急性白血病优秀PPT.ppt

急性白血病你现在浏览的是第一页，共97页讲授主要内容概述病因和发病机制临床表现实验室检查诊断标准鉴别诊断治疗你现在浏览的是第二页，共97页n概概念念：白白血血病病是是一一类类造造血血干干细细胞胞的的恶恶性性克克隆隆性性疾疾病病。其其克克隆隆中中白白血血病病细细胞胞增增殖殖失失控控、分分化化障障碍碍、凋凋亡亡受受阻阻，而而停停滞滞在在细细胞胞发发育育的的不不同同阶阶段段。在在骨骨髓髓和和其其他他造造血血组组织织中中白白血血病病细细胞胞大大量量增增生生累累积积，并并浸浸润润其其他他器器官官和和组组织织，而而正正常常造造血功能受抑制。血功能受抑制。你现在浏览的是第三页，共97页按病程和白血病细胞的成熟度分类按病程和白血病细胞的成熟度分类骨髓及骨髓及周围血象周围血象起起病病病情病情病程病程急性白血病急性白血病多为原始细多为原始细胞、早幼细胞、早幼细胞胞急急发展迅速发展迅速短短慢性白血病慢性白血病多为成熟、多为成熟、较成熟细胞较成熟细胞缓缓慢慢发展缓慢发展缓慢一年一年你现在浏览的是第四页，共97页按受累细胞系列分类按受累细胞系列分类 n 急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病nAL AL 急性髓细胞白血病急性髓细胞白血病n 慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病nCL CL 慢性髓细胞白血病慢性髓细胞白血病n少见类型白血病：毛细胞白血病少见类型白血病：毛细胞白血病HCLHCL、n 幼淋细胞白血病幼淋细胞白血病PLLPLL你现在浏览的是第五页，共97页按白细胞计数分类按白细胞计数分类 n白细胞增多性白血病：白细胞增多性白血病：WBC1010WBC10109 9/L/Ln高白细胞性白血病：高白细胞性白血病：WBC10010WBC100109 9/L/Ln白细胞不增多性白血病白细胞不增多性白血病你现在浏览的是第六页，共97页 发病情况：发病情况：白血病约占癌症总发病率的白血病约占癌症总发病率的5%5%。在我国白血病发。在我国白血病发病率约为病率约为2.762.761010万，接近于亚洲国家，但低于万，接近于亚洲国家，但低于欧美，以急性白血病多见。欧美，以急性白血病多见。男性发病率略高于女性，各年龄组均可发病。男性发病率略高于女性，各年龄组均可发病。在恶性肿瘤所致的死亡率中，白血病居第六位在恶性肿瘤所致的死亡率中，白血病居第六位（男性）和第八位（女性），但在儿童及（男性）和第八位（女性），但在儿童及3535岁以岁以下成人中则居第一位。下成人中则居第一位。你现在浏览的是第七页，共97页nHTLV-I(human T lymphocytotrophic virus-I)人类人类T T淋巴细胞病毒淋巴细胞病毒I I型：是一种型：是一种C C型逆转录病毒，具有传染型逆转录病毒，具有传染性，可通过哺乳、性生活及输血而传播。并认为此病毒可性，可通过哺乳、性生活及输血而传播。并认为此病毒可直接致病或在某些理化因素的诱发下发病。直接致病或在某些理化因素的诱发下发病。nEBEB病毒、病毒、HIVHIV病毒病毒与淋巴系统恶性肿瘤的关系也已被认识。与淋巴系统恶性肿瘤的关系也已被认识。生物因素生物因素你现在浏览的是第八页，共97页nX X射线、射线及电离辐射射线、射线及电离辐射白血病的发生取决于人体吸收辐射的剂白血病的发生取决于人体吸收辐射的剂量，全身或部分躯体受到中等或大剂量辐射量，全身或部分躯体受到中等或大剂量辐射后都可诱发白血病。然而，小剂量的辐射能后都可诱发白血病。然而，小剂量的辐射能否引起白血病，仍不确定。日本广岛、长崎否引起白血病，仍不确定。日本广岛、长崎发生原子弹爆炸后，受严重辐射地区白血病发生原子弹爆炸后，受严重辐射地区白血病的发病率是未受辐射地区的的发病率是未受辐射地区的17173030倍。倍。物理因素物理因素你现在浏览的是第九页，共97页n化学物质：苯及其衍生物化学物质：苯及其衍生物n抗肿瘤的细胞毒药物：氮芥、环磷酰胺、甲基苄抗肿瘤的细胞毒药物：氮芥、环磷酰胺、甲基苄肼、依托泊苷等肼、依托泊苷等n保泰松及其衍生物、氯霉素保泰松及其衍生物、氯霉素n亚硝胺类物质亚硝胺类物质n亚乙胺类的衍生物：乙双吗啉亚乙胺类的衍生物：乙双吗啉化学因素化学因素你现在浏览的是第十页，共97页n家族性白血病约占白血病的家族性白血病约占白血病的7/10007/1000，当家庭中有一个成员发生白血病时，其近亲发生白血病的机率比当家庭中有一个成员发生白血病时，其近亲发生白血病的机率比一般人高一般人高4 4倍。倍。