.1.血象：血象：RBCRBC，RBRB，HCTHCT2.2.血血NaNa+150mmol/L150mmol/L3.3.尿检尿检:尿尿NaNa+，尿，尿比重比重1.1.血象：血象：RBCRBC，RBRB，HCTHCT2.2.血血NaNa+135mmol/L135mmol/L3.3.尿检：尿尿检：尿NaNa+，尿比重，尿比重。1.1.血象：血象：RBCRBC，RBRB，HCTHCT2.2.血血NaNa+正常。正常。3.3.尿检尿检:尿尿NaNa+，尿比重，尿比重LOGO案例4-1护理分析1 1患者郭先生食管癌饮食困难时间较长，根据其主诉及其主要临患者郭先生食管癌饮食困难时间较长，根据其主诉及其主要临床症状可以初步考虑该患者是因食管癌致饮水不足而引起的床症状可以初步考虑该患者是因食管癌致饮水不足而引起的“中中度高渗性缺水度高渗性缺水”。如血清如血清NaNa 150mmol/L150mmol/L，则进一步明确诊断。，则进一步明确诊断。该患者目前最主要的护理问题是该患者目前最主要的护理问题是体液不足。体液不足。2 2第第1 1日补液总量日补液总量=生理需要量生理需要量1/21/2已经丧失量，已经丧失量，60kg60kg体重中度体重中度高渗性缺水病人失水量约为高渗性缺水病人失水量约为60kg5%=3kg(3000ml60kg5%=3kg(3000ml水水)，再加上生，再加上生理需要量理需要量200020002500ml2500ml，则大致推算出，则大致推算出，该患者当日补液量大约该患者当日补液量大约为为350035004000ml4000ml。在护理过程中，应着重从以下几个方面观察治疗反应：在护理过程中，应着重从以下几个方面观察治疗反应：精神状精神状态症状好转情况；态症状好转情况；缺水征象的恢复程度；缺水征象的恢复程度；生命体征的改善情生命体征的改善情况；况；各项辅助检查或监测指标是否接近正常或恢复正常。各项辅助检查或监测指标是否接近正常或恢复正常。快快速或大量输液时，应注意心肺功能的监测，如病人出现循环超负速或大量输液时，应注意心肺功能的监测，如病人出现循环超负荷的表现，应立即减慢或停止输液。荷的表现，应立即减慢或停止输液。LOGO第第2 2节节 钾代谢失衡病人护理钾代谢失衡病人护理案例案例4-24-2患者，女性，患者，女性，2222岁，因岁，因“肠梗阻肠梗阻”而行手术治疗，术后数日由于而行手术治疗，术后数日由于胃肠功能尚未恢复而行持续胃肠减压，并给与静脉补液治疗。术胃肠功能尚未恢复而行持续胃肠减压，并给与静脉补液治疗。术后第后第6 6天，患者自觉心慌，并有精神不振、全身乏力、腹胀明显天，患者自觉心慌，并有精神不振、全身乏力、腹胀明显等症状。实验室检查：血等症状。实验室检查：血K K 2.4mmol/L2.4mmol/L，血，血NaNa140mmol/L140mmol/L，血，血ClCl 103mmol/L103mmol/L。ECGECG检查：检查：、aVFaVF、V1V1、V5V5导联导联STST段下降，段下降，aVFaVF导联导联T T波双向，波双向，V3 V3 出现出现u u波。波。1 1请对该患者的致病因素及身体状况做出合理的评估，并指出请对该患者的致病因素及身体状况做出合理的评估，并指出当前患者存在的最主要护理问题是什么？当前患者存在的最主要护理问题是什么？2 2在护理过程中，着重从哪些方面观察病人的反应？如需要静在护理过程中，着重从哪些方面观察病人的反应？如需要静脉补钾，应遵循哪些原则？脉补钾，应遵循哪些原则？LOGO概述钾是机体重要的矿物质之一，人体钾总量的钾是机体重要的矿物质之一，人体钾总量的9898分布在分布在细胞内，是细胞内最主要的电解质，细胞外液的含钾量细胞内，是细胞内最主要的电解质，细胞外液的含钾量仅占总量的仅占总量的2%2%，但生理作用极为重要。正常血清钾浓度，但生理作用极为重要。正常血清钾浓度为为3.5mmol/L5.5mmol/L3.5mmol/L5.5mmol/L。