性早熟ppt课件.PPTX

性早熟性早熟目录下丘脑-垂体-性腺轴功能正常青春发育病因和分类实验室检查诊断和鉴别诊断治疗临床表现下丘脑-垂体-性腺轴功能人体生殖系统的发育和功能维持受下丘脑-垂体-性腺轴（HPG）的控制。下丘脑以脉冲形式分泌促性腺激素释放激素（GnRH）刺激腺垂体分泌促性腺激素（Gn），即黄体生成素（LH）和卵泡刺激素（FSH），促进卵巢和睾丸发育，并分泌雌二醇和睾酮。下丘脑的这种GnRH脉冲分泌在新生儿期即已存在，但由于受到中枢神经系统的控制以及对性激素的负反馈甚为敏感，GnRH的分泌量甚少。在整个儿童期，血清LH及FSH均较低下。待至10岁左右进入青春期后，下丘脑对性激素负反馈作用的敏感度下降，GnRH的分泌脉冲数和分泌峰值在睡眠时逐渐增加，LH和FSH的分泌脉冲峰也随之在晚间增高，特别是LH分泌量的上升高于FSH，这种现象逐渐扩展为全日持续性，使性腺和性器官得以进一步发育，青春期于是开始。正常青春发育青春期是指从第二性征开始发育到完全成熟这一时段。青春期开始的年龄取决于下丘脑-垂体-性腺轴功能启动的迟早，通常女孩在10-12岁时开始，男孩则在12-14岁时开始，较女孩迟2年。青春期性发育遵循一定的规律，女孩青春期发育顺序为：乳房发育，阴毛、外生殖器的改变，月经来潮，腋毛。整个过程需要1.5-6年，平均4年。在乳房开始发育一年后，身高会急骤增长。男孩性发育则首先表现为睾丸容积增大（超过3ml标志青春期开始，到6ml可有遗精现象），继之阴茎增长、增粗，出现阴毛、腋毛生长及声音低沉、胡须等成年男性体态特征，整个过程需5年以上。在第二性征出现时，身高和体重增长加速病因和分类性早熟是指女孩8岁、男孩在9岁以前呈现第二性征。近年研究显示儿童青春发育时间有提前趋势，但国际上仍多沿用以往的标准。性早熟按下丘脑-垂体-性腺轴（HPG）功能是否提前发动分为中枢性(CPP，促性腺激素释放激素依赖性)性早熟和外周性(PPP，非促性腺激素释放激素依赖性)性早熟，以往分别称真性性早熟和假性性早熟。不完全性早熟（或部分性、变异型青春发育）为性早熟的变异，包括单纯性乳房早发育、单纯性阴毛早现和单纯性早初潮等。病因和分类中枢性性早熟中枢性性早熟 中枢神经系统器质性病变，如下丘脑、垂体肿瘤或其他中枢神经系统病变。由外周性性早熟转化而来。未能发现器质性病变的，称为特发性中枢性性早熟(ICPP)。不完全性中枢性性早熟，是CPP 的特殊类型，指患儿有第二性征的早现，其控制机制也在于下丘脑-垂体-性腺轴的发动，但它的性征发育呈自限性；最常见的类型为单纯性乳房早发育，若发生于2 岁内女孩，可能是由于下丘脑-性腺轴处于生理性活跃状态，又称为“小青春期”。女孩以ICPP为多，占CPP的80%90%；而男孩则相反，80%是器质性的。病因和分类外周性性早熟外周性性早熟 按第二性征特征分类，早现的第二性征与患儿原性别相同时称为同性性早熟，与原性别相反时称为异性性早熟。女孩：同性性早熟(女性的第二性征)：见于遗传性卵巢功能异常如McCune-Albright 综合征、卵巢良性占位病变如自律性卵巢囊肿、分泌雌激素的肾上腺皮质肿瘤或卵巢肿瘤、异位分泌人绒毛膜促性腺激素(HCG)的肿瘤以及外源性雌激素摄入等。异性性早熟(男性的第二性征)：见于先天性肾上腺皮质增生症、分泌雄激素的肾上腺皮质肿瘤或卵巢肿瘤，以及外源性雄激素摄入等。男孩：同性性早熟(男性第二性征)：见于先天性肾上腺皮质增生症(较常见)、肾上腺皮质肿瘤或睾丸间质细胞瘤、异位分泌HCG 的肿瘤，以及外源性雄激素摄入等。异性性早熟(女性第二性征)：见于产生雌激素的肾上腺皮质肿瘤或睾丸肿瘤、异位分泌HCG 的肿瘤以及外源性雌激素摄入等。