n单卵孪生者中如一个患白血病，另一个发生率为单卵孪生者中如一个患白血病，另一个发生率为1/51/51/41/4，比双卵，比双卵孪生者高孪生者高1212倍。倍。n有染色体畸变的人群白血病的发病率高于正常人。如有染色体畸变的人群白血病的发病率高于正常人。如2121三体综合征的患儿在三体综合征的患儿在1010岁以内白血病的发病率为岁以内白血病的发病率为1/741/74，BloomBloom综合征在综合征在2626岁以内发病率为岁以内发病率为1/31/3，FranconiFranconi综合征综合征2121岁以内发病率为岁以内发病率为1/121/12。遗传因素遗传因素你现在浏览的是第十一页，共97页n 某些血液病如骨髓增生异常综合征、淋巴瘤、多发某些血液病如骨髓增生异常综合征、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等最终可能发展为白血病。性骨髓瘤等最终可能发展为白血病。其他血液病其他血液病你现在浏览的是第十二页，共97页n病毒感染病毒感染 n电离辐射电离辐射 n化学物质化学物质 n遗传因素遗传因素n其他血液病其他血液病 染色体畸变染色体畸变机体免疫功能缺陷机体免疫功能缺陷恶性细胞繁殖恶性细胞繁殖白血病白血病?你现在浏览的是第十三页，共97页急急性性白白血血病病你现在浏览的是第十四页，共97页n概念概念：急性白血病是造血干细胞的恶性克隆急性白血病是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并广泛浸润肝、细胞（白血病细胞）大量增殖并广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器，抑制正常造血。脾、淋巴结等各种脏器，抑制正常造血。返返回回你现在浏览的是第十五页，共97页FAB分类：分类：急性白血病急性白血病急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病急性髓细胞白血病急性髓细胞白血病M0M1M2M3M4M5M6M7L1L2L3你现在浏览的是第十六页，共97页nL L1 1型：原始和幼淋巴细胞以小细胞为主型：原始和幼淋巴细胞以小细胞为主（直径（直径1212m m）nL L2 2型：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主型：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主（直径（直径1212m m）nL L3 3型：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，型：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，细胞内有明显空泡，胞浆大小较一致，细胞内有明显空泡，胞浆 嗜碱性，染色深。嗜碱性，染色深。L1血象血象L2血象血象L3血象血象你现在浏览的是第十七页，共97页L1L2L3急淋骨髓象急淋骨髓象你现在浏览的是第十八页，共97页你现在浏览的是第十九页，共97页M1M2M3急性髓细胞白血病骨髓象急性髓细胞白血病骨髓象你现在浏览的是第二十页，共97页M4M5M6M7急性髓细胞白血病骨髓象急性髓细胞白血病骨髓象你现在浏览的是第二十一页，共97页M0 （急性髓细胞白血病微分化型）（急性髓细胞白血病微分化型）传统的形态学及细胞化学不能肯定有骨髓系分化特征，原传统的形态学及细胞化学不能肯定有骨髓系分化特征，原 始细胞在光镜下类似始细胞在光镜下类似L2细胞，核仁明显，胞浆透明嗜碱，无嗜天细胞，核仁明显，胞浆透明嗜碱，无嗜天青颗粒及青颗粒及Auer 小体，小体，细胞化学：髓过氯化物酶（细胞化学：髓过氯化物酶（MPO）阳性细胞）阳性细胞3%苏丹黑阳性细胞苏丹黑阳性细胞3%90%（骨髓中非幼（骨髓中非幼 红细胞）红细胞）急性髓细胞白血病分类急性髓细胞白血病分类你现在浏览的是第二十二页，共97页M2（急性粒细胞白血病部分分化型）（急性粒细胞白血病部分分化型）原粒细胞原粒细胞 30%89%单核细胞单核细胞10%我国分我国分 M2a：即：即M2型型 M2b：嗜中性异常中幼粒细胞：嗜中性异常中幼粒细胞30%M3（急性早幼粒细胞白血病）（急性早幼粒细胞白血病）早幼粒细胞早幼粒细胞30%（非红系细胞）（非红系细胞）M4（急性粒（急性粒单核细胞白血病）单核细胞白血病）原始细胞占非红系细胞原始细胞占非红系细胞30%各阶段粒细胞各阶段粒细胞30%20%M4E0 