急诊内科学习无创正压通气-课件.ppt
2023/2/211无创正压通气无创正压通气2011.1.192023/2/212o无无创通通气气（Non invasive ventilation,NIV）指指的的是是不不需需要要建建立立有有创人人工工气气道道而而进行行的的辅助助机机械械通通气气。无无创通通气气的的方方式式有有多多种种，如如体体外外负压通通气气、高高频胸胸壁壁振振荡通通气气、膈膈肌肌起起搏搏、经口口鼻鼻面面罩罩机机械械通通气气等等。现主主要要简述述经口口鼻鼻面面罩罩正正压机机械械通通气气（NIPPV）的）的进展。展。2023/2/213一、无创通气技术的进展一、无创通气技术的进展o无无创通气与有通气与有创通气相比有其通气相比有其优势但也有其不足，但也有其不足，如表如表2所示：所示：2023/2/2142023/2/216o有关漏气有关漏气补偿、呼吸机同步触、呼吸机同步触发等新技等新技术（如（如auto-trak）的）的应用使人机配合、保用使人机配合、保证有效潮气量有效潮气量等等问题得以基本解决。新型易固定的得以基本解决。新型易固定的软质相容性相容性好的口鼻面罩的开好的口鼻面罩的开发（如（如钮式面罩）也减少了漏式面罩）也减少了漏气，使气，使压力力过高引起的面部高引起的面部损伤的的发生有所减少。生有所减少。2023/2/217o新型通气模式以及智能新型通气模式以及智能计算机技算机技术的的应用，能用，能够更好地更好地协调人机关系，增加同步性能，减少呼吸人机关系，增加同步性能，减少呼吸功的消耗，并使呼吸形式更接近于生理。功的消耗，并使呼吸形式更接近于生理。2023/2/218改进的新型鼻、面罩视图改进的新型鼻、面罩视图2023/2/2110使用下颌托防止经口漏气使用下颌托防止经口漏气2023/2/2111佩带口鼻面罩佩带口鼻面罩2023/2/2113操作顺序操作顺序(一一)带上面罩，接上呼吸机带上面罩，接上呼吸机打开呼吸机，调到无创通气模式（打开呼吸机，调到无创通气模式（S或或S/T）。）。调节吸气压（调节吸气压（IPAP）至）至812cmH2O，PEEP 24 cmH2O。戴上头帽，面罩，将系带固定面罩，处于舒适位戴上头帽，面罩，将系带固定面罩，处于舒适位置。置。将呼吸机管道接上面罩。将呼吸机管道接上面罩。调系拉力带，使面罩刚不漏气为止。调系拉力带，使面罩刚不漏气为止。2023/2/21151、双水平气道正压通气：（Bilevel positive airway pressure，BiPAP）oBiPAP在一定程度上可以看成是在一定程度上可以看成是PSV+PEEP，COPD、哮喘、哮喘、OSAS、肺水、肺水肿的患者在接受无的患者在接受无创通气通气时大都需要大都需要应用一定水平的用一定水平的PEEP，其目的是，其目的是对抗抗PEEPi、扩张气道、减气道、减轻肺水肺水肿。而。而PSV是一是一种能种能较大程度大程度发挥患者自主呼吸功能的模式。患者自主呼吸功能的模式。2023/2/2116o其呼吸其呼吸频率、吸气率、吸气时间的的长短由患者自主决定，而短由患者自主决定，而潮气量由患者努力程度与支持潮气量由患者努力程度与支持压力水平共同决定。力水平共同决定。2023/2/21182、自动持续正压通气（、自动持续正压通气（auto-CPAP）：）：oauto-CPAP是是20世世纪90年代中期在常年代中期在常规CPAP的基的基础上上结合合计算机技算机技术开开发出的出的诊断治断治疗睡眠呼吸功能障睡眠呼吸功能障碍的新型无碍的新型无创通气通气设备，它通，它通过随随时同步同步监测患者睡患者睡眠眠时的窒息、低通气、打鼾、呼出气流受限等的窒息、低通气、打鼾、呼出气流受限等变化，化，及及时改改变CPAP的水平的水平。o更有效地改善病人的通气状况，改善患者更有效地改善病人的通气状况，改善患者对无无创通气通气的依从性，降低无的依从性，降低无创通气的副作用。通气的副作用。2023/2/2119图图16：Auto-CPAP压力自动调节示意图压力自动调节示意图2023/2/2120o经过近些年的近些年的临床床应用，用，auto-CPAP的的优势还是是显而易而易见的，尤其是的，尤其是针对压力需求力需求变化化较大的患者。大的患者。但一些使用中出但一些使用中出现的的问题如如导致气道峰致气道峰压的升高、的升高、智能化技智能化技术的改的改进等等还需予以注意。