钾维持着细胞膜静息电位，能调节神经钾维持着细胞膜静息电位，能调节神经肌肉兴奋性肌肉兴奋性(低低钾时细胞膜超极化抑制，高钾时细胞膜去极化抑制，故钾时细胞膜超极化抑制，高钾时细胞膜去极化抑制，故二者都可表现出二者都可表现出神经神经肌肉兴奋性抑制症状肌肉兴奋性抑制症状)，对，对心肌有心肌有抑制作用抑制作用。钾参与细胞的许多代谢活动，如细胞合成糖。钾参与细胞的许多代谢活动，如细胞合成糖原或蛋白质时，钾由细胞外进细胞内；而糖原或蛋白质原或蛋白质时，钾由细胞外进细胞内；而糖原或蛋白质分解时，钾自细胞内逸出细胞外。分解时，钾自细胞内逸出细胞外。LOGO概述钾的生理需要量钾的生理需要量2 23g3gd d，主要来自食物。钾大部分经，主要来自食物。钾大部分经肾肾(尿尿)排泄。由于肾对钾的调节能力较弱，故有排泄。由于肾对钾的调节能力较弱，故有多吃多排，多吃多排，少吃少排，不吃也排少吃少排，不吃也排的特点。如禁食或血钾低时，每天的特点。如禁食或血钾低时，每天仍有一定量的钾盐由尿排出。故仍有一定量的钾盐由尿排出。故临床上低钾血症常见临床上低钾血症常见。发生钾代谢异常时，病人常可有心电活动异常、神经肌发生钾代谢异常时，病人常可有心电活动异常、神经肌肉兴奋性改变、甚至心跳骤停的危险，故在临床上应重肉兴奋性改变、甚至心跳骤停的危险，故在临床上应重视护理观察和紧急处理。视护理观察和紧急处理。LOGO低钾血症病人护理概念概念血钾浓度血钾浓度低于低于3.5mmol/L3.5mmol/L时称为低钾时称为低钾血症。血症。LOGO科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社低钾血症病人护理5.5.健康健康 教育教育1.1.护理护理 评估评估2.2.护理诊护理诊断与医护断与医护合作合作3.3.护理护理 目标目标 4.4.护理护理 措施措施学习过程学习过程学习过程学习过程学习过程学习过程LOGO科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社1.护理评估健康史、原因钾摄入钾摄入不足不足 病人因疾病或手术而禁饮食或严重影病人因疾病或手术而禁饮食或严重影响进食，静脉补钾量又不足。响进食，静脉补钾量又不足。钾丢失钾丢失过多过多 经肾外途径丢失过多：多见于反复呕吐、腹泻、经肾外途径丢失过多：多见于反复呕吐、腹泻、肠瘘、持续胃肠减压等导致病人消化液中钾离子肠瘘、持续胃肠减压等导致病人消化液中钾离子大量丧失；大量丧失；肾排钾过多：见于长期应用利尿剂，肾排钾过多：见于长期应用利尿剂，或急性肾衰竭多尿期以及使用肾上腺皮质激素或急性肾衰竭多尿期以及使用肾上腺皮质激素（醛固酮）等。（醛固酮）等。钾异常钾异常钾异常钾异常转移转移转移转移 大量注射葡萄糖和胰岛素或大量输入氨基酸的病大量注射葡萄糖和胰岛素或大量输入氨基酸的病人，由于人，由于K K参与糖原、蛋白质的合成而由细胞外参与糖原、蛋白质的合成而由细胞外转入细胞内；碱中毒时，细胞内转入细胞内；碱中毒时，细胞内HH移出起缓冲作移出起缓冲作用，细胞外用，细胞外K K移入细胞内与之交换。移入细胞内与之交换。了解病人有无钾摄入过少、丢失过多以及导致细胞外钾内移的因素；询问了解病人有无钾摄入过少、丢失过多以及导致细胞外钾内移的因素；询问病人一般情况，有无糖尿病、肾功能不全、心脏病等病史。病人一般情况，有无糖尿病、肾功能不全、心脏病等病史。常常见见原原因因LOGO科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社1.护理评估身体状况腹胀、便秘、恶心呕吐等消化道症状腹胀、便秘、恶心呕吐等消化道症状心悸、心率增快、心律不齐、血压下降等心悸、心率增快、心律不齐、血压下降等循环系统症状循环系统症状 反常性酸性尿反常性酸性尿 身体身体状况状况神经神经肌肉兴奋性降低肌肉兴奋性降低 烦躁，严重时神志淡漠、嗜睡或意识不清烦躁，严重时神志淡漠、嗜睡或意识不清等神经系统症状。等神经系统症状。LOGO1.