放射性脑病p-课件.ppt

放射性脑病放射性脑病神经内科一病房神经内科一病房概述概述n放射性脑病是放射性治疗所致的脑部最严重的放射性脑病是放射性治疗所致的脑部最严重的疾病。疾病。n脑部肿瘤所在部位脑实质内局灶性损伤，可长脑部肿瘤所在部位脑实质内局灶性损伤，可长期存在，放射性坏死与脑水肿并存。期存在，放射性坏死与脑水肿并存。n放射性坏死通常继发于脑部肿瘤、转移瘤或头放射性坏死通常继发于脑部肿瘤、转移瘤或头颈部恶性肿瘤的各种型式的放疗后。颈部恶性肿瘤的各种型式的放疗后。n复发的星型细胞瘤和放射性坏死在发病情况和复发的星型细胞瘤和放射性坏死在发病情况和MRI上很难鉴别。上很难鉴别。.概述概述n放射治疗的有效性放射治疗的有效性 n放疗产生一种离子氧，与细胞的放疗产生一种离子氧，与细胞的DNA相互作用，相互作用，肿瘤细胞对它的修复能力较健康细胞的肿瘤细胞对它的修复能力较健康细胞的DNA差。差。n放疗通过不同的射线量的分级，是健康细胞有放疗通过不同的射线量的分级，是健康细胞有较好的修复自身的能力。较好的修复自身的能力。而未修复的肿瘤细胞，而未修复的肿瘤细胞，随着每一次的有丝分裂而积累，最终导致瘤细随着每一次的有丝分裂而积累，最终导致瘤细胞的凋亡（细胞坏死）胞的凋亡（细胞坏死）.放疗后神经系统并发症放疗后神经系统并发症n放射性坏死是放疗后中枢神经系统并发放射性坏死是放疗后中枢神经系统并发症的一部分。有其独特的时间顺序和病症的一部分。有其独特的时间顺序和病理生理特点。理生理特点。n急性脑病发生在放疗后一个月内，这种急性脑病发生在放疗后一个月内，这种急性脑病往往是由于血脑屏障被破坏所急性脑病往往是由于血脑屏障被破坏所致。致。放疗后神经系统并发症放疗后神经系统并发症n晚发的迟发性并发症一般发生在放疗数晚发的迟发性并发症一般发生在放疗数月至数年后，表现为放射性坏死和弥漫月至数年后，表现为放射性坏死和弥漫性脑萎缩。性脑萎缩。n放射性坏死为局灶性病变，而弥漫性脑放射性坏死为局灶性病变，而弥漫性脑萎缩的特点为萎缩的特点为 双侧大脑半球脑沟扩大、双侧大脑半球脑沟扩大、脑萎缩和脑室扩大，临床表现为认知下脑萎缩和脑室扩大，临床表现为认知下降、人格改变和步态不稳。降、人格改变和步态不稳。病理生理病理生理n放射性坏死主要影响白质，病理上表现放射性坏死主要影响白质，病理上表现为凝固性坏死。这种凝固性坏死是由于为凝固性坏死。这种凝固性坏死是由于小动脉损伤和血栓形成造成血管闭塞所小动脉损伤和血栓形成造成血管闭塞所致。致。n这些小动脉显示内皮增厚、淋巴和巨噬这些小动脉显示内皮增厚、淋巴和巨噬细胞浸润，细胞透明样变、纤维蛋白沉细胞浸润，细胞透明样变、纤维蛋白沉积、血栓形成最终血管闭塞。积、血栓形成最终血管闭塞。病理生理病理生理n动物试验证实：接受放疗的个体可产生细胞因动物试验证实：接受放疗的个体可产生细胞因子抗体（肿瘤坏死因子、白细胞介素子抗体（肿瘤坏死因子、白细胞介素1，组，组织生长因子），且生存期短于未接受放疗的个织生长因子），且生存期短于未接受放疗的个体。体。n推论：推论：细胞因子的产生首先是为了在放疗中保细胞因子的产生首先是为了在放疗中保护健康组织，随着放疗时间的延长，这些特异护健康组织，随着放疗时间的延长，这些特异性的细胞因子过渡表达导致炎性连锁反应，随性的细胞因子过渡表达导致炎性连锁反应，随之出现血管损伤。之出现血管损伤。n除此以外，少数可见血管扩张导致出血。除此以外，少数可见血管扩张导致出血。n脱髓鞘、少突胶质细胞增生失控、轴索肿胀、脱髓鞘、少突胶质细胞增生失控、轴索肿胀、胶质细胞反应性增生和血脑屏障的破坏也可见胶质细胞反应性增生和血脑屏障的破坏也可见到。到。