临床表现性早熟以女孩多见，女孩发生特发性性早熟约为男孩的9倍；而男孩性早熟患者中枢神经系统（如肿瘤）的发生率较高。中枢性性早熟的临床特征是提前出现的性征发育，与正常青春期发育程度相似，但临床表现差异较大。在青春期的各个年龄组都可以发病，症状发展快慢不一，有些可在性发育至一定程度后停顿一段时间再发育，亦有的症状消退后再发育。在性发育的过程中，男孩和女孩皆有身高和体重过快的增长和骨骼成熟加速。早期患儿较同龄儿童高，但由于骨骼的过快增长，可使骨骺融合过早，成年后的身材反而矮小。在青春期成熟后，患儿除身高矮于一般群体外，其余均正常。外周性性早熟的性发育过程与上述规律迥异。男性性早熟应注意睾丸的大小，睾丸容积增大提示中枢性性早熟；如睾丸容积未见增大，但男性化进行性发展，则提示外周性性早熟，其雄性激素可能来自肾上腺。实验室检查促促 性性 腺腺 激激 素素 释 放放 激激 素素(GnRH)激激 发 试 验方法：以GnR H 2.53.0g/kg(最大剂量100 g)皮下或静脉注射，于注射的0、30、60 和90 分钟测定血清LH 和卵泡刺激素(FSH)水平。判断：如用化学发光法测定，激发峰值LH3.35.0 IU/L 是判断真性发育界点，同时LH/FSH 比值0.6 时可诊断为中枢性性早熟。目前认为以激发后3060 分钟单次的激发值，达到以上标准也可诊断。如激发峰值以FSH 升高为主，LH/FSH 比值低下，结合临床可能是单纯性乳房早发育或中枢性性早熟的早期，后者需定期随访，必要时重复检查。基基础性激素性激素测定定基础促黄体生成激素(LH)有筛查意义，如LH0.1 IU/L 提示未有中枢性青春发动，LH3.05.0 IU/L 可肯定已有中枢性发动。凭基础值不能确诊时需进行激发试验。-HCG 和甲胎蛋白(AFP)应当纳入基本筛查，是诊断分泌HCG生殖细胞瘤的重要线索。雌激素和睾酮水平升高有辅助诊断意义。实验室检查B超超检查盆腔B超检查女孩卵巢、子宫的发育情况；男孩应注意睾丸、肾上腺皮质等部位。若盆腔B超显示卵巢内可见4个以上直径=4mm的卵泡，则提示青春期发育；若发现单个直径9mm的卵泡，则多为囊肿；若卵巢不大，而子宫长度3.5cm并见内膜增厚，则多为外源性雌激素作用。骨骨龄 是预测成年身高的重要依据，但对鉴别中枢和外周性无特异性。实验室检查CT或或MRI 对怀疑颅内肿瘤或肾上腺疾病所致者，应进行头颅MRI或腹部CT检查。其他其他检查 根据患儿的临床表现可进一步选择其他检查，如怀疑甲状腺功能减退，可测定T3、T4、TSH；性腺肿瘤患儿的睾酮和雌二醇浓度增高；先天性肾上腺皮质增生症患儿的血17-羟孕酮（17-OHP）、ACTH和脱氢表雄酮（DHEA）、雄烯二酮（An）明显增高。诊断和鉴别诊断性早熟的诊断包括3个步骤，首先要确定是否为性早熟；其次是判断性早熟属于中枢性和外周性；第三是寻找病因。特发性性早熟的诊断过程主要是排除其他原因所致的性早熟，特别是与中枢神经系统、肾上腺、性腺、肝脏的肿瘤鉴别。女孩特发性性早熟要注意与以下疾病鉴别1、单纯乳房早乳房早发育育是女孩不完全性性早熟的表现。起病年龄小，常小于2岁，乳腺仅轻度发育，且常呈周期性变化。这类患儿不伴有生长加速和骨骼发育提前，不伴有阴道出血。血清雌二醇和FSH基础值轻度增高，GnRH刺激试验中FSH峰值明显增高。由于部分患者可逐步演变为真性性早熟，故对此类患儿应注意追踪检查。诊断和鉴别诊断2、外周性性早熟、外周性性早熟多见于误服含雌激素的药物、食物或误接触含雌激素的化妆品。女孩常有不规则阴道出血，且与乳房发育不相称，乳头乳晕着色加深。女孩单纯出现阴道出血时，应注意排除阴道感染、异物或肿瘤等。对男孩出现性发育征象而睾丸容积仍与其年龄相称者，应考虑先天性肾上腺皮质增生症、肾上腺肿瘤。