护理评估心理状况低钾引起的全身乏力、翻身困难甚至软低钾引起的全身乏力、翻身困难甚至软瘫、心律失常等，可使病人及家属出现瘫、心律失常等，可使病人及家属出现恐慌、担忧。恐慌、担忧。静脉补钾受到每日总量和滴速的严格限静脉补钾受到每日总量和滴速的严格限制，可能导致病人及家属出现急躁的心制，可能导致病人及家属出现急躁的心理变化。理变化。LOGO1.护理评估实验室检查（1 1）化验血清钾）化验血清钾3.5mmol3.5mmolL L。（2 2）心电图检查：可表现）心电图检查：可表现T T波低平或倒置，波低平或倒置，STST段下降，段下降，QTQT间期延长，部分病人出现间期延长，部分病人出现典型典型U U波，有诊断价值波，有诊断价值 低钾血症心电图改变低钾血症心电图改变LOGO科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社2.护理诊断与医护合作与缺钾出现与缺钾出现软弱无力、眩晕、嗜睡有关软弱无力、眩晕、嗜睡有关 与肌无力、与肌无力、意识恍惚有关意识恍惚有关 心律不齐、心跳骤停，心律不齐、心跳骤停，与心肌兴奋性增高有关与心肌兴奋性增高有关 疲乏疲乏有受伤的有受伤的危险危险 潜在潜在并发症并发症 LOGO科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社3.护理目标目标目标1目标目标 2目标目标 3病人血清钾病人血清钾浓度恢复正浓度恢复正常，疲乏感常，疲乏感消失。消失。防止意外防止意外损伤发生。损伤发生。防止并防止并发症的发症的发生。发生。LOGO科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社4.护理措施一般护理一般护理心理护理心理护理治疗配合病情观察病情观察LOGO4.护理措施一般护理根据病人情况，采取合适的体位，协助乏力、翻根据病人情况，采取合适的体位，协助乏力、翻身有困难的病人改变体位，防止压疮形成；加强身有困难的病人改变体位，防止压疮形成；加强陪护，避免意外伤害。密切观察病人的精神状态、陪护，避免意外伤害。密切观察病人的精神状态、生命体征、原发病状况。监测尿量、血清钾水平生命体征、原发病状况。监测尿量、血清钾水平及心电图的改变及心电图的改变LOGO4.护理措施心理护理加强医患沟通，疏导焦虑、恐惧的心理，鼓励病加强医患沟通，疏导焦虑、恐惧的心理，鼓励病人说出心里感受，增强战胜疾病的自信心。解释人说出心里感受，增强战胜疾病的自信心。解释静脉补钾的要求，帮助病人及家属克服急躁心理，静脉补钾的要求，帮助病人及家属克服急躁心理，积极配合治疗。积极配合治疗。LOGO4.护理措施病情观察密切观察病人的精神状态、生命体密切观察病人的精神状态、生命体征、原发病状况。监测尿量、血清征、原发病状况。监测尿量、血清钾及心电图变化。钾及心电图变化。LOGO4.护理措施治疗配合（1 1）控制病因：积极治疗原发病，如及时止吐止泻，防）控制病因：积极治疗原发病，如及时止吐止泻，防止钾的继续丢失。在病情允许时，尽早恢复病人饮食。止钾的继续丢失。在病情允许时，尽早恢复病人饮食。鼓励进食含钾丰富的食物。鼓励进食含钾丰富的食物。（2 2）合理补钾：以口服钾盐最安全，常选用氯化钾缓释）合理补钾：以口服钾盐最安全，常选用氯化钾缓释片（补达秀）。不能口服者可经静脉滴注，常选用片（补达秀）。不能口服者可经静脉滴注，常选用1010氯化钾注射液。为防止高钾血症的发生，静脉补钾务必氯化钾注射液。为防止高钾血症的发生，静脉补钾务必遵循以下原则：遵循以下原则：LOGO科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社4.护理措施治疗配合4.4.尿量尿量不过少不过少3.3.总量总量不过大不过大2.滴速滴速不过快不过快1.1.浓度浓度不过高不过高 静脉补钾的原则静脉补钾的原则静脉滴注的液体中，钾盐浓度不静脉滴注的液体中，钾盐浓度不可超过可超过0.3%0.3%。