发病率发病率/死亡率死亡率n放射性脑病可以是致命的，它可引起占放射性脑病可以是致命的，它可引起占位效应，出现癫痫、局灶性神经功能缺位效应，出现癫痫、局灶性神经功能缺失、颅内压增高和脑疝等综合征。失、颅内压增高和脑疝等综合征。从病史了解放射性脑病从病史了解放射性脑病n放射性坏死一般是一局灶病变过程，发生在原放射性坏死一般是一局灶病变过程，发生在原发肿瘤的部位。通常为亚急性或慢性起病，表发肿瘤的部位。通常为亚急性或慢性起病，表现为肿瘤症状的再次出现。现为肿瘤症状的再次出现。.极少数患者出现远极少数患者出现远离肿瘤的弥漫性坏死。离肿瘤的弥漫性坏死。n问病史时，应除外卒中和感染的可能，这些病问病史时，应除外卒中和感染的可能，这些病变在变在MRI上也可引起瘤样病变。上也可引起瘤样病变。.n病史中可出现抽搐发作，可能为部分、复杂部病史中可出现抽搐发作，可能为部分、复杂部分或部分继发全身发作分或部分继发全身发作n根据肿瘤的部位和生长速度，放射性坏死可表根据肿瘤的部位和生长速度，放射性坏死可表现占位效应、颅内压增高、梗阻性脑积水或脑现占位效应、颅内压增高、梗阻性脑积水或脑疝综合征等。疝综合征等。从查体看放射性脑病从查体看放射性脑病n精神状况和皮质功能的判定：对于有颅内压增精神状况和皮质功能的判定：对于有颅内压增高或幕上损伤的放射性脑病的患者应行上述检高或幕上损伤的放射性脑病的患者应行上述检查。皮层功能检查包括：失语、失用、注意力、查。皮层功能检查包括：失语、失用、注意力、忽视、空间视觉功能、认知、近期记、和计算忽视、空间视觉功能、认知、近期记、和计算力检查。颅内压增高，应检查眼底是否有视乳力检查。颅内压增高，应检查眼底是否有视乳头水肿或眼底静脉波动是否减少或消失。头水肿或眼底静脉波动是否减少或消失。.n因放射性坏死往往是局灶性病变，因此应仔细因放射性坏死往往是局灶性病变，因此应仔细行相应神经系统检查有无局部、单侧或不对称行相应神经系统检查有无局部、单侧或不对称的感觉、运动、共济障碍。的感觉、运动、共济障碍。.鉴别诊断鉴别诊断nAnterior Circulation Stroke Aphasia Apraxia and Related Syndromes Aseptic Meningitis Cardioembolic Stroke Carotid Disease and Stroke Cavernous Sinus Syndromes Cerebellar Hemorrhage Complex Partial Seizures Confusional States and Acute Memory Disorders Epilepsia Partialis Continua 鉴别诊断鉴别诊断nFrontal Lobe Syndromes Frontal and Temporal Lobe Dementia Glioblastoma Multiforme Haemophilus Meningitis Herpes Simplex Encephalitis Hyperammonemia Intracranial Hemorrhage Oligodendroglioma Paraneoplastic Encephalomyelitis Sudden Visual Loss Uremic Encephalopathy辅助检查辅助检查n影像学检查：影像学检查：多数影像学检查并不能替代脑组织活检和开颅多数影像学检查并不能替代脑组织活检和开颅手术。手术。n常规的常规的MRI、CT、ECT和和PETFDG、SPECT对鉴别放射性脑病和肿瘤复发还有一定对鉴别放射性脑病和肿瘤复发还有一定的困难。的困难。n很多研究集中在复发性星型细胞瘤的很多研究集中在复发性星型细胞瘤的MRI表现表现上上.nMRT1,T1增强增强,T2,T2FLAIR,质子密度相都没质子密度相都没有足够的证据鉴别放射性坏死和肿瘤复发有足够的证据鉴别放射性坏死和肿瘤复发图图 1MRI增强.