医学--急性肺动脉栓塞诊断及介入治疗经验分享课件.ppt

急性肺动脉栓塞介入治疗经验分享尹尹 刚刚肺动脉栓塞(pulmonary Embolism,PE）内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉及其分支引起的以肺循环和呼吸功能障碍为主的一系列临床和病理生理综合征。血栓栓子的来源：下肢深静脉血栓（下肢深静脉血栓（DVT）、盆腔盆腔静脉丛静脉丛、右心附壁血栓、锁骨下静脉及颈静脉血栓。癌栓：肝、肾、肺癌所致腔静脉及右心房癌栓等。国内分型l大面积大面积PE：以休克和低血压为主要临床表现l非大面积非大面积PEl次大面积次大面积PE l高危险性高危险性PEl非高危险性非高危险性PE 新分型DVT的症状与体征特别是下肢DVT 主要表现为患者肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢疲劳或肿胀加重。约半数或以上的DVT患者无自觉临床症状和明显体征器械检查下肢深静脉彩超下肢深静脉彩超急诊肺动脉增强急诊肺动脉增强CT 肺栓塞的诊断策略第一步：疑似诊断，强调诊断的意识。第二步：确定诊断，首选螺旋CT，需要急诊治疗者可直接肺动脉造影。第三步：作出临床分型：是否大面积PE或次大面积PE第四步：寻找PE的成因和危险因素：是否合并DVTPE介入治疗的适应症急性大面积PE；血流动力学不稳定者，特别对心源性休克或右心功能不全的患者，临床出现严重的呼吸困难、胸痛、低氧血症等症状；全身溶栓治疗无效或禁忌症者；首发症状到接受介入治疗的时间间隔低于15天一 经导管肺动脉溶栓术l常用多孔导管，如猪尾巴造影导管l溶栓药物：尿激酶尿激酶、rtPAl尿激酶剂量：术中首推30-50万IU，生命体征平稳后回病房10万IU/4h持续泵入3-5天，尿激酶总量210万IU350万IUl监测纤维蛋白原l与抗凝治疗（低分子肝素）联合与全身溶栓相比优势l用药量相对少用药量相对少l出血并发症发生率低出血并发症发生率低l结合机械碎栓等增加血栓面积，溶栓速度快结合机械碎栓等增加血栓面积，溶栓速度快l及时复查，了解效果及时复查，了解效果l可以直接测肺动脉压力，降低远期肺动脉高压可以直接测肺动脉压力，降低远期肺动脉高压发生率发生率抽栓前抽栓前取栓后取栓后肺动脉主干完全阻塞，远端无血流灌注，可碎栓、取栓肺动脉主干未完全阻塞，远端有血流灌注，只行溶栓五 抗凝治疗有效的抗凝治疗可以防止肺栓塞发展和再发常用的抗凝药物有普通肝素、低分子肝素和华法令监测凝血功能，使APTT是对照值1.5-2.5倍，INR达到2.0-3.0病 例 分 享病例一（溶栓+滤器）患者 男 54岁脑瘤术后，长期卧床并发下肢DVT突发气喘，心率130次/min，SPO288%（吸氧）肺动脉CTA肺动脉溶栓前后DSA对比溶栓前溶栓2天溶栓5天病例二（抽栓+溶栓+滤器）患者女，68岁胸闷10天，半月前有右下肢肿胀病史心率110次/min，SPO293%（吸氧）肺动脉CTA肺动脉CTA肺动脉造影8F导引导管抽吸取栓后置猪尾导管溶栓溶栓方案：术中泵“尿激酶50万U（1万U/min）”，回病房泵“尿激酶10万U q4h3 天”病例三（碎栓+溶栓+滤器）患者 男 35岁突发胸闷半天既往有肾病综合征（膜性肾病）病史、有下肢DVT、肾静脉血栓病史彩超：双侧股静脉血栓spo270%胸部CT肺动脉CTA及肾静脉血栓经右颈内静脉放置滤器（肾静脉开口之上）肺动脉造影术中猪尾导管搅动碎栓后溶栓”溶栓前后肺动脉造影对比溶栓前溶栓3天后（胸闷症状明显改善，心率（胸闷症状明显改善，心率80次次/min，SPO299%(不吸氧）不吸氧）病例四（溶栓后，滤器取出抗凝）患者 女 50岁胸闷一周，加重伴晕厥二小时半月有下肢外伤史心率110次/min，SPO293%（吸氧）下肢深静脉彩超肺动脉CTA下腔可回收滤器植入肺动脉造影及置管溶栓溶栓前后DSA对比溶栓前溶栓前溶栓溶栓24小时后小时后（尿激酶（尿激酶10万万U q4h症状改善，心率、脉氧正常）症状改善，心率、脉氧正常）半月后取出滤器后抗凝治疗结 论l以溶栓为主的综合介入治疗PE是一种简单、安全、有效的治疗方法l主要表现在挽救濒临死亡的患者，缩短病程，降低肺动脉高压的发生率l有效的抗凝治疗可以增强溶栓治疗的效果，降低PE的复发