成人静脉滴注速度不宜超过成人静脉滴注速度不宜超过6060滴滴/分，或每小时不宜超过分，或每小时不宜超过20mmol20mmol。对缺钾病人，每日补氯化钾总对缺钾病人，每日补氯化钾总量不宜超过量不宜超过6g6g；每小时尿量超过每小时尿量超过30ml30ml，或，或每日尿量超过每日尿量超过500ml500ml时。时。LOGO5.健康教育1 1解释易造成低钾血症的高危因素如呕吐、腹泻、利尿解释易造成低钾血症的高危因素如呕吐、腹泻、利尿剂、胃肠减压等。剂、胃肠减压等。2 2说明口服补钾的优势和方法，鼓励能经口进食者口服说明口服补钾的优势和方法，鼓励能经口进食者口服补钾，指导病人选择含钾丰富的食物。补钾，指导病人选择含钾丰富的食物。3 3长期使用排钾利尿药者应注意定期监测血钾状况。长期使用排钾利尿药者应注意定期监测血钾状况。4 4指导病人平衡饮食，保证钾的摄入。指导病人平衡饮食，保证钾的摄入。LOGO高钾血症病人护理概念概念血钾浓度血钾浓度高于高于5.5mmol/L5.5mmol/L时称为高钾时称为高钾血症。血症。LOGO科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社高钾血症病人护理5.5.健康健康 教育教育1.1.护理护理 评估评估2.2.护理诊护理诊断与医护断与医护合作合作3.3.护理护理 目标目标 4.4.护理护理 措施措施学习过程学习过程学习过程学习过程学习过程学习过程LOGO科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社1.护理评估健康史、原因钾摄入钾摄入过多过多如静脉补钾过浓、过快或过量。如静脉补钾过浓、过快或过量。钾排出钾排出减少减少 如急性肾功能衰竭，使用保钾利尿剂如急性肾功能衰竭，使用保钾利尿剂或盐皮质激素分泌不足等。或盐皮质激素分泌不足等。钾分布钾分布钾分布钾分布异常异常异常异常严重组织损伤如挤压综合症、溶血等，严重组织损伤如挤压综合症、溶血等，使大量组织细胞破坏及酸中毒时，细使大量组织细胞破坏及酸中毒时，细胞内钾大量逸出至细胞外液。胞内钾大量逸出至细胞外液。主要是了解病人有无钾摄入过多、排出障碍以及导致细胞内钾外移的因素；询问病主要是了解病人有无钾摄入过多、排出障碍以及导致细胞内钾外移的因素；询问病人身体一般情况，有无糖尿病、肾功能不全、心脏病等病史。人身体一般情况，有无糖尿病、肾功能不全、心脏病等病史。常常见见原原因因LOGO1.护理评估身体状况科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社循环系统改变循环系统改变 可出现皮肤苍白、发凉、早期血可出现皮肤苍白、发凉、早期血压升高，晚期血压下降。心率缓压升高，晚期血压下降。心率缓慢和心律不齐，甚至发生舒张期慢和心律不齐，甚至发生舒张期心脏骤停。心脏骤停。高血钾病人细胞外钾内移，细胞高血钾病人细胞外钾内移，细胞内内H H外移，导致酸中毒。外移，导致酸中毒。神经、肌肉功能异常神经、肌肉功能异常 手足麻木，肌肉无力，远端肢体感手足麻木，肌肉无力，远端肢体感觉异常，可伴有轻微的肌震颤，严觉异常，可伴有轻微的肌震颤，严重者出现软瘫，呼吸困难，腱反射重者出现软瘫，呼吸困难，腱反射消失。中枢神经系统出现烦躁不安，消失。中枢神经系统出现烦躁不安，多有神志淡漠或恍惚。多有神志淡漠或恍惚。消化系统改变消化系统改变 可出现腹痛、腹泻等变化。可出现腹痛、腹泻等变化。身体身体状况状况高钾血症对神经、肌肉和心血管的损害较低钾血症严重。高钾血症对神经、肌肉和心血管的损害较低钾血症严重。继发酸中毒继发酸中毒 LOGO1.护理评估心理状况全身乏力、心律失常等表现可引起全身乏力、心律失常等表现可引起病人及家属的恐慌、担忧。病人及家属的恐慌、担忧。LOGO1.护理评估实验室检查(1)(1)化验血清钾高于化验血清钾高于5.5mmol/L5.5mmol/L。(2)(2)心电图检查：可见心电图检查：可见T T波高而尖，波高而尖，QRSQRS波群增宽，波群增宽，Q-TQ-T间间期延长，期延长，P-RP-R间期延长间期延长 。