除具除具M4型特点外，嗜酸性粒细胞型特点外，嗜酸性粒细胞5%，（非红系细胞），（非红系细胞）（占骨髓非幼红细胞）（占骨髓非幼红细胞）你现在浏览的是第二十三页，共97页M5（急性单核细胞白血病）（急性单核细胞白血病）原单原单+幼单幼单+单核单核80%M5a：原单：原单80%M5b：原单：原单12m）L3：原始及幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致：原始及幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致 细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱，染色深细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱，染色深你现在浏览的是第二十四页，共97页返返回回发热发热浸润浸润出血出血贫血贫血临表临表床现床现你现在浏览的是第二十五页，共97页临床表现n一）：正常骨髓造血功能受抑制表现，一）：正常骨髓造血功能受抑制表现，n二）二）：白血病细胞增殖浸润的表现。白血病细胞增殖浸润的表现。你现在浏览的是第二十六页，共97页贫血贫血常为首发症状，常为首发症状，半数病人就诊时半数病人就诊时已有重度贫血。已有重度贫血。特点：特点：呈进行呈进行性加重性加重你现在浏览的是第二十七页，共97页 相关因素：相关因素：骨髓中白血病细胞极度增生与干扰，造成正常红细胞生骨髓中白血病细胞极度增生与干扰，造成正常红细胞生成减少。成减少。无效红细胞生成。无效红细胞生成。溶血。溶血。出血。出血。某些阻碍某些阻碍DNADNA代谢的抗白血病药物如阿糖胞苷、甲氨蝶呤的代谢的抗白血病药物如阿糖胞苷、甲氨蝶呤的应用。应用。你现在浏览的是第二十八页，共97页n 相关因素：相关因素：正常粒细胞缺乏或功能缺陷。正常粒细胞缺乏或功能缺陷。化疗药物及糖皮质激素的应用，促使机体的免疫功能化疗药物及糖皮质激素的应用，促使机体的免疫功能进一步下降。进一步下降。白血病细胞的浸润以及化疗药物的应用，易于造成消化道白血病细胞的浸润以及化疗药物的应用，易于造成消化道与呼吸道黏膜屏障受损。与呼吸道黏膜屏障受损。各种穿刺或插管留置时间长。各种穿刺或插管留置时间长。发热发热你现在浏览的是第二十九页，共97页n病原菌：病原菌：GG：最常见，如肺炎克雷伯杆菌、绿脓杆菌、大肠最常见，如肺炎克雷伯杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌和产气杆菌等；杆菌和产气杆菌等；G G：近年来感染的发生率有所上升，包括金黄色葡近年来感染的发生率有所上升，包括金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和粪链球菌等；萄球菌、表皮葡萄球菌和粪链球菌等；真菌：真菌：长期化疗、糖皮质激素和大量广谱抗生长期化疗、糖皮质激素和大量广谱抗生素的应用，继发二重感染；素的应用，继发二重感染；病毒：病毒：如带状疱疹；如带状疱疹；原虫原虫（如肺孢子）等的感染。如肺孢子）等的感染。继发感染继发感染你现在浏览的是第三十页，共97页n表现：表现：为持续低至中度发热，可有高热。常规为持续低至中度发热，可有高热。常规抗生素治疗无效，但化疗药物可使病人体温下降。抗生素治疗无效，但化疗药物可使病人体温下降。n原因：原因：与白血病细胞的高代谢状态及其内源与白血病细胞的高代谢状态及其内源性致热源类物质的产生等有关。性致热源类物质的产生等有关。肿瘤性发热肿瘤性发热你现在浏览的是第三十一页，共97页n原因：原因：血小板减少（最主要）血小板减少（最主要）血小板功能异常血小板功能异常 凝血因子减少凝血因子减少 白血病细胞的浸润和细菌毒素对血管的损伤白血病细胞的浸润和细菌毒素对血管的损伤出血出血几乎所有的病人在急性白血几乎所有的病人在急性白血病的整个病程中都有不同程病的整个病程中都有不同程度的出血。度的出血。你现在浏览的是第三十二页，共97页n表现：表现：出血可发生在全身，以出血可发生在全身，以皮肤出血皮肤出血、鼻出血、鼻出血、牙龈出血、女性病人月经过多或持续阴道出血牙龈出血、女性病人月经过多或持续阴道出血较为常见。眼底出血可致视力障碍，严重时发较为常见。眼底出血可致视力障碍，严重时发生颅内出血而导致死亡。生颅内出血而导致死亡。急性早幼粒细胞白血病急性早幼粒细胞白血病患者易并发患者易并发DICDIC，可出现，可出现全身广泛性出血，是急性白血病亚型中出血倾向全身广泛性出血，是急性白血病亚型中出血倾向最为明显的一种。最为明显的一种。