异常分娩妇女的护理.pptx

本章重点内容1、子宫收缩乏力、子宫收缩过强的临床表现及护理2、产道异常的评估方法和产道异常产妇及胎儿和新生儿的护理3、常见异常胎位和胎儿有那些？怎么护理第1页/共71页异常分娩的定义n由于产力、产道、胎儿、孕妇心理因素等任何一个因素异常，造成分娩过程受阻碍，胎儿娩出困难，称为异常分娩，俗称难产第2页/共71页产力产力异常产道骨产道 异常软产道异常胎儿胎位异常胎儿发育异常难产（Dystocia）异常分娩（abnormal labor）生理 病理 VSVS第3页/共71页精 神 状 态：焦虑、紧张、恐惧产 力 异 常：过弱、过强产出物异常：胎儿（大、多、胎位）胎盘（早剥、前置、发育 异常）羊水（多、少）脐带（脱垂、发育异常）产 道 异 常：狭窄其 它：异常分娩合并症（羊水栓塞、大出血、DIC）异常分娩的原因第4页/共71页 第一节 产 力 异 常 定义定义 原因原因 分类分类 临床表现临床表现 母儿影响母儿影响 护理护理第5页/共71页一、定义一、定义 (definition）在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性及极不在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性及极不正常或强度、频率有改变称正常或强度、频率有改变称产力异常产力异常。产力异常产力异常分为子宫收缩乏力和宫收缩过强两类分为子宫收缩乏力和宫收缩过强两类第6页/共71页第一节 产力异常 原发性原发性 协调性（低张性）协调性（低张性）乏力乏力 继发性继发性 不协调性（高张性）不协调性（高张性）子宫收缩异常分类子宫收缩异常分类 急产（无阻力时）急产（无阻力时）协调性协调性 病理缩复环（有阻力时）病理缩复环（有阻力时）过强过强 强直性子宫收缩强直性子宫收缩 不协调性不协调性 子宫痉挛性狭窄环子宫痉挛性狭窄环第7页/共71页 一、子宫收缩乏力（uterine uterine inertiainertia）（一）原因精神因素:大于3535岁初产妇子宫因素：过度膨胀、炎症、子宫肌瘤产道与胎儿：骨盆狭窄（头盆不称头盆不称）、胎位异常处理不当：使用大量镇静、麻醉剂内分泌失调：雌激素、催产素不足营养不良、贫血、慢性疾病等第一节第一节 产力异常产力异常第8页/共71页（二）临床表现（二）临床表现(Clinical manifestation and diagnosis)协调性宫缩乏力（低张性宫缩乏力）协调性宫缩乏力（低张性宫缩乏力）不协调性宫缩乏力（高张性宫缩乏力）不协调性宫缩乏力（高张性宫缩乏力）产程曲线异常产程曲线异常第9页/共71页1、协调性宫缩乏力临床表现、协调性宫缩乏力临床表现 （低张性宫缩乏力）（低张性宫缩乏力）临床特点：临床特点：子宫收缩有正常的节律性、对子宫收缩有正常的节律性、对称性和极性，收缩力弱，宫腔内压力常低称性和极性，收缩力弱，宫腔内压力常低于于15mmmHg,15mmmHg,持续短、间歇长且不规律，宫持续短、间歇长且不规律，宫缩缩22次次/10min/10min。