高钾血症心电图改变高钾血症心电图改变LOGO科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社2.护理诊断与医护合作与高钾血症导致软弱与高钾血症导致软弱无力、神智淡漠有关。无力、神智淡漠有关。与肌无力、与肌无力、意识恍惚有关意识恍惚有关 疲乏疲乏有受伤的有受伤的危险危险 潜在潜在并发症并发症 呼吸困难或窒息、呼吸困难或窒息、心律不齐或心脏骤停。心律不齐或心脏骤停。LOGO科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社3.护理目标目标目标1目标目标 2目标目标 3血清钾浓度恢血清钾浓度恢复正常，病人复正常，病人生活能够自理生活能够自理，活动得到保，活动得到保障。障。防止意外防止意外损伤发生。损伤发生。防止并防止并发症的发症的发生。发生。LOGO科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社4.护理措施一般护理一般护理心理护理心理护理治疗配合病情观察病情观察LOGO4.护理措施一般护理根据病人情况，采取合适的体位，协助乏力、翻身有困根据病人情况，采取合适的体位，协助乏力、翻身有困难的病人改变体位，防止压疮形成；加强陪护，避免意难的病人改变体位，防止压疮形成；加强陪护，避免意外伤害。观察病人精神状态、生命体征、原发病情状况、外伤害。观察病人精神状态、生命体征、原发病情状况、监测尿量、血钾水平及心电图变化。监测尿量、血钾水平及心电图变化。LOGO4.护理措施心理护理加强医患沟通，积极疏导病人焦虑、恐加强医患沟通，积极疏导病人焦虑、恐惧的心理，鼓励病人说出心里感受，增惧的心理，鼓励病人说出心里感受，增强战胜疾病的自信心。强战胜疾病的自信心。LOGO4.护理措施病情观察重点观察病人精神状态、生命体征、重点观察病人精神状态、生命体征、原发病状况，监测尿量、血钾水平原发病状况，监测尿量、血钾水平及心电图变化。及心电图变化。LOGO4.护理措施治疗配合（1 1）积极配合医生处理原发病。）积极配合医生处理原发病。（2 2）防治并发症：加强陪护，避免意外损伤。严密观察）防治并发症：加强陪护，避免意外损伤。严密观察呼吸、脉搏、血压、尿量，及时作血清钾测定和心电图呼吸、脉搏、血压、尿量，及时作血清钾测定和心电图检查，尤其应注意有无呼吸困难或窒息、心律失常等呼检查，尤其应注意有无呼吸困难或窒息、心律失常等呼吸、循环功能障碍。吸、循环功能障碍。LOGO4.护理措施治疗配合科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社排钾排钾 应用阳离子交换树脂口服或灌应用阳离子交换树脂口服或灌肠。肠。最有效的方法是透析疗法。最有效的方法是透析疗法。抗钾抗钾发生心律失常时，用发生心律失常时，用1010葡萄葡萄糖酸钙或糖酸钙或5 5氯化钙氯化钙101020ml20ml加等量加等量5 5葡萄糖液稀释后缓慢葡萄糖液稀释后缓慢静脉注射。静脉注射。禁钾禁钾 停用一切含钾药物。禁食含停用一切含钾药物。禁食含钾丰富的食物如豆类、奶制钾丰富的食物如豆类、奶制品、牛奶等。品、牛奶等。转钾转钾 促进糖原合成促进糖原合成 促进蛋促进蛋白质合成白质合成 碱化细胞外液碱化细胞外液 降低血清钾降低血清钾浓度浓度 LOGO5.健康教育1 1控制原发疾病，改善肾功能，预防高钾血症发生。控制原发疾病，改善肾功能，预防高钾血症发生。2 2保证外科病人有足够热量供给，避免体内蛋白质、糖保证外科病人有足够热量供给，避免体内蛋白质、糖原的大量分解而释放钾离子。原的大量分解而释放钾离子。3 3严重损伤者，需彻底清创，控制感染。严重损伤者，需彻底清创，控制感染。4 4大量输血时，不用久存的库血。大量输血时，不用久存的库血。5 5对肾功能不全或者长期服用保钾利尿药者，平日饮食对肾功能不全或者长期服用保钾利尿药者，平日饮食应限制含钾食物或药物。