需予以注意。2023/2/2121二、无创通气的实施标准与适应证二、无创通气的实施标准与适应证o无无创通气在我国通气在我国应用不用不够普遍，除技普遍，除技术本身的原因以外，本身的原因以外，可能可能还和以下因素有关：和以下因素有关：1、医、医务人人员相关知相关知识不不够普及，不相信无普及，不相信无创通气的通气的疗效。效。2.2.因因应用技用技术不当，如没有使用相不当，如没有使用相应鼻面罩、患者治鼻面罩、患者治疗前没有前没有适适应阶段、段、应用参数不当等，用参数不当等，导致患者非常痛苦拒致患者非常痛苦拒绝应用，用，使治使治疗失失败。以上以上问题急需我急需我们在今后的研究与在今后的研究与实践中加以解决。践中加以解决。2023/2/2122o对于不同疾病的患者于不同疾病的患者实施无施无创通气的通气的选择标准，准，概括起来可如表概括起来可如表3所示：所示：2023/2/2124o根据中根据中华医学会呼吸病分会医学会呼吸病分会临床呼吸生理及床呼吸生理及ICU学学组的建的建议，结合美国胸科合美国胸科协会会(American thoracic society,ATS)和英国胸科和英国胸科协会（会（British thoracic society,BTS）公布的急性呼吸衰竭无）公布的急性呼吸衰竭无创通气指南通气指南建建议，实施施NIPPV的适的适应证如下：如下：2023/2/21252023/2/21262023/2/21282023/2/2129o无无创通气治通气治疗原原则上要求患者神志清醒能上要求患者神志清醒能够配合配合治治疗，但是，但是COPD合并二氧化碳潴留引起的意合并二氧化碳潴留引起的意识障碍并不是障碍并不是绝对禁忌禁忌证。经有效的通气治有效的通气治疗后随后随着着PaCO2下降多数患者的意下降多数患者的意识会明会明显改善。改善。2023/2/21311.COPD慢性呼衰急性加重：慢性呼衰急性加重：oCOPD主要的病理生理改主要的病理生理改变为气道阻力升高、气道阻力升高、呼吸呼吸驱动增增强、肺、肺动态过度充气形成度充气形成PEEPi、呼吸肌疲呼吸肌疲劳等。在急性加重期，等。在急性加重期，PEEPi平均平均为6.52.5cmH2O，为克服克服PEEPi，所需呼，所需呼吸功消耗要增加吸功消耗要增加435%之多。之多。2023/2/2132o早期早期应用无用无创通气，通气，选择PEEP值为PEEPi的的85%以下，可以有效减少呼吸功的消耗，以下，可以有效减少呼吸功的消耗，缓解呼解呼吸肌疲吸肌疲劳，避免人工气道的建立。欧洲的一，避免人工气道的建立。欧洲的一项研研究表明，接受无究表明，接受无创通气可使气管插管率从通气可使气管插管率从74%降降至至24%，平均住院日从，平均住院日从3533天降至天降至2317天，但天，但两两组病人的死亡率无病人的死亡率无显著性差异（著性差异（32%，27%）。）。2023/2/21332.重症支气管哮喘：重症支气管哮喘：o严重哮喘重哮喘发作作时的的PEEPi可达可达9-19cmH2O，无，无创正正压通气加用外在通气加用外在PEEP可有效可有效对抗抗PEEPi，当，当PEEP为7cmH2O时，小支气管可，小支气管可扩张1mm，中，中等支气管可等支气管可扩张2mm，可以明，可以明显减减轻气道阻力。气道阻力。无无创正正压通气的通气的应用也可以用也可以缓解呼吸肌的疲解呼吸肌的疲劳，减减轻因胸内因胸内压过度波度波动对血流血流动力学的影响，并力学的影响，并使萎陷的肺泡重新使萎陷的肺泡重新扩张并促并促进分泌物排出。分泌物排出。2023/2/2134o多数学者多数学者认为无无创正正压通气通气对重症哮喘可起到重症哮喘可起到药物物难以起到的治以起到的治疗作用，但目前无作用，但目前无创正正压通气通气应用于哮喘的用于哮喘的临床床经验远不如不如COPD多，尚有待于多，尚有待于今后的今后的进一步一步实践。践。2023/2/21353.心源性肺水肿：心源性肺水肿：o应用无用无创正正压通气可以因增加胸内通气可以因增加胸内压、减少静脉、减少静脉回流而降低心回流而降低心脏前前负荷，并通荷，并通过增加左心室和周增加左心室和周围大大动脉脉压力梯度而降低心力梯度而降低心脏后后负荷。一定水平荷。