体症：体症：宫缩高峰时，子宫体不隆起，也宫缩高峰时，子宫体不隆起，也不变硬，手指压宫底部出现凹陷不变硬，手指压宫底部出现凹陷 第10页/共71页协调性子宫收缩乏力协调性子宫收缩乏力分为分为原发性协调性子宫收缩原发性协调性子宫收缩乏力和继发性协调性子宫收缩乏力乏力和继发性协调性子宫收缩乏力 原发性子宫收缩乏力：原发性子宫收缩乏力：分娩早期出现产力异常；分娩早期出现产力异常；宫口扩张缓慢；先露下降缓慢；产程延长宫口扩张缓慢；先露下降缓慢；产程延长 继发性子宫收缩乏力继发性子宫收缩乏力:产程开始时子宫收缩正常；产程开始时子宫收缩正常；多在活跃期或第二产程子宫收缩转弱，产程缓慢，多在活跃期或第二产程子宫收缩转弱，产程缓慢，甚至停滞甚至停滞第11页/共71页。协调性子宫收缩乏力协调性子宫收缩乏力 宫缩频率2次/10min 第12页/共71页子宫收缩极性:宫缩以宫底部最强、最持久，向下逐渐减弱，宫底部收缩力的强度几乎是子宫下段的2 倍，此现象为子宫收缩力极性第13页/共71页2、不协调性宫缩乏力、不协调性宫缩乏力 （高张性宫缩乏力）（高张性宫缩乏力）临床特点：临床特点：极性倒置，节律不协调，不对称，极性倒置，节律不协调，不对称，宫腔内压力大于宫腔内压力大于20mmHg20mmHg，但宫缩时宫底部不强但宫缩时宫底部不强，中段或下段强，宫缩间歇期子宫壁不能完全松中段或下段强，宫缩间歇期子宫壁不能完全松弛。弛。体症：体症：宫口扩张缓慢，胎先露部下降停滞，属宫口扩张缓慢，胎先露部下降停滞，属无效宫缩。无效宫缩。常见于胎位异常和头盆不称，多属原发性宫缩常见于胎位异常和头盆不称，多属原发性宫缩乏力。乏力。第14页/共71页 不协调性子宫收缩乏力：宫缩频率不规则第15页/共71页3、产 程 曲 线 异 常产 程 曲 线 异 常的类型类型潜伏期延长潜伏期延长活跃期延长活跃期停滞胎先露下降延缓胎先露下降阻滞第二产程延长宫颈扩张过速胎先露下降过速第16页/共71页 以临产时间（小时）为横坐标，以宫口扩张程度（cm）为纵坐标在左侧，先露下降速度（cm）在右侧，划出宫口扩张曲线及胎先露下降曲线。产程图绘制产程图绘制第17页/共71页正常产程曲线正常产程曲线01357宫宫颈颈扩扩张张 (c cm m)814101312.5-5-4-3-10+1+2-2+3先先露露下下降降程程度度胎头下降曲线胎头下降曲线宫颈扩张曲线宫颈扩张曲线潜伏期潜伏期活跃期活跃期加加速速期期最最大大加加速速期期减减速速期期第第二二产产程程+4 9第18页/共71页 决定正常分娩四要素的任何一个因素出现异常时，可在产程图上有所反映，因此，产程图是一种较好的产程监护方式，亦可借以估计分娩预后。产程图分析产程图分析第19页/共71页3、产 程 曲 线 异 常1.潜伏期延长：从规律宫缩开始至宫口开大3为潜伏期，初产妇正常为8小时。超过16小时为潜伏期延长。第20页/共71页潜伏期延长潜伏期延长013579宫宫颈颈扩扩张张 (c cm m)246810101214 161618202224潜伏期超过16小时正常正常异常异常+是难产最早的信号第21页/共71页2.活跃期延长：宫口开大3至宫口开全活跃期，初产妇正常为4小时，超过8小时为活跃期延长。第22页/共71页活跃期延长活跃期延长013579宫宫颈颈扩扩张张 (c cm m)246810121418202224活活跃跃期期超超过过8 8小小时时正常正常异常异常+16第23页/共71页活跃期停滞：活跃期停滞：进入活跃期宫口不扩张超过4h013579宫宫颈颈扩扩张张 (c cm m)24681012141618202224正常正常异常异常活跃期内活跃期内2H2H宫口宫口不扩张不扩张第24页/共71页4.第二产程延长：宫口开全后，初产妇超过2h，经产妇超过1h商未分娩者。