患者因步态不稳1年诊断为后颅窝原始外胚层肿瘤（PNET）手术后使用放疗，剂量为 2340 cGy,后颅窝接受的总剂量为 5500 cGy,。辅助检查辅助检查n曾有人认为，放射性坏死在打药增强后，周边曾有人认为，放射性坏死在打药增强后，周边 强化高于中心强化；但随后发现肿瘤可有同样强化高于中心强化；但随后发现肿瘤可有同样的表现。的表现。.nCT 对诊断放射性坏死并没有太大的帮助。只对诊断放射性坏死并没有太大的帮助。只是在放射性脑病的急性期用于鉴别脑出血、梗是在放射性脑病的急性期用于鉴别脑出血、梗阻性脑积水等病变时有用阻性脑积水等病变时有用.n动力学检测动力学检测(eg,PET-FDG,SPECT)，检测脑，检测脑组织代谢上的差异。肿瘤代谢较快组织代谢上的差异。肿瘤代谢较快(ie,PET-FDG and SPECT表现为高摄取表现为高摄取)比正常脑实质比正常脑实质和放射性坏死和放射性坏死.辅助检查辅助检查n放射性坏死与健康脑组织实质比较是低放射性坏死与健康脑组织实质比较是低代谢的代谢的(ie,FDG and thallium摄取减低摄取减低)nPET-FDG 使用葡萄糖转换和糖酵解作为使用葡萄糖转换和糖酵解作为代谢活动的标记代谢活动的标记.，烯的代谢活性与钾相，烯的代谢活性与钾相同。同。.nSPECT 烯反映了钠钾烯反映了钠钾ATP依赖膜转换、依赖膜转换、氯转换和钙通道的代谢活性氯转换和钙通道的代谢活性辅助检查辅助检查n在动力学试验中，在动力学试验中，感兴趣的部位感兴趣的部位a region of interest(ROI)与健康脑组织相同部位比较；局与健康脑组织相同部位比较；局限在一侧半球的限在一侧半球的 ROI 与对侧半球比较；如果双与对侧半球比较；如果双侧半球损伤，与对应的前部或后部脑实质比较，侧半球损伤，与对应的前部或后部脑实质比较，有些医疗中心对有些医疗中心对ROI 行定性分析，而不行定量行定性分析，而不行定量分析。分析。n这种动力学分析从某一角度上看对诊断有一定这种动力学分析从某一角度上看对诊断有一定帮助，和局限性，但病史往往提示恶性病变和帮助，和局限性，但病史往往提示恶性病变和放射性脑病并存。放射性脑病并存。.ew Full Size Image edicine Zoom View(Interactive!)Picture Type:PET-FDG demonstrates hypometabolism consistent with probable radiation necrosis.Four years later,the patient is stable and without evidence of tumor progression辅助检查辅助检查nSPECT 较较PET-FDG使用更为广泛，但使用更为广泛，但与与PET一样受到一定的局限。一样受到一定的局限。n值得强调的是：当烯的指数超过值得强调的是：当烯的指数超过 1.5时，时，一般提示与恶性肿瘤相关一般提示与恶性肿瘤相关.辅助检查辅助检查n磁共振波谱分析（磁共振波谱分析（MRS）nMRS为鉴别放射性脑病和肿瘤复发提供了一个为鉴别放射性脑病和肿瘤复发提供了一个新的、定量检测手段新的、定量检测手段。组织学检查证实了这一。组织学检查证实了这一点。点。nMRS 可测量脑部不同的代谢值：可测量脑部不同的代谢值：n肌酸表示细胞生物学能量肌酸表示细胞生物学能量n胆碱胆碱(Cho)复合物反映膜代谢状况复合物反映膜代谢状况。n乳酸乳酸(Lac)反映无氧代谢反映无氧代谢 nN-乙酰天冬胺酸是神经元氨基酸代谢的标记乙酰天冬胺酸是神经元氨基酸代谢的标记.