返返回回你现在浏览的是第三十三页，共97页出血点出血点紫癜紫癜你现在浏览的是第三十四页，共97页瘀斑瘀斑你现在浏览的是第三十五页，共97页其他其他睾丸睾丸中枢中枢神经神经口腔口腔皮肤皮肤骨骼骨骼关节关节肝脾肝脾淋巴结淋巴结浸润浸润你现在浏览的是第三十六页，共97页n肝、脾肿大：肝、脾肿大：轻中度，但并非普遍存在；主要与白轻中度，但并非普遍存在；主要与白血病细胞的浸润及新陈代谢增高有关。血病细胞的浸润及新陈代谢增高有关。n淋巴结肿大淋巴结肿大：约约5050病人在就诊时伴有病人在就诊时伴有淋巴结肿淋巴结肿大大（包括浅表淋巴结和纵隔、腹膜后等深部淋巴（包括浅表淋巴结和纵隔、腹膜后等深部淋巴结）结）n多见于急淋多见于急淋 肝脾淋巴结浸润肝脾淋巴结浸润你现在浏览的是第三十七页，共97页你现在浏览的是第三十八页，共97页你现在浏览的是第三十九页，共97页n骨骼、关节疼痛：骨骼、关节疼痛：是白血病常见的症状是白血病常见的症状n胸骨下段局部压痛：胸骨下段局部压痛：对白血病诊断有一定价值对白血病诊断有一定价值n粒细胞肉瘤（绿色瘤粒细胞肉瘤（绿色瘤chloromachloroma）：）：由于骨膜受累，可由于骨膜受累，可在眼眶、肋骨及其他扁平骨的骨面形成，其中以眼眶在眼眶、肋骨及其他扁平骨的骨面形成，其中以眼眶部位最常见，可引起眼球突出、复视或失明。部位最常见，可引起眼球突出、复视或失明。骨骼、关节浸润骨骼、关节浸润你现在浏览的是第四十页，共97页你现在浏览的是第四十一页，共97页n可有牙龈增生、肿胀可有牙龈增生、肿胀n皮肤出现蓝灰色斑丘疹皮肤出现蓝灰色斑丘疹（局部皮肤隆起、变硬、（局部皮肤隆起、变硬、呈紫蓝色结节状）、皮下结节、多形红斑、结节性呈紫蓝色结节状）、皮下结节、多形红斑、结节性红斑等红斑等n多见于急非淋多见于急非淋M M4 4和和M M5 5。口腔、皮肤浸润口腔、皮肤浸润你现在浏览的是第四十二页，共97页皮肤浸润皮肤浸润你现在浏览的是第四十三页，共97页你现在浏览的是第四十四页，共97页你现在浏览的是第四十五页，共97页n原因：原因：化学药物难以通过血脑屏障，隐藏在中枢化学药物难以通过血脑屏障，隐藏在中枢神经系统的白血病细胞不能被有效杀灭神经系统的白血病细胞不能被有效杀灭n表现：表现：轻者表现为头痛、头晕，重者可有呕吐、轻者表现为头痛、头晕，重者可有呕吐、视乳头水肿、视力模糊、视乳头水肿、视力模糊、面瘫、颈项强直面瘫、颈项强直、抽搐、抽搐、昏迷等。昏迷等。n是白血病髓外复发的主要根源是白血病髓外复发的主要根源nCNSLCNSL可发生在疾病的各个时期，但常发生在缓解可发生在疾病的各个时期，但常发生在缓解期，以急淋最常见，儿童病人尤甚，其次为急非期，以急淋最常见，儿童病人尤甚，其次为急非淋淋M M4 4、M M5 5和和M M2 2。中枢神经中枢神经系统白血病系统白血病CNSL你现在浏览的是第四十六页，共97页颈项强直颈项强直面面瘫瘫你现在浏览的是第四十七页，共97页n表现：表现：睾丸出现无痛性肿大，多为一侧性，另睾丸出现无痛性肿大，多为一侧性，另一侧虽无肿大，但在活检时往往也发现有白血一侧虽无肿大，但在活检时往往也发现有白血病细胞浸润。病细胞浸润。n多见于急淋化疗缓解后的幼儿和青年多见于急淋化疗缓解后的幼儿和青年n是仅次于是仅次于CNSLCNSL髓外复发的根源。髓外复发的根源。睾丸浸润睾丸浸润你现在浏览的是第四十八页，共97页n白血病还可浸润其他组织器官，如肺、心、消白血病还可浸润其他组织器官，如肺、心、消化道、泌尿生殖系统等。化道、泌尿生殖系统等。其他组织器官浸润其他组织器官浸润你现在浏览的是第四十九页，共97页外周血象外周血象骨髓象骨髓象细胞化学检查细胞化学检查免疫学检查免疫学检查染色体和基因检查染色体和基因检查其他其他你现在浏览的是第五十页，共97页n白细胞白细胞:多数在多数在1010501050109 9/L/L，少部分低于，少部分低于5105109 9L L或高于或高于501050109 9/L/L，白细胞过高或过低者预后较差。，白细胞过高或过低者预后较差。n血涂片分类检查血涂片分类检查:可见数量不等的原始和（或）幼稚细胞，但白细胞可见数量不等的原始和（或）幼稚细胞，但白细胞不增多型病人的外周血很难找到原始细胞。不增多型病人的外周血很难找到原始细胞。n病人常有不同程度的正常细胞性贫血，可见红细胞大小不等，病人常有不同程度的正常细胞性贫血，可见红细胞大小不等，可找到幼红细胞。约可找到幼红细胞。约50%50%的病人血小板低于的病人血小板低于601060109 9/L/L，晚期，晚期血小板往往极度减少。血小板往往极度减少。