压疮的评估和预防.pptx

主要内容压疮的概念、常见原因、分期压疮的评估压疮的预防第1页/共41页压疮概念旧的定义：由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。2007压疮的新定义：又称压力性溃疡，为皮肤或深部组织由于压力、或者压力混合剪切力及/或摩擦力作用引起局部损伤，常发生在骨隆突处。2016年美国压疮顾问小组年美国压疮顾问小组(NPUAP)将压力性溃疡（压疮）将压力性溃疡（压疮）更改为更改为“压力性损伤压力性损伤”。压力。压力性损伤更能准确地描述完整和性损伤更能准确地描述完整和溃烂的皮肤损伤。溃烂的皮肤损伤。第2页/共41页压力性损伤是发生皮肤和（或）潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗或其他医疗设备有关的损伤。表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡并可能伴有疼痛，剧烈和（或）持续存在的压力或压力联合剪切力可导致压力性损伤出现。皮下软组织对压力和剪切力的耐受性可能受微环境、营养、灌注、合并症和软组织情况的影响。第3页/共41页微环境是一个新理念是指位于床表面之间空隙的皮肤温湿度使压疮风险升高温度的升高使代谢需求量增加湿度的加大使耐受程度减弱微环境造成的压疮微环境造成的压疮呈浅表性，并非由尿、便引起呈浅表性，并非由尿、便引起第4页/共41页压力性损伤新的分期旧的分期2007年2016年淤血红润期指压不变白红斑，指压不变白红斑，指压不变白红斑，指压不变白红斑，皮肤完整皮肤完整皮肤完整皮肤完整1 1 1 1指压不变白红指压不变白红指压不变白红指压不变白红斑，皮肤完整斑，皮肤完整斑，皮肤完整斑，皮肤完整炎性浸润期部分皮层缺失伴部分皮层缺失伴真皮层暴露真皮层暴露2部分皮层缺失部分皮层缺失伴真皮层暴露伴真皮层暴露浅度溃疡期全层皮肤缺失全层皮肤缺失3 3全层皮肤缺失全层皮肤缺失坏死溃疡期全层皮肤和组织全层皮肤和组织缺失缺失4 4全层皮肤和组全层皮肤和组织缺失织缺失不可分期不可分期可疑深部组织损伤深部组织损伤第5页/共41页压力性损伤新的分期1 1期期压力性损伤压力性损伤 指压不变白红斑，皮肤完整（此期颜色变化不包指压不变白红斑，皮肤完整（此期颜色变化不包指压不变白红斑，皮肤完整（此期颜色变化不包指压不变白红斑，皮肤完整（此期颜色变化不包括紫色或栗色变化）括紫色或栗色变化）括紫色或栗色变化）括紫色或栗色变化）2期期压力性损伤压力性损伤部分皮层缺失伴真皮层暴露（完整的或破损的浆部分皮层缺失伴真皮层暴露（完整的或破损的浆液性水疱）液性水疱）第6页/共41页压力性损伤新的分期3 3期压力性损伤期压力性损伤全层皮肤缺失全层皮肤缺失可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷以及腐可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷以及腐肉、焦痂肉、焦痂4 4期压力性损伤期压力性损伤全层皮肤和组织缺失全层皮肤和组织缺失可见或可直接触及筋膜、肌肉、肌腱、可见或可直接触及筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和骨头韧带、软骨和骨头第7页/共41页压力性损伤新的分期深部组织损伤深部组织损伤持续的指压不变白，颜色持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色为深红色，栗色或紫色先有疼痛和温度的变化先有疼痛和温度的变化无法分期压力性损伤无法分期压力性损伤全层皮肤和组织缺失，损全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖伤程度被掩盖去除足够的腐肉和去除足够的腐肉和/或焦痂或焦痂才可判断才可判断第8页/共41页附加的压力性损伤的定义医疗器械相关性压力性损伤：由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。