应限制含钾食物或药物。6 6静脉补钾务必遵守静脉补钾务必遵守“浓度不过高、滴速不过快、总量浓度不过高、滴速不过快、总量不过大、尿量不过少不过大、尿量不过少”的原则。的原则。LOGO第第3 3节节 酸碱失衡病人护理酸碱失衡病人护理案例案例4-34-3患者，男性，患者，男性，4545岁，糖尿病史岁，糖尿病史1010年，昏迷状态入院。体格检查：年，昏迷状态入院。体格检查：血压血压90/40mmHg90/40mmHg，脉搏，脉搏101101次次/min/min，呼吸，呼吸2828次次/min/min。实验室检查：。实验室检查：血糖血糖10.1mmol/L10.1mmol/L；K K5.0mmol/L5.0mmol/L、NaNa160mmol/L160mmol/L、ClCl104mmol/L104mmol/L；血气分析：；血气分析：pH7.13pH7.13、PaCO230mmHgPaCO230mmHg、PaO274 mmHgPaO274 mmHg、HCO3HCO39.9mmol/L9.9mmol/L；尿常规：酮体（），糖（），；尿常规：酮体（），糖（），酸性；脑脊液常规检查未见异常。酸性；脑脊液常规检查未见异常。1 1请对该患者的致病因素及身体状况做出合理的评估，并指出请对该患者的致病因素及身体状况做出合理的评估，并指出当前患者存在的最主要的问题是什么？当前患者存在的最主要的问题是什么？2 2作为护理人员，请根据病情制定出下一步护理措施。作为护理人员，请根据病情制定出下一步护理措施。LOGO概述机体的正常生理代谢需要一个酸碱适宜的体液环境，即机体的正常生理代谢需要一个酸碱适宜的体液环境，即血浆血浆pHpH保持在保持在7.357.357.457.45。在病理情况下，体外的酸或。在病理情况下，体外的酸或碱过量，超过机体对酸碱平衡的调节能力时，会导致酸碱过量，超过机体对酸碱平衡的调节能力时，会导致酸碱平衡紊乱。碱平衡紊乱。为了维持酸碱平衡状态，机体主要通过为了维持酸碱平衡状态，机体主要通过血液的缓冲系统、血液的缓冲系统、肺的呼吸和肾的排泄肺的呼吸和肾的排泄来发挥调节功能。来发挥调节功能。LOGO科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社机体三大酸碱调节系统血液缓冲血液缓冲血液缓冲血液缓冲系统系统系统系统血液中最重要的缓冲对是血液中最重要的缓冲对是HCO3HCO3/H2CO3/H2CO3。起效迅速而短暂。起效迅速而短暂。肺的调节肺的调节肺的调节肺的调节 通过排出通过排出CO2CO2来调节血中来调节血中H2CO3H2CO3的浓度。当血的浓度。当血PaCO2PaCO2升高升高(H2CO3(H2CO3增多增多)时，呼吸加深加快，时，呼吸加深加快，CO2CO2排出增多，血排出增多，血H2CO3H2CO3下降；反之，血下降；反之，血H2CO3H2CO3升高。升高。肾的调节肾的调节肾的调节肾的调节 在酸碱平衡调节中起最重要的作用。主要作用在酸碱平衡调节中起最重要的作用。主要作用是排酸是排酸(H(H)并回吸收并回吸收NaHCO3NaHCO3。LOGO概述PHPH、HCO3HCO3、H2CO3H2CO3是反映机体酸碱平衡的三大是反映机体酸碱平衡的三大基本要素。基本要素。HCO3HCO3反映代谢性因素，反映代谢性因素，HCO3HCO3 原发性减少或增原发性减少或增多，可引起代谢性酸中毒或代谢性碱中毒；多，可引起代谢性酸中毒或代谢性碱中毒；H2CO3H2CO3反映呼吸性因素，反映呼吸性因素，H2CO3H2CO3原发性增加或减少，原发性增加或减少，则引起呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒。则引起呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒。临床上也可见两种或两种以上同时存在的酸碱失衡，称临床上也可见两种或两种以上同时存在的酸碱失衡，称为混合性酸碱失衡。