第25页/共71页第二产程延长第二产程延长013579宫宫颈颈扩扩张张 (c cm m)2468101214 161820222426正常正常异常异常第二产程第二产程超过超过2 2小时小时第26页/共71页3、产 程 曲 线 异 常5.第二产程停滞：宫口开全后，胎头超过1h不下降6.胎头下降延缓：活跃期晚期及第二产程，初产妇胎头下降速度1cm/h，经产妇胎头下降速度2cm/h。第27页/共71页013579宫宫颈颈扩扩张张 (c cm m)814101312.5-5-4-3-10+1+2+4-2+3先先露露下下降降程程度度胎头下降曲线胎头下降曲线宫颈扩张曲线宫颈扩张曲线潜伏期潜伏期活跃期活跃期加加速速期期最最大大加加速速期期减减速速期期第第二二产产程程胎头下降延缓胎头下降延缓第28页/共71页7.胎头下降停滞：活跃期晚期胎头在原处停止不下降超过1h以上。8.滞产：总产程超过24小时。第29页/共71页013579宫宫颈颈扩扩张张 (c cm m)814101312.5-5-4-3-10+1+2+4-2+3先先露露下下降降程程度度胎头下降曲线胎头下降曲线宫颈扩张曲线宫颈扩张曲线潜伏期潜伏期活跃期活跃期加加速速期期最最大大加加速速期期减减速速期期第第二二产产程程胎头下降停滞胎头下降停滞第30页/共71页第31页/共71页产程图预测分娩结局的意义产程图预测分娩结局的意义可能分娩分方式可能分娩分方式产程图情况产程图情况阴道自然分娩型阴道自然分娩型 正常者正常者可能阴道自然分娩型可能阴道自然分娩型单纯潜伏期延长单纯潜伏期延长可能产钳分娩型可能产钳分娩型活跃期延长活跃期延长可能剖宫产分娩型可能剖宫产分娩型 潜伏期延长合并潜伏期延长合并 其他阶段延长其他阶段延长剖宫产分娩型剖宫产分娩型活跃期阻滞活跃期阻滞第32页/共71页（三）（三）子宫收缩乏力母儿影响母儿影响产妇：产程长、疲惫乏力、肠胀气、排尿困难、脱水、酸中毒、低钾血症、膀胱尿道瘘或尿道阴道瘘、感染、产后出血、手术率高胎儿：产伤、胎窘第33页/共71页（四）辅助检查1、胎儿电子监护：宫缩节律性、强度和频率、胎心音改变与宫缩的关系2、肝肾功能、血电解质等检查第34页/共71页（五）处理（五）处理协调性宫缩乏力协调性宫缩乏力第一产程：一般不做特殊第一产程：一般不做特殊处理处理第二产程：估计能经阴道分娩者加强宫缩：人工第二产程：估计能经阴道分娩者加强宫缩：人工破膜、缩宫素静点、前列腺素的应用、针刺穴破膜、缩宫素静点、前列腺素的应用、针刺穴位；如果头盆不称或胎位严重异常者准备位；如果头盆不称或胎位严重异常者准备剖宫产术。第三产程：预防产后出血第三产程：预防产后出血 第35页/共71页不协调性宫缩乏力 调节子宫收缩，给予镇静剂 头盆不称或胎儿窘迫，及时行剖宫产第36页/共71页(六)子宫收缩乏力护理措施1、一般护理：指导产妇注意休息、精神放松、少量进食进饮、严密监测胎儿及产陈进展情况。2、协调性宫缩乏力的护理（1）协调性宫缩乏力：有明显头盆不称、胎位异常、骨盆狭窄、胎儿窘迫等产科指征者，立即做好剖宫产术前准备。估计可经阴道分娩者，积极改善全身情况，排空膀胱，促进宫颈成熟、加强宫缩。第37页/共71页(六)子宫收缩乏力护理措施2、协调性宫缩乏力的护理1）加强宫缩方法：人工破膜：适用于宫颈口扩张3cm、无头盆不称、胎头已衔接者，要在宫缩间歇期行人工破膜。破膜后先露下降紧贴子宫下段及宫颈内口，能反射性加强宫缩促进宫口扩张；破膜后注意胎心变化、羊水情况，记录破膜时间。