可以进行分期粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。第9页/共41页压疮的常见原因内在因素：年龄因素运动性因素营养因素组织灌注其他因素外在原因：压力剪切力摩擦力潮湿压力、剪切力、微环境、营养、活动第10页/共41页压疮的风险评估使用风险评估工具筛选出高危患者，对高危患者采取预防措施才是评估的目的常用的压力性损伤风险评估表Braden：普通病房Braden Q：儿童压疮风险评估量表Norton：老年患者Waterlow：手术室，ICU第11页/共41页Braden评分表评分表项目项目1分分2分分3分分4分分感知能力完全受限大部分受限轻度受限无损害潮湿程度持续潮湿常常潮湿偶尔潮湿干燥活动力卧床不起局限于椅子活动偶尔行走经常行走移动力完全不能严重受限轻度受限不受限营养状态非常差可能不足适当良好摩 擦 力 和剪切力有问题有潜在问题无明显问题第12页/共41页项项目目1分分2分分3分分4分分感感觉觉知知觉觉程程度度完全受限：因完全受限：因意识减退或使意识减退或使用镇静剂时对用镇静剂时对疼痛刺激物反疼痛刺激物反应（没有呻吟，应（没有呻吟，退缩，或握手退缩，或握手动作）或几乎动作）或几乎全身体表无法全身体表无法表达表达非常受限：仅非常受限：仅对疼痛刺激有对疼痛刺激有反应，除了反应，除了呻呻吟吟或或躁动躁动，不，不能表达不适的能表达不适的感觉或有知觉感觉或有知觉障碍，超过一障碍，超过一半体表感觉疼半体表感觉疼痛或不适的能痛或不适的能力受力受限限。轻度受限：对轻度受限：对口头命令有反口头命令有反应，但常常不应，但常常不能表达不适或能表达不适或翻身的需要。翻身的需要。或有知觉障碍或有知觉障碍，身体有一、，身体有一、二个肢体感觉二个肢体感觉疼痛或不适的疼痛或不适的能力受限能力受限未受损害：未受损害：对口头命令对口头命令有反应，感有反应，感觉知觉系统觉知觉系统完整，不影完整，不影响病人表达响病人表达疼痛或不适疼痛或不适第13页/共41页项项目目1分分2分分3分分4分分潮湿程度持续潮湿：持续潮湿：皮肤总是被皮肤总是被汗水、尿液汗水、尿液或粪便浸湿，或粪便浸湿，病人病人每次翻每次翻身移动时都身移动时都会发现皮肤会发现皮肤处于潮湿的处于潮湿的环境内环境内，尿，尿布潮湿很少布潮湿很少更换更换非常潮湿：皮肤经常被汗水、尿液或粪便浸湿，中单至少每班需要更换1次，尿布潮湿偶尔更换偶尔潮湿：偶尔潮湿：皮肤偶尔被皮肤偶尔被汗水、尿液汗水、尿液或粪便浸湿，或粪便浸湿，中单每天额中单每天额外更换外更换1 1次次，尿布潮湿经尿布潮湿经常更换常更换很少潮湿：很少潮湿：皮肤通常保皮肤通常保持干燥，没持干燥，没有被汗水、有被汗水、尿液或粪便尿液或粪便浸湿的情形，浸湿的情形，中单按常规中单按常规时间更换时间更换，不需额外处不需额外处理，尿布总理，尿布总是保持干燥是保持干燥第14页/共41页项项目目1分分2分分3分分4分分活动力卧床不动：限制于床上活动轮椅活动：步行困难，无法自行入椅或轮椅内，需要他人协助才能完成偶尔下床行走：白天偶尔可步行短距离，有时需协助，大部分时间是躺在床上或坐在椅子上经常下床行走：每天至少在病房外步行2次，醒着时至少每2小时会在室外走动第15页/共41页项项目目1分分2分分3分分4分分移移动动力力完完全全不不能能移移动动：在在没没有有人人帮帮助助的的情情况况下下，身身体体或或四四肢肢不不能能做做任任何何甚甚至至微微小小的的位位置置改变改变严严重重受受限限：偶偶尔尔能能轻轻微微改改变变身身体体或或四四肢肢的的位位置置，但但不不能能经经常常改改变变或或独独立改变立改变体位体位。