一定水平的气道正的气道正压（如（如CPAP或或PEEP）会减）会减缓心率、促心率、促进收收缩压下降、心下降、心脏射血分数改善。射血分数改善。2023/2/2136o低水平的低水平的PEEP（5cmH2O）能）能够改善基改善基础心功能心功能较差患者的心差患者的心输出量，出量，PEEP过高反而会增加肺高反而会增加肺血管阻力，增加心血管阻力，增加心脏负荷。低水平的荷。低水平的PEEP正正压通气可增加肺泡内通气可增加肺泡内压，有，有对抗肺水抗肺水肿的作用，心的作用，心源性肺水源性肺水肿是无是无创正正压通气很好的适通气很好的适应症之一，症之一，对OSAS合并有充血性心力衰竭患者可能效果更合并有充血性心力衰竭患者可能效果更好。好。2023/2/21374.有创通气撤机过程中：有创通气撤机过程中：o有有创通气在去除人工气道后，用无通气在去除人工气道后，用无创“序序贯”通通气治气治疗可帮助患者可帮助患者顺利脱离呼吸机。研究都利脱离呼吸机。研究都证明，明，当当COPD患者肺部感染得到控制后，及患者肺部感染得到控制后，及时将有将有创通气改通气改为无无创通气可以减少有通气可以减少有创通气的并通气的并发症，症，缩短有短有创通气通气时间，降低医，降低医疗费用。用。2023/2/2138o何何时从有从有创通气通气转为无无创通气，除肺部感染外，通气，除肺部感染外，还受到受到许多其他条件的制多其他条件的制约，如，如营养状况、呼吸中枢养状况、呼吸中枢驱动能力、呼吸肌疲能力、呼吸肌疲劳等。等。总之，无之，无创正正压通气手通气手段有助于早期撤机。段有助于早期撤机。2023/2/2139o特特别是在是在COPD脱机患者中的作用已达成脱机患者中的作用已达成共共识，对缩短有短有创通气通气时间、减少并、减少并发症、症、提高生存率、降低医提高生存率、降低医疗费用等都有用等都有显著作著作用，避免再次插管的成功率可达用，避免再次插管的成功率可达70%左右。左右。2023/2/21405.阻塞性睡眠功能障碍（阻塞性睡眠功能障碍（OSAS）：）：轻症症OSAS患患者者单独独应用用CPAP即即可可，对于于伴伴有有呼呼吸吸肌肌疲疲劳的的患患者者可可采采用用PSV+PEEP的的方方法法。CPAP对于于OSAS的的治治疗作作用用已已得得到到大大量量的的临床床验证，其，其疗效十分肯定。效十分肯定。2023/2/21416.限制性胸腔疾病限制性胸腔疾病：o主要包括胸廓异常（如胸壁畸形、脊柱主要包括胸廓异常（如胸壁畸形、脊柱侧后弯、脊后弯、脊髓髓损伤及脊髓灰及脊髓灰质炎后炎后遗症、胸廓成形症、胸廓成形术后等）、后等）、急性和慢性急性和慢性进展性神展性神经肌肉疾患（如肌萎肌肉疾患（如肌萎缩侧索硬索硬化症和其他神化症和其他神经肌肉疾患等）、肺疾病（如放射性肌肉疾患等）、肺疾病（如放射性肺肺纤维化、化、职业性肺病等）。性肺病等）。2023/2/2142o这类患者的共同病理生理特征是低肺泡通气和患者的共同病理生理特征是低肺泡通气和CO2潴留。潴留。NIPPV对这类疾病具有明疾病具有明显的的优势。一。一般来般来说，进展十分展十分缓慢的神慢的神经肌肉疾病患者不需肌肉疾病患者不需要要紧急急实施施NIPPV，但，但对病情病情进展相展相对较快的患快的患者者应不断不断评价患者的通气功能，及早价患者的通气功能，及早发现是否存是否存在通气功能障碍，如肺功能有在通气功能障碍，如肺功能有恶化化倾向，向，则应及及早早训练病人使用病人使用NIPPV。2023/2/2143o使患者有更多的使患者有更多的时间适适应NIPPV治治疗，可避免患，可避免患者病情迅速者病情迅速恶化化时不得已而采取气管切开。而不得已而采取气管切开。而对进展展缓慢的肌肉萎慢的肌肉萎缩患者患者预防性防性应用用NIPPV治治疗并无多少益并无多少益处。2023/2/2144o目前目前认为，只要具有上述疾病史并出，只要具有上述疾病史并出现与夜与夜间低低通气有关的通气有关的临床症状（晨起床症状（晨起头痛、白天嗜睡、痛、白天嗜睡、记忆力障碍、呼吸困力障碍、呼吸困难等），生理指等），生理指标达到达到PaCO245mmHg，夜，夜间氧氧饱和度和度 88%并持并持续5分分钟以上，神以上，神经肌肉患者最大吸气肌肉患者最大吸气压60cmH2O或或FVC50%预计值之一之一时即可即可对患者患者进行行NIPPV治治疗。2023/2/2145THANK YOU!