第38页/共71页2、协调性宫缩乏力的护理1）加强宫缩方法：静脉滴注缩宫素：适用于协调性宫缩乏力、宫颈口扩张3cm胎心良好、胎位正常、头盆相称者。必须专人监护，严密观察宫缩、胎心及血压。一般用0.9%生理盐水500ml静脉滴注，调节为45滴/分，然后加入缩宫素2.5U摇匀，根据宫缩调整滴速，调整间隔为1530分钟，每次增加12mU/分（45滴/分）。最大给药剂量不超过20mU/分（60滴/分），以宫缩维持在间隔23分钟，持续4060秒为宜。如出现宫缩持续1分钟以上、间歇少于2分钟或胎心率有变化，应立即停止滴注。胎儿前肩娩出前禁止肌内注射缩宫素。第39页/共71页(六)子宫收缩乏力护理措施2）促进宫颈成熟：地西泮能使宫颈平滑肌松弛，软化宫颈，促进宫口扩张。常用剂量10mg，缓慢静脉注射，与缩宫素联合应用效果更好。第40页/共71页(六)子宫收缩乏力护理措施（2）不协调性宫缩乏力：遵医嘱给予镇静剂，如哌替啶100mg肌内注射、吗啡10mg肌内注射或地西泮10mg静脉注射，产妇充分休息后可恢复为协调性宫缩，然后按协调性宫缩乏力处理。在宫缩未恢复协调之前，严禁使用缩宫素。（3）做好手术准备：经上述处理产程仍无进展或出现胎儿窘迫征象，应协调医生尽快行阴道助产或剖宫产术结束分娩。第41页/共71页(六)子宫收缩乏力护理措施（4）预防产后出血和感染（5）心理护理（6）健康指导第42页/共71页 子宫收缩过强子宫收缩过强第43页/共71页子宫收缩过强子宫收缩过强一、原因一、原因1、急产2、缩宫素使用不当3、胎盘早剥4、过度疲劳、精神紧张5、阴道内操作过多或不当第44页/共71页子宫收缩过强子宫收缩过强一、临床表现：（1）协调性子宫收缩过强：子宫收缩的对称性、节律性和积极性基本正常，但子宫收缩力过强、过频。若无头盆不称及胎位异常，分娩会在短时间内结束，如果总产程不足3小时称为急产。由于宫缩过强、过频，产程过快，可导致产妇软产道撕裂，产褥感染机会增加；影响子宫胎盘血液循环，易发生胎儿窘迫、新生儿窒息及死亡；胎儿娩出过快易发生新生儿颅内出血或坠地外伤。若产道有梗阻，处理不及时，可造成子宫破裂。，第45页/共71页子宫收缩过强子宫收缩过强一、临床表现：（2）不协调性子宫收缩过强1）强制性子宫收缩：常因缩宫素使用不当或阴道内粗暴操作引起。特点是子宫强烈收缩，失去节律性，宫缩无间歇。产妇烦躁不安，持续性腹痛。胎心听不清，胎位触不清。有时子宫下段被拉长，形成明显的环状凹陷，并随宫缩上升达脐部或脐上，为病理性缩复环，腹部呈葫芦状，子宫下段压痛明显，并有血尿。第46页/共71页子宫收缩过强子宫收缩过强一、临床表现：（2）不协调性子宫收缩过强2）子宫痉挛性狭窄环：多因精神紧张、过度疲劳或人为因素所致。其特点是子宫壁局部肌肉呈痉挛性不协调性子宫收缩形成环状狭窄，持续不放松，称子宫痉挛性狭窄环。狭窄环可发生在宫颈、宫体的任何部位，多在子宫上下段交界处，也可在胎体某一处狭窄部，以胎儿颈、腰处常见。产妇持续性腹痛，烦躁，宫颈扩张缓慢，胎先露下降停滞，胎心不规则。阴道检查时可触及狭窄环，此环与病理缩复环不同的是不随宫缩上升。第47页/共71页子宫痉挛性狭窄环第48页/共71页子宫收缩过强子宫收缩过强对母儿影响对母儿影响产妇：产妇：软产道裂伤、产褥感染、胎盘滞留、产后出血。软产道裂伤、产褥感染、胎盘滞留、产后出血。