外周血象外周血象你现在浏览的是第五十一页，共97页n意义：意义：是急性白血病的必查项目和确诊的主要依据是急性白血病的必查项目和确诊的主要依据n表现：表现：多数病人骨髓象呈增生明显活跃或极度活跃，以有关系列的多数病人骨髓象呈增生明显活跃或极度活跃，以有关系列的原始细胞和（或）幼稚细胞为主，而较成熟中间阶段的细胞缺如，原始细胞和（或）幼稚细胞为主，而较成熟中间阶段的细胞缺如，并残留少量的成熟细胞，形成所谓的并残留少量的成熟细胞，形成所谓的“裂孔裂孔”现象。若原始细胞占现象。若原始细胞占全部骨髓有核细胞的全部骨髓有核细胞的30%30%以上，则可做出急性白血病的诊断。以上，则可做出急性白血病的诊断。此外，正常的巨核细胞和幼红细胞减少。少数病人的骨髓呈增此外，正常的巨核细胞和幼红细胞减少。少数病人的骨髓呈增生低下。生低下。骨髓象骨髓象你现在浏览的是第五十二页，共97页奥尔奥尔(Auer)(Auer)小体小体仅见于仅见于AMLAML，有独立诊断的意义。，有独立诊断的意义。你现在浏览的是第五十三页，共97页骨髓涂片Normal bone marrow AML marrow 你现在浏览的是第五十四页，共97页你现在浏览的是第五十五页，共97页n主要用于急淋、急粒及急单白血病的诊断与鉴别主要用于急淋、急粒及急单白血病的诊断与鉴别诊断。诊断。n常用方法有过氧化物酶染色、糖原染色、非特常用方法有过氧化物酶染色、糖原染色、非特异性酯酶及中性粒细胞碱性磷酸酶测定等。异性酯酶及中性粒细胞碱性磷酸酶测定等。细胞化学检查细胞化学检查你现在浏览的是第五十六页，共97页n通过针对白血病细胞所表达的特异性抗原的检测，通过针对白血病细胞所表达的特异性抗原的检测，借以分析细胞所属系列、分化程度和功能状态，借以分析细胞所属系列、分化程度和功能状态，以区分急淋与急非淋，及其各自的亚型。以区分急淋与急非淋，及其各自的亚型。免疫学检查免疫学检查你现在浏览的是第五十七页，共97页Flow CytometryFlow CytometryImmunohistochemistry Immunohistochemistry 流式细胞仪免疫组织化学 你现在浏览的是第五十八页，共97页 Immnuophenotyping panel used in St.Jude Childrens Immnuophenotyping panel used in St.Jude Childrens research hospital U.S.A.CD13 CD33 CD19 CytoCD79a CD7 CytoCD3 AML -B-ALL -T-ALL -By using this method of analysis,one can make a firm diagnosis in 99%of cases你现在浏览的是第五十九页，共97页Diagnosis&Classification Other newly developed Other newly developed methodsmethods你现在浏览的是第六十页，共97页n急性白血病常伴有特异的染色体和基因异常改变，并与疾病的发生发展、急性白血病常伴有特异的染色体和基因异常改变，并与疾病的发生发展、诊断、治疗与预后关系密切。诊断、治疗与预后关系密切。n如如90%90%的急非淋的急非淋M M3 3有有t(15t(15；17)17)（q22q22；q21q21），即），即1515号染色体上的号染色体上的PMLPML（早幼粒白血病基因）与（早幼粒白血病基因）与1717号染色体上的号染色体上的RARa(RARa(维甲酸受体基维甲酸受体基因因)形成形成PML/RARaPML/RARa融合基因，这正是融合基因，这正是M M3 3发病及使用全反式维甲酸治发病及使用全反式维甲酸治疗有效的分子学基础。疗有效的分子学基础。n某些急性白血病有某些急性白血病有N Nrasras癌基因点突变、活化，以及抑癌基因癌基因点突变、活化，以及抑癌基因P53P53、RbRb失活。失活。染色体和基因检查染色体和基因检查你现在浏览的是第六十一页，共97页P118 types of translocationsCML AML-M2AML-M3AML-M4AMLAML-M4E0你现在浏览的是第六十二页，共97页n生化检查：生化检查：血清尿酸浓度增高，主要与大量细胞被破坏有关，血清尿酸浓度增高，主要与大量细胞被破坏有关，尤其在化疗期间，甚至可形成尿酸结晶而影响肾功能尤其在化疗期间，甚至可形成尿酸结晶而影响肾功能。n凝血功能检查：凝血功能检查：病人并发病人并发DICDIC时可出现凝血异常。时可出现凝血异常。