(MRS)脑组织活检过程脑组织活检过程当放射性脑病与瘤复发不能鉴别时，要根当放射性脑病与瘤复发不能鉴别时，要根据影像学提供的信息行脑组织活检。据影像学提供的信息行脑组织活检。活检时应避免选取错误的标本活检时应避免选取错误的标本脑组织活检样本应足够大可除外肿瘤复发脑组织活检样本应足够大可除外肿瘤复发而又不至于引起神经功能缺失。而又不至于引起神经功能缺失。活检部位应避免丘脑深中部、运动皮层、活检部位应避免丘脑深中部、运动皮层、枕叶和语言中枢枕叶和语言中枢放射性脑病的治疗放射性脑病的治疗放射性脑病的保守治疗可以先观察，特别放射性脑病的保守治疗可以先观察，特别是在不能鉴别是放射性脑病还是胶质瘤是在不能鉴别是放射性脑病还是胶质瘤复发时，应多次复查复发时，应多次复查MRI，观察其变化，观察其变化，随访患者。随访患者。n如果患者出现占位效应的症状和体征时，如果患者出现占位效应的症状和体征时，如颅内压增高、神经系统阳性体征，可如颅内压增高、神经系统阳性体征，可考虑外科治疗、激素、抗凝等药物治疗考虑外科治疗、激素、抗凝等药物治疗或高压氧舱治疗，也可相互结合治疗。或高压氧舱治疗，也可相互结合治疗。内科治疗内科治疗n内科治疗基于两种机制：内科治疗基于两种机制：n控制血管源性水肿、控制血管血栓形成控制血管源性水肿、控制血管血栓形成.n药物：皮质激素激素可暂时的缓解与药物：皮质激素激素可暂时的缓解与血管源性水肿相关的神经系统症状和体血管源性水肿相关的神经系统症状和体征，减轻血脑屏障的破坏。征，减轻血脑屏障的破坏。但在给与激但在给与激素的同时，应同时避免激素产生的并发素的同时，应同时避免激素产生的并发症症内科治疗内科治疗n抗凝药物抗凝药物 放射性坏死的病理生理过程放射性坏死的病理生理过程包括血管内血栓形成和随后出现的血管包括血管内血栓形成和随后出现的血管闭塞，因此应考虑抗凝治疗，当组织学闭塞，因此应考虑抗凝治疗，当组织学证实为放射性脑病时，患者可接受证实为放射性脑病时，患者可接受6个月个月的静脉肝素治疗，然后改用华法令，监的静脉肝素治疗，然后改用华法令，监测测APTT和和PT，调整至对照组的，调整至对照组的1.5倍，倍，患者症状或体征可明显缓解，但停用抗患者症状或体征可明显缓解，但停用抗凝药物时，症状可反复。因此，治疗前凝药物时，症状可反复。因此，治疗前应明确诊断，并作相应检查处理。应明确诊断，并作相应检查处理。进一步住院治疗进一步住院治疗 当患者意识水平下降和出现瘫痪时，需要进当患者意识水平下降和出现瘫痪时，需要进一步治疗，这时，患者应高度怀疑深静脉血栓形一步治疗，这时，患者应高度怀疑深静脉血栓形成、肺栓塞、肺炎、败血症、营养不良或皮肤感成、肺栓塞、肺炎、败血症、营养不良或皮肤感染染n根据患者的损伤部位和治疗效果，脑肿瘤患者根据患者的损伤部位和治疗效果，脑肿瘤患者更易出现认知障碍和痴呆，这进一步增加了瞻望更易出现认知障碍和痴呆，这进一步增加了瞻望程度和认知障碍程度和认知障碍.n对瞻望和认知障碍的预防和治疗应包括：再定对瞻望和认知障碍的预防和治疗应包括：再定向力的指导，与家庭成员的交流接触，尽可能的向力的指导，与家庭成员的交流接触，尽可能的避免使用精神科药物，改善已知的代谢紊乱，保避免使用精神科药物，改善已知的代谢紊乱，保持正常的睡眠觉醒周期。持正常的睡眠觉醒周期。进一步的门诊治疗进一步的门诊治疗n神经肿瘤的患者往往有明显的认知和神神经肿瘤的患者往往有明显的认知和神经功能缺损，这些需要物理、专业的治经功能缺损，这些需要物理、专业的治疗，同时也需要社会工作的支持和家庭疗，同时也需要社会工作的支持和家庭护理。护理。预后预后n预后与已知肿瘤的自然史和放射性脑病预后与已知肿瘤的自然史和放射性脑病的损伤程度有关。的损伤程度有关。