胎儿及新生儿：胎儿及新生儿：胎儿窘迫，新生儿窒息、颅内出血、感染、胎儿窘迫，新生儿窒息、颅内出血、感染、骨折、死亡。骨折、死亡。第49页/共71页 治疗要点治疗要点2、查找宫缩过强的原因，必要时应用、查找宫缩过强的原因，必要时应用镇静剂、宫缩抑制剂，适时助镇静剂、宫缩抑制剂，适时助产或剖宫产。产或剖宫产。3、提前作好接产准备、提前作好接产准备 4、提前作好抢救新生儿窒息准备、提前作好抢救新生儿窒息准备5、预防新生儿颅内出血及感染、预防新生儿颅内出血及感染 子宫收缩过强子宫收缩过强第50页/共71页子宫收缩过强子宫收缩过强二、护理措施1、了解孕产史，凡有急产史的孕妇，嘱其在预产期前了解孕产史，凡有急产史的孕妇，嘱其在预产期前23周不外出远行，提前周不外出远行，提前12周住院待产。产时避免灌肠。周住院待产。产时避免灌肠。2、若发现宫缩过强，立即停止一切刺激，如阴道内操作、缩宫素静脉滴注等，及、若发现宫缩过强，立即停止一切刺激，如阴道内操作、缩宫素静脉滴注等，及时通知医生。若宫口已全开，应指导产妇宫缩时张口哈气，减少屏气用力，减慢分时通知医生。若宫口已全开，应指导产妇宫缩时张口哈气，减少屏气用力，减慢分娩过程，出现胎儿窘迫者指导产妇左侧卧位，给予吸氧。娩过程，出现胎儿窘迫者指导产妇左侧卧位，给予吸氧。3、急产来不及消毒结扎脐带，遵医嘱给予新生儿破伤风抗毒素、维生素K1 肌内注射，防止新生儿破伤第51页/共71页子宫收缩过强子宫收缩过强二、护理措施4、缓解疼痛 保持安静环境，提供缓解疼痛的措施，如深呼吸、变换体位、腹部按摩等，及时更换汗湿的衣服及床单，必要时遵医嘱给予镇静剂或宫缩抑制剂。5、心理护理6、健康指导第52页/共71页 第三节 胎位胎儿异常第53页/共71页胎 位 异 常胎方位异常胎方位异常胎方位异常胎方位异常主要有：持续性枕后主要有：持续性枕后主要有：持续性枕后主要有：持续性枕后/枕横位枕横位枕横位枕横位胎先露异常胎先露异常胎先露异常胎先露异常包括顶先露、臀先露、面先露、额包括顶先露、臀先露、面先露、额包括顶先露、臀先露、面先露、额包括顶先露、臀先露、面先露、额先露、肩先露、复合先露先露、肩先露、复合先露先露、肩先露、复合先露先露、肩先露、复合先露胎产式异常胎产式异常胎产式异常胎产式异常除枕前位外其它胎位均为异常胎位，除枕前位外其它胎位均为异常胎位，除枕前位外其它胎位均为异常胎位，除枕前位外其它胎位均为异常胎位，最常见的臀先露、横产式及立产式最常见的臀先露、横产式及立产式最常见的臀先露、横产式及立产式最常见的臀先露、横产式及立产式第54页/共71页一、胎位胎儿异常的护理（一）胎位异常的评估1、健康史评估：查看产前检查资料，了解骨产道及软产道情况、胎方位、胎儿大小、羊水量以及其它异常情况2、临床症状及体征评估：持续性枕后及枕横位、臀位第55页/共71页持续性枕后、枕横位：临产后胎头以枕横或枕后位衔接，经充分试产，胎头枕部仍位于母体骨盆后方或侧方，不能转向前方致使分娩发生困难者，称为持续性枕后位或持续性枕横位。