n溶菌酶活性测定：溶菌酶活性测定：M M4 4和和M M5 5血清和尿溶菌酶活性增高，而其他类血清和尿溶菌酶活性增高，而其他类型急性白血病不增高。型急性白血病不增高。n脑脊液检查：脑脊液检查：CNSLCNSL病人脑脊液压力升高，脑脊液检查可见白病人脑脊液压力升高，脑脊液检查可见白细胞计数增加，蛋白质增多，而糖定量减少，涂片可找到白细胞计数增加，蛋白质增多，而糖定量减少，涂片可找到白血病细胞。血病细胞。其他其他你现在浏览的是第六十三页，共97页n主要根据病人有持续性发热或反复感染、进行性贫血、出主要根据病人有持续性发热或反复感染、进行性贫血、出血、骨骼关节疼痛、肝、脾和淋巴结肿大等临床特征；外血、骨骼关节疼痛、肝、脾和淋巴结肿大等临床特征；外周血象中白细胞总数增加并出现原始或幼稚细胞；骨髓象周血象中白细胞总数增加并出现原始或幼稚细胞；骨髓象中骨髓增生活跃，原始细胞占全部骨髓有核细胞的中骨髓增生活跃，原始细胞占全部骨髓有核细胞的30%30%以以上，一般可作出诊断。但还需进一步作形态学、细胞化学、上，一般可作出诊断。但还需进一步作形态学、细胞化学、免疫学、染色体及基因检查等，以确定急性白血病的类型。免疫学、染色体及基因检查等，以确定急性白血病的类型。你现在浏览的是第六十四页，共97页鉴别诊断n一、骨髓增生异常综合征：一、骨髓增生异常综合征：n 骨髓中原始细胞骨髓中原始细胞2020。n二、感染引起的白细胞异常：二、感染引起的白细胞异常：n 骨髓中原始细胞不增多。骨髓中原始细胞不增多。n三、巨幼细胞贫血：骨髓中原始细胞不增多，幼红细胞三、巨幼细胞贫血：骨髓中原始细胞不增多，幼红细胞PASPAS（-），叶酸、），叶酸、VitBVitB1212治疗有效。治疗有效。n四、急性粒细胞缺乏症恢复期：血小板正常，无四、急性粒细胞缺乏症恢复期：血小板正常，无AuerAuer小小体及染色体异常。体及染色体异常。你现在浏览的是第六十五页，共97页治疗要点治疗要点支持对症治疗支持对症治疗化化疗疗CNLS的防治的防治造血干细胞移植造血干细胞移植细胞因子治疗细胞因子治疗老年急性白血病的治疗老年急性白血病的治疗你现在浏览的是第六十六页，共97页高高白白细细胞胞血血症症的的紧紧急急处处理理防防治治感感染染改改善善贫贫血血防防治治出出血血防防治治尿尿酸酸性性肾肾病病纠纠正正水水电电酸酸碱碱平平衡衡失失调调支持对症治疗支持对症治疗你现在浏览的是第六十七页，共97页n高白细胞血症高白细胞血症:WBCWBC 10010100109 9/L/L，不仅会增加病人的早期死亡率，而且也会增加髓外不仅会增加病人的早期死亡率，而且也会增加髓外白血病的发病率和复发率。白血病的发病率和复发率。n白细胞淤滞症（白细胞淤滞症（leukostasisleukostasis）:当循环血液中当循环血液中WBC20010WBC200109 9/L/L 时可发生时可发生,表现为呼吸窘迫、低氧表现为呼吸窘迫、低氧血症、头晕、言语不清、反应迟钝、中枢神经系统血症、头晕、言语不清、反应迟钝、中枢神经系统出血及阴茎异常勃起等。出血及阴茎异常勃起等。高高白白细细胞胞血血症症的的紧紧急急处处理理你现在浏览的是第六十八页，共97页n处理：处理：一旦出现可使用一旦出现可使用血细胞分离机血细胞分离机，单采清，单采清除过高的白细胞，同时给以化疗药物和水化，除过高的白细胞，同时给以化疗药物和水化，并应注意预防高尿酸血症、酸中毒、电解质平并应注意预防高尿酸血症、酸中毒、电解质平衡紊乱和凝血异常等并发症。衡紊乱和凝血异常等并发症。你现在浏览的是第六十九页，共97页你现在浏览的是第七十页，共97页n这是保证急性白血病病人争取有效化疗这是保证急性白血病病人争取有效化疗或进行造血干细胞移植，降低其死亡率或进行造血干细胞移植，降低其死亡率的关键措施之一。病人如出现发热，应的关键措施之一。病人如出现发热，应及时查明感染部位及查找病原菌，常规及时查明感染部位及查找病原菌，常规使用有效抗生素。使用有效抗生素。防防治治感感染染你现在浏览的是第七十一页，共97页你现在浏览的是第七十二页，共97页n严重贫血吸氧、输浓缩红细胞悬液，维持严重贫血吸氧、输浓缩红细胞悬液，维持Hb Hb 80g/L80g/L。滤白、辐照。滤白、辐照。n血小板低者可输浓缩血小板悬液，血小板低者可输浓缩血小板悬液，n保持血小板保持血小板201020109 9/L/L。n并发并发DICDIC时，则应做出相应处理。时，则应做出相应处理。改改善善贫贫血血你现在浏览的是第七十三页，共97页n原因：原因：由于白血病细胞的大量破坏，尤其是化疗由于白血病细胞的大量破坏，尤其是化疗期间，可使血清及尿液中尿酸水平的明显升高，期间，可使血清及尿液中尿酸水平的明显升高，尿酸结晶的析出可积聚于肾小管，导致病人出现尿酸结晶的析出可积聚于肾小管，导致病人出现少尿甚至急性肾功能衰竭。