轻轻度度受受限限：经经常常可可独独自自稍稍微微改变身体位置改变身体位置未未受受限限：不不需需要要协协助助可可经经常常大大范范围围改改变变身身体体位位置置第16页/共41页项项目目1分分2分分3分分4分分营营养养状状态态非非常常差差：从从未未吃吃过过完完整整一一餐餐，很很少少吃吃完完超超过过以以前前1/31/3的的分分量量；每每天天吃吃2 2餐餐或或蛋蛋白白质质较较少少的的食食物物；液液体体摄摄入入量量很很少少，没没有有额额外外补补充充摄摄取取流流质质饮饮食食；禁禁食食或或只只进进食食清清流流饮饮食食或或维维持持静静脉脉补液补液5 5天以天以上上可可能能不不足足：很很少少吃吃完完整整一一餐餐，大大约约只只吃吃1/21/2的的分分量量，每每天天蛋蛋白白质质摄摄入入量量或或摄摄取取流流质质或或鼻鼻饲饲饮饮食食低低于于最最佳佳需需要量；要量；适适当当：大大部部分分时时间间能能进进食食半半份份以以上上食食物物，每每天天所所吃吃蛋蛋白白质质满满足足人人体体需需要要，偶偶尔尔有有一一餐餐不不吃吃，如如果果提提供供辅辅食食通通常常食食用用，或或以以鼻鼻饲饲或或全全肠肠外外营营养养而而维维持持营营养养需求需求良良好好：能能进进食食几几 乎乎整整份份饭饭菜菜，从从来来不不 拒拒绝绝食食物物，每每天天蛋蛋 白白质质摄摄入入 满满足足人人体体 需需要要，不不 需需要要额额外外 补补充食物充食物第17页/共41页项项目目1分分2分分3分分4分分摩摩擦擦力力 /剪剪切切力力有有问问题题：需需要要中中度度到到极极大大的的协协助助来来移移动动身身体体，坐坐在在床床上上或或椅椅子子上上经经常常会会有有下下滑滑现现象象，需需要要大大力力协协助助将将病病人人拉拉起起，身身体体僵僵直直、挛挛缩缩或或焦焦躁躁不不安安常常导导致致摩摩擦擦力力的产生的产生有有潜潜在在问问题题：自自主主移移动动微微弱弱或或需需轻轻微微帮帮助助；在在移移动动时时，皮皮肤肤可可能能与与床床单单/座座椅椅/约约束束带带或或其其他他器器械械摩摩擦擦，相相对对来来说说，大大部部分分时时间间能能在在椅椅子子上上保保持持良良好好体体位位，偶偶尔尔会会滑滑下来下来无无明明显显问问题题：可可独独立立在在床床上上或或椅椅子子上上移移动动，移移动动时时有有足足够够肌肌力力将将身身体体提提高高，坐坐在在椅椅子子上上或或床床上上随随时时都都可可以以维维持持良良好好的的体位体位第18页/共41页皮肤及组织的评估1、对于存在压疮风险的患者，进行全面的皮肤评估入院后2小时内尽快评估（或在社区诊所首诊时评估）作为每次风险评估的组成部分根据临床机构和患者风险程度，持续进行评估患者出院前评估2、经确认有压疮风险患者检查其皮肤有无红斑第19页/共41页皮肤及组织的评估3、每次皮肤评估时要纳入：皮温、水肿、受检组织相对于周围组织硬度改变4、对于医疗器械下方和周围受压的皮肤进行检查至少每天2次，查看周围组织有无压力性相关损伤第20页/共41页营养评估1、评估每位患者的体重状况，以判断体重变化过程，并判断有无显著体重降低（30天内5%，或180天内10%）2、评估患者独立进食的能力3、评估总营养摄取是否充足（即：食物，液体，口服补充营养，肠内/肠外营养）。