为混合性酸碱失衡。LOGO代谢性酸中毒病人护理概念概念 代谢性酸中毒指由于代谢性因素引起体内代谢性酸中毒指由于代谢性因素引起体内HCO3HCO3 原发性减少，是临床上最常见的原发性减少，是临床上最常见的酸碱紊乱类型。酸碱紊乱类型。LOGO科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社代谢性酸中毒病人护理5.5.健康健康 教育教育1.1.护理护理 评估评估2.2.护理诊护理诊断与医护断与医护合作合作3.3.护理护理 目标目标 4.4.护理护理 措施措施学习过程学习过程学习过程学习过程学习过程学习过程LOGO科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社1.护理评估健康史、原因酸性物质酸性物质产生过多产生过多 如高热、严重感染、创伤、饥饿、休如高热、严重感染、创伤、饥饿、休克等病理情况下，机体产酸增多。克等病理情况下，机体产酸增多。酸性物质酸性物质排出减少排出减少 急性肾衰竭使体内酸性代谢产物排出急性肾衰竭使体内酸性代谢产物排出障碍。障碍。碱性物质碱性物质丢失过多丢失过多 如腹泻、肠梗阻、肠瘘等使碱性消化如腹泻、肠梗阻、肠瘘等使碱性消化液大量丧失。液大量丧失。询问病人既往身体状况，评估病人是否存在导致代谢性酸中毒的询问病人既往身体状况，评估病人是否存在导致代谢性酸中毒的原因。常见的致病因素有：原因。常见的致病因素有：常常见见原原因因LOGO科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社1.护理评估身体状况呼吸代偿的表现呼吸代偿的表现 心血管系统表现心血管系统表现 中枢神经系统表现中枢神经系统表现 呼吸加深加快，呼吸加深加快，有时呼气中带有时呼气中带有烂苹果气味有烂苹果气味(酮味酮味)，是代，是代谢性酸中毒病谢性酸中毒病人最突出的表人最突出的表现。现。可表现为面部可表现为面部潮红，口唇樱潮红，口唇樱红色，心律失红色，心律失常、心音低弱、常、心音低弱、血压下降等。血压下降等。酸中毒抑制脑酸中毒抑制脑细胞代谢活动，细胞代谢活动，病人可有疲乏、病人可有疲乏、眩晕、嗜睡等眩晕、嗜睡等表现，严重者表现，严重者神志不清或昏神志不清或昏迷。迷。LOGO1.护理评估心理状况由于疾病影响病人的呼吸、循环功能，由于疾病影响病人的呼吸、循环功能，甚至出现眩晕、嗜睡时，可使病人及家甚至出现眩晕、嗜睡时，可使病人及家属产生焦虑或恐惧。属产生焦虑或恐惧。LOGO1.护理评估实验室检查u血血pHpH低于低于7.357.35u血血HCOHCO3 3 浓度降低，浓度降低，u其他如其他如CO2CPCO2CP、BEBE值亦低于正常。值亦低于正常。u因呼吸的代偿，因呼吸的代偿，PaCOPaCO2 2略下降。尿呈强酸性。略下降。尿呈强酸性。u血血K K可升高。可升高。LOGO2.护理诊断与医护合作科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社体液不足体液不足 与呕吐、腹泻有关与呕吐、腹泻有关 潜在并发症潜在并发症 高钾血症高钾血症 心排血量减少心排血量减少 与血与血HH、KK 增高，抑增高，抑制心肌、致心律失常有关制心肌、致心律失常有关 有受伤的危险有受伤的危险 与中枢神经受抑制，意识混与中枢神经受抑制，意识混乱、定向力下降有关乱、定向力下降有关 护理诊断护理诊断与医护合作与医护合作 LOGO科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社3.护理目标目标目标3 3目标目标2 2目标目标1 1病人安全的需要得到满足，无意病人安全的需要得到满足，无意外伤害发生外伤害发生 恢复正常的体液容积及循环功能恢复正常的体液容积及循环功能 病人的脱水表现减轻或消失病人的脱水表现减轻或消失 目标目标4 4及时发现和处理高钾血症及时发现和处理高钾血症 LOGO科学出版社卫生职业教