少尿甚至急性肾功能衰竭。n处理：处理：应嘱病人多饮水或通过静脉补液等，保证应嘱病人多饮水或通过静脉补液等，保证足够尿量，并应碱化尿液和同时口服别嘌醇。足够尿量，并应碱化尿液和同时口服别嘌醇。防防治治尿尿酸酸性性肾肾病病你现在浏览的是第七十四页，共97页n化疗前及化疗期间均应定期监测水、电解质和酸化疗前及化疗期间均应定期监测水、电解质和酸碱平衡，及时发现异常并加以纠正，以保证机体碱平衡，及时发现异常并加以纠正，以保证机体内环境的相对稳定和药物疗效的正常发挥。内环境的相对稳定和药物疗效的正常发挥。n营养支持：高蛋白、高维生素、高热量、清淡营养支持：高蛋白、高维生素、高热量、清淡易消化饮食。易消化饮食。纠纠正正水水电电酸酸碱碱平平衡衡失失调调你现在浏览的是第七十五页，共97页化化疗疗化化疗疗的的阶阶段段性性划划分分白白血血病病常常用用化化疗疗药药物物白白血血病病常常用用联联合合化化疗疗方方案案你现在浏览的是第七十六页，共97页化疗的阶段性划分化疗的阶段性划分n第一阶段：诱导缓解治疗第一阶段：诱导缓解治疗n第二阶段：缓解后治疗第二阶段：缓解后治疗n 你现在浏览的是第七十七页，共97页n诱导缓解：诱导缓解：是急性白血病治疗的起始阶段。主要是通是急性白血病治疗的起始阶段。主要是通过联合化疗，迅速、大量地杀灭白血病细胞，恢复机过联合化疗，迅速、大量地杀灭白血病细胞，恢复机体正常造血，使病人尽可能在较短的时间内获得体正常造血，使病人尽可能在较短的时间内获得完全完全缓解（缓解（complete remissionCRcomplete remissionCR），），CRCR标准：标准：病人的症状和体征消失；病人的症状和体征消失；外周血象的白细胞分类中无幼稚细胞；外周血象的白细胞分类中无幼稚细胞；骨髓象中相关系列的原始细胞与幼稚细胞之和骨髓象中相关系列的原始细胞与幼稚细胞之和5%5%。病人。病人能否获得能否获得CRCR，是急性白血病治疗成败的关键。，是急性白血病治疗成败的关键。化化疗疗的的阶阶段段性性划划分分你现在浏览的是第七十八页，共97页n第二阶段：缓解后治疗第二阶段：缓解后治疗n 主要方法：化疗、造血干细胞移植主要方法：化疗、造血干细胞移植n微小残留病灶（微小残留病灶（MRD）：诱导缓解）：诱导缓解CR后，后，体内仍有残留的白血病细胞。体内仍有残留的白血病细胞。nDFS：长期无病生存。：长期无病生存。你现在浏览的是第七十九页，共97页n是是CRCR后病人治疗的延续阶段。由于急性白血病病人达到后病人治疗的延续阶段。由于急性白血病病人达到完全缓解后，体内尚有完全缓解后，体内尚有10108 810109 9左右的白血病细胞，且在左右的白血病细胞，且在髓外某些部位仍可有白血病细胞的浸润，是疾病复发的髓外某些部位仍可有白血病细胞的浸润，是疾病复发的根源。根源。n缓解后治疗主要是通过进一步的巩固与强化治疗，彻底缓解后治疗主要是通过进一步的巩固与强化治疗，彻底消灭残存的白血病细胞，防止病情复发。对延长完全缓消灭残存的白血病细胞，防止病情复发。对延长完全缓解期和无病存活期，争取治愈起决定作用。解期和无病存活期，争取治愈起决定作用。缓解后治疗缓解后治疗你现在浏览的是第八十页，共97页白白血血病病常常用用化化疗疗药药物物种种类类 药药名名缩缩写写药药理作用理作用主要不良反主要不良反应应抗叶酸代抗叶酸代谢谢甲氨蝶呤甲氨蝶呤MTX干干扰扰DNA合成合成口腔及胃口腔及胃肠肠道黏膜道黏膜溃疡溃疡，肝，肝损损害，害，骨髓抑制骨髓抑制抗抗嘌嘌呤代呤代谢谢巯巯嘌嘌呤呤6-MP阻碍阻碍DNA合成合成骨髓抑制，胃骨髓抑制，胃肠肠反反应应，肝，肝损损害害氟达拉氟达拉滨滨FLU同上同上神神经经毒性、骨骼抑制、自身免疫毒性、骨骼抑制、自身免疫现现象象抗抗嘧啶嘧啶代代谢谢阿糖胞苷阿糖胞苷环环胞苷胞苷Ara-CCy同上同上同上同上消化道反消化道反应应，肝功能异常，骨髓抑制，肝功能异常，骨髓抑制，巨幼巨幼变变，骨髓抑制，唾液腺骨髓抑制，唾液腺肿肿大大烷烷化化剂剂环环磷磷酰酰胺胺苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥白消安白消安CTXCLBBUS破坏破坏DNA同上同上同上同上骨髓抑制，骨髓抑制，恶恶心呕吐，脱心呕吐，脱发发，出血性膀胱炎出血性膀胱炎骨髓抑制，胃骨髓抑制，胃肠肠反反应应皮肤色素沉着，精液缺乏，皮肤色素沉着，精液缺乏，停停经经，肺，肺纤维纤维化化你现在浏览的是第八十一页，共97页种种类类 