单侧睾丸增大者需排除性腺肿瘤。3、原、原发性甲状腺功能减退伴性早熟性甲状腺功能减退伴性早熟仅见于少数未经治疗的原发性甲状腺功能减退。多见于女孩，其发病机制可能和下丘脑-垂体-性腺轴调节紊乱有关。甲状腺功能减退时，下丘脑分泌TRH增加，由于分泌TSH的细胞与分泌催乳素（PRL）、LH、FSH的细胞具有同源性，TRH不仅促进垂体分泌TSH增多同时也促进PRL、LH、FSH分泌。因此可出现性早熟的表现。由于TRH不影响肾上腺皮质功能，故患儿不出现或极少出现阴毛或腋毛发育。给予甲状腺素替代治疗，使甲状腺功能减退症状缓解或控制后，性早熟症状也随之消失。治疗中枢性性早熟中枢性性早熟 治疗目标为抑制过早或过快的性发育，防止或缓释患儿或家长因性早熟所致的相关的社会或心理问题(如早初潮)；改善因骨龄提前而减损的成年身高也是重要的目标。但并非所有的ICPP 都需要治疗。GnRH 类似物(GnRHa)是当前主要的治疗选择，目前常用的制剂主要有曲普瑞林和亮丙瑞林的缓释剂。以改善成年身高为目的的应用指征：骨龄大于年龄2岁或以上，但需女孩骨龄11.5 岁，男孩骨龄12.5 岁者。预测成年身高：女孩150 cm，男孩160 cm。或以骨龄判断的身高SDS-2SD(按正常人群参照值或遗传靶身高判断)。发育进程迅速，骨龄增长/年龄增长1。不需治疗的指征：性成熟进程缓慢(骨龄进展不超越年龄进展)而对成年身高影响不显者。骨龄虽提前，但身高生长速度亦快，预测成年身高不受损者。因为青春发育是一个动态的过程，故对每个个体的以上指标需动态观察。对于暂不需治疗者均需进行定期复查和评估，调整治疗方案。治疗GnRHa 剂量：首剂80100g/kg，最大量3.75mg；其后每4 周注射1 次，体重30 kg者，曲普瑞林每4 周肌注33.75 mg。已有初潮者首剂后2 周宜强化1 次。维持剂量应当个体化，根据性腺轴功能抑制情况而定(包括性征、性激素水平和骨龄进展)，男孩剂量可偏大。对按照以上处理性腺轴功能抑制仍差者可酌情缩短注射间歇时间或加大剂量。不同的GnRHa 缓释剂都有效。治疗监测和停药决定：治疗过程中每36 个月测量身高以及性征发育状况(阴毛进展不代表性腺受抑状况)；首剂36 个月末复查GnRH激发试验，LH 峰值在青春前期水平提示剂量合适。其后对女孩需定期复查基础血清雌二醇(E2)和子宫、卵巢B 超，男孩需复查基础血清睾酮浓度以判断性腺轴功能抑制状况。每半年复查骨龄1 次，结合身高增长，预测成年身高改善情况。对疗效不佳者需仔细评估原因，调整治疗方案。首次注射后可能发生阴道出血，或已有初潮者又见出血，但如继后注射仍有出血时应当认真评估。治疗为改善成年身高，疗程至少2 年，具体疗程需个体化。一般建议在年龄11.0 岁，或骨龄12.0 岁时停药，可望达最大成年身高，开始治疗较早者(6 岁)成年身高改善较为显著。但骨龄并非绝对的单个最佳依据参数，仍有个体差异。单纯性乳房早发育多呈自限病程，一般不需药物治疗，但需定期随访，小部分患儿可能转化为中枢性性早熟，尤其在4 岁以后起病者。GnRHa 治疗中部分患者生长减速明显，小样本资料显示联合应用重组人生长激素(rhGH)可改善生长速率或成年身高，但目前仍缺乏大样本、随机对照研究资料，故不推荐常规联合应用，尤其女孩骨龄12 岁，男孩骨龄14 岁者。有中枢器质性病变的CPP 患者，应当按照病变性质行相应病因治疗。错构瘤是发育异常，如无颅压增高或其他中枢神经系统表现者，不需手术，仍按ICPP 药物治疗方案治疗；蛛网膜下腔囊肿亦然。治疗外周性性早熟外周性性早熟 外周性性早熟按不同病因分别处理，如各类肿瘤的手术治疗，先天性肾上腺皮质增生症予以皮质醇替代治疗等。