第21页/共41页压疮的预防体位安置与变换选择合适的支撑面皮肤护理营养支持中国压疮预防指导意见第22页/共41页体位安置侧卧位：背面离开床面30，将枕头放于背部，并在两腿间放软枕。半卧位：病情允许情况下，床头摇高不超过30（首先满足影响生命的治疗需求）第23页/共41页体位安置卧床：因病情或其他需要摇高床头超过30时，先摇高床尾一定高度，再摇高床头，以避免在骶尾部形成较大的剪切力，没有条件摇高床尾时，可在臀部下方垫支撑物如软枕，此时还可在骶尾部使用泡沫敷料。第24页/共41页体位安置坐位（轮椅）第25页/共41页体位安置膝关节弯曲膝关节弯曲510第26页/共41页体位变换变换体位的主要作用是降低压力和剪切力的持续时间，强调避免同一部位长时间受压综合考虑患者的活动、移动能力、皮肤状况，使用的减压装置等情况确定体位变换频率卧床患者未使用减压装置要保证至少2小时翻身一次第27页/共41页体位变换使用减压装置的卧床患者体位变换频率尚无定论，有研究者指出可以延长至每4小时翻身坐轮椅的患者，有使用减压座垫，可2-3小时抬起身体，若没有使用减压座垫，每1小时抬起身体若按现有频率进行体位变换时，每次检查皮肤可见皮肤压红，应增加变换频率第28页/共41页支撑面减压装置也叫支撑面，是指用于压力再分布的装置，可对组织负荷，微环境和/或其他治疗功能做出调整，常见有床垫，病床组套，床垫替代品，罩，或坐垫，坐垫罩和足跟支撑物。应用支撑面可以有效降低压疮发生率。使用支撑面可以减轻局部和全身皮肤受压压力，延长更换体位时间，不能代替体位变换第29页/共41页支撑面第30页/共41页支撑面第31页/共41页皮肤的护理1、摆放患者体位时，尽量避免使红斑区域受压2、保持皮肤清洁干燥（使用PH值平衡的皮肤清洗剂）3、不可按摩或用力擦洗有压疮风险的皮肤4、使用皮肤屏障保护产品，避免皮肤暴露于过度潮湿环境中，从而降低压疮损伤风险5、使用润滑剂来保护干燥皮肤，以降低皮损风险第32页/共41页皮肤护理使用赛肤润赛肤润通过扩张局部皮肤微血管的作用显著改善受压部位皮肤的微循环正确使用方法：在风险部位的皮肤区域喷涂12滴用手指轻轻环形涂抹1分钟，使之吸收每天喷涂34次卧床患者每次翻身时使用禁止拿捏按摩第33页/共41页良好的营养状况是压力性损伤愈合的前提条件对营养不良患者进行干预，指导饮食，必要时寻求营养专家介入增加蛋白食入量压疮患者大多营养不良，提供高蛋白混合口服营养补充剂或管饲营养几乎所有营养不良患者的压疮都无法治愈营养支持无法改善的营养状况考虑到临终需求第34页/共41页压疮预防的新兴疗法微环境控制特定设计织物来降低剪切力和摩擦力预防性敷料对脊髓受损患者进行的肌肉电子刺激第35页/共41页压疮预防的新兴疗法微环境控制1、选择支撑面时，考虑是否有附加特征的需求，如控制温湿度的能力2、不要将热装置（如热水瓶，热垫，电褥子）直接放在皮肤表面上或压疮上第36页/共41页压疮预防的新兴疗法预防性敷料1、在经常受到摩擦力与剪切力影响的骨隆突处（如足跟，骶尾部）使用聚氨酯泡沫敷料预防压疮2、各种预防性敷料性质各异，选择适合患者个体及临床应用的敷料3、使用预防性敷料时，继续使用其他所有预防措施第37页/共41页压疮预防的新兴疗法纺织面料使用丝质面料而非棉质或棉类混纺面料来降低剪切力与摩擦力新证据表明，电刺激（ES）可诱发间歇性强制肌肉收缩，并降低身体风险部位出现压疮的风险，脊髓受损（SCI）患者尤为如此第38页/共41页预防重于治疗如何减少压疮的发生这是我们每一个医疗工作者都需要好好学习和掌握的第39页/共41页第40页/共41页感谢您的观看！第41页/共41页