药药名名缩缩写写药药理作用理作用主要不良反主要不良反应应生物碱类生物碱类长长春新碱春新碱高三尖杉高三尖杉酯酯碱碱依托泊苷依托泊苷VCRHHTVP-16抑制有抑制有丝丝分裂分裂同上同上干干扰扰DNA、RNA合合成成末梢神末梢神经经炎，腹痛，脱炎，腹痛，脱发发骨髓抑制，心骨髓抑制，心脏损脏损害，消化道反害，消化道反应应骨髓抑制，脱骨髓抑制，脱发发，消化道反，消化道反应应抗生素抗生素类类柔柔红红霉素霉素去甲氧柔去甲氧柔红红霉素霉素DNRIDR抑制抑制DNA、RNA合成合成同上同上骨髓抑制，心骨髓抑制，心脏损脏损害，害，消化道反消化道反应应同上同上酶酶类类左旋左旋门门冬冬酰酰胺胺酶酶L-ASP影响瘤影响瘤细细胞蛋胞蛋白白质质合成合成肝肝损损害，害，过过敏反敏反应应，高尿酸血症，高血，高尿酸血症，高血糖，胰腺炎，氮糖，胰腺炎，氮质质血症血症激素激素类类泼泼尼松尼松P破坏淋巴破坏淋巴细细胞胞类库类库欣欣综综合征，高血合征，高血压压，糖尿病，糖尿病抗抗嘧啶嘧啶、嘌嘌呤代呤代谢谢羟羟基基脲脲HU阻碍阻碍DNA合成合成消化道反消化道反应应，骨髓抑制，骨髓抑制肿肿瘤瘤细细胞胞诱导诱导分化分化剂剂维维甲酸甲酸(全反式全反式)ATRA使白血病使白血病细细胞胞分化分化为为具有正具有正常表型功能的常表型功能的血血细细胞胞皮肤黏膜干燥，口角破裂，消化道反皮肤黏膜干燥，口角破裂，消化道反应应，头晕头晕，关，关节节痛，肝痛，肝损损害害你现在浏览的是第八十二页，共97页白白血血病病常常用用联联合合化化疗疗方方案案治治疗疗方案方案药药物物剂剂量量用法用法CRALL诱导缓诱导缓解治解治疗疗VP（基本案（基本案）VCR2mg每周第每周第1天天静注静注1次次 儿童儿童88%，成人成人50%P1mg/kg每日分次口服，每日分次口服，连连用用23周周DVLP（推荐案）（推荐案）DNR30mg/m2每日每日1次，每两周第次，每两周第13天静天静滴用滴用药药，共，共4周周75%92%VCR2mg每周第每周第1天天静注静注1次，次，共共4周周L-ASP10000U第第19天始天始连连用用10天，天，每日每日1次静滴次静滴P1mg/kg每日分次口服，每日分次口服，连连用用4周周你现在浏览的是第八十三页，共97页治治疗疗方案方案药药物物剂剂量量用法用法CRALL缓缓解后治解后治疗疗（强强化巩固、化巩固、维维持治持治疗疗、CNSL防治）防治）总疗总疗程程3年（未年（未HSCT）HD Ara-C19g/9g/m2HD MTX23g/3g/m2或和或和6-MP联联用用定期检测定期检测MRDMRD，控制白细胞，控制白细胞3.0103.0109 9/L/LL-ASPL-ASP、HD MTXHD MTX提高提高DFSDFSL-ASPL-ASP的副作用：肝功能损害、胰腺炎、的副作用：肝功能损害、胰腺炎、凝血因子、白蛋白凝血因子、白蛋白、过敏反应。、过敏反应。HDHD MTXMTX的副作用：粘膜炎、肝肾功能损害。的副作用：粘膜炎、肝肾功能损害。你现在浏览的是第八十四页，共97页ALL的HSCTn40%-65%长期存活n1、复发、难治的ALL；n2、CR2的ALL；n3、CR1的高危ALL:染色体为t（9；22）、t（4；11）、+8；WBC30109/L的前B-ALL、100109/L的T-ALL；n4、获CR时间46周；n5、CR后MRD偏高，巩固维持期持续存在、不断增加。你现在浏览的是第八十五页，共97页ALL的复发n1、多在CR后2年内，以骨髓复发多见。n2、可选原诱导方案n3、HD-Arac联合米托蒽醌NVT、氟达拉滨n4、如复发在CR1后18月，再次CR相对较高。n5、CR2通常短暂（中位23个月）,长期生存率5%你现在浏览的是第八十六页，共97页治治疗疗方案方案药药物物剂剂量量用法用法CR AML诱导缓诱导缓解解DA（“标标准准”方案）方案）DNR45mg/m2每日每日1次，第次，第13天静注天静注50%80%Ara-C100mg/m2每日每日1次，第次，第17天静滴天静滴HAH34mg/d静滴静滴57天天60%65%Ara-C100mg/m2每日每日1次，第次，第17天静滴天静滴M3诱导缓诱导缓解解ATRA2545mg/（m2d）口服治口服治疗疗直至直至缓缓解；也可解；也可联联合化合化疗疗，或与或与亚亚砷酸砷酸联联用用70%95%AML缓缓解后治解后治疗疗HD Ara-C；可；可单单用或与用或与DNR、IDR等等联联合使用合使用注：注：HD为高剂量为高剂量你现在浏览的是第八十七页，共97页AML缓解后治疗：n1、CNSL的发生率2%：初诊时高白、髓外病变、M4M5、t（8；21）、inv