第56页/共71页 胎位异常临床症状及体征评估 胎位异常 症状 腹部检查肛查或阴道检查对母儿的影响持续性枕后位和枕横位产妇自觉肛门坠胀及排便感，宫口尚未开全过早屏气用力先露为头，胎背偏向母体后方或侧方，胎心音在脐下一侧偏外方听诊最清根据胎头矢状缝和大小卤门准确判定胎方位及产程进展宫颈水肿、产程延长、产妇疲劳、胎儿窘迫、产后出血和感染 臀位孕产妇自觉肋下或上腹部有圆而硬的胎头宫底触及圆而硬的胎头，耻骨联合上方为宽而软的胎臀，胎心音在脐上偏左或右听诊最清盆腔内空虚，触及胎臀或胎足胎膜早破、脐带脱垂、宫颈裂伤、新生儿产伤第57页/共71页第58页/共71页臀先露的分类单臀单臀单臀单臀 完全臀完全臀完全臀完全臀 混合臀混合臀混合臀混合臀第59页/共71页第60页/共71页（二）胎儿发育异常临床症状评估 常见的胎儿发育畸形有无脑儿、脊柱裂、脑积水1、无脑儿：是胎儿先天畸形中最常见的，系前神经孔闭合失败所致，是神经管畸形最严重一种类型。B超诊断准确率提高，基本能早期诊断而终止妊娠。2、脑积水及脊柱裂：是脑脊液过多地积聚于脑室系统，致使脑室扩张，压迫脑组织，常伴脊柱裂、足内翻等畸形。大量脑脊液潴留在脑室内，使头颅体积增大。表现为明显头盆不称，肛查或阴道检查有胎头大，卤门大且紧张，颅骨薄而软如乒乓球的感觉。第61页/共71页第62页/共71页第63页/共71页（三）辅助检查评估 1、B超检查 可确定胎位及胎儿发育情况。妊娠18-24周，通过B超对胎儿各器官进行系统检查，可发现严重致死性畸形2、实验室检查 羊水中甲胎蛋白的测定有助于胎儿神经管畸形的诊断第64页/共71页二、胎位异常对母儿的影响（1）持续性枕后位、枕横位可能继发子宫收缩乏力和产程延长，常需手术助产；（2）围生儿易发生胎儿窘迫、新生儿窒息和产伤，产妇可能发生软产道裂伤、产后出血、感染甚至生殖道瘘。（3）臀先露时，易发生胎膜早破和脐带脱垂；经阴道分娩者，后娩出胎头困难，易发生新生儿窒息、产伤甚至死亡，其围生儿死亡率是枕先露的3-8倍第65页/共71页三、治疗要点 1、产前检查发现臀先露，妊娠30周后开始纠正 2、持续性枕后位或枕横位 有明显头盆不称者，及时剖宫产术 无明显头盆不称者试产。宫口全开后，胎头双顶径在坐骨棘水平或以下者，可经阴道徒手旋转胎头为枕前位，经阴道自然分娩或行助产术；胎头双顶径未达坐骨棘水平或出现胎儿窘迫者，行剖宫产术 3、胎儿畸形者终止妊娠，必要时行毁胎术第66页/共71页四、护理措施1、加强监护，减少母儿受伤的危险（1）指导有明显头盆不称、胎位异常的孕妇，提前住院，做好剖宫产术前准备与护理。发现胎儿发育异常时，及时终止妊娠（2）加强全身营养支持，纠正水电解质平衡紊乱，鼓励产妇多休息。严密观察产程，监测胎心音（3）持续性枕后（横）位的护理：第一产程不要过早屏气用力，减少体力消耗，防止宫颈水肿。嘱其朝向胎背对侧卧位，以利于胎头枕部转向前方第67页/共71页（4）臀位护理：妊娠30周后采用膝胸卧位法矫正，具体方法为：让孕妇排空膀胱，松懈裤带，采取膝胸卧位的姿势，每日2次，每次15分钟，连做一周后复查。还可配合激光或艾灸“至阴穴”、外传胎位术等方法。若矫正失败，提前1周住院待产。临产后，尽量卧床休息，提早做好助产和新生儿窒息抢救准备；臀位阴道助娩时胎儿脐部娩出至胎头娩出最长不能超过8分钟 膝胸卧位第68页/共71页（5）胎儿娩出后，仔细检查软产道，如有裂伤，及时缝合；注意新生儿有无产伤，加强观察和护理第69页/共71页2、防治并发症的护理（1）指导胎位异常待产中的孕妇少活动；尽量少查肛，禁灌肠。一旦胎膜破裂立即听胎心，抬高臀部，注意羊水量及性状，协助检查及早发现脐带脱垂，尽快纠正胎儿窘迫（2）试产过程中，严密观察产程进展；胎儿娩出后遵医嘱给予缩宫素，认真检查胎盘胎膜是否完整，软产道有无损伤；及时排空膀胱，观察阴道出血量，防止产后出血。第70页/共71页感谢您的观看！第71页/共71页