手术记录模板.pdf
-.z.*市 计 生 科 研 所 手 术 记 录 门诊号：科别：床号：手术日期：病案号：*性别 年龄 住址 手术前诊断：巧克力囊肿 拟施手术：腹腔镜卵巢囊肿剥除 手术后诊断：盆腔子宫内膜异位症,左卵巢畸胎瘤,右卵巢巧克力囊肿 已施手术：腹腔镜卵巢囊肿剥除,加粘连别离加宫腔镜检查 手术者：王洪宝 第一助手：马曙铮第二助手：*迎春 守护：麻醉师：*玉钦 麻醉式：持续硬膜外品名：用量：手术中药物治疗：见麻醉记录单 手术经过：1、患者取膀胱截石位,头低脚高倾斜度。2、胺尔碘液消毒腹壁皮肤，外 阴，阴道二次，常规铺消毒巾，导尿管。3、脐孔处气腹针穿刺，气腹形成气腹 维持压力mmg。4、横形切开脐孔皮肤长mm，mm 套管针穿刺进入腹腔，顺利，放入腹腔镜探查腹腔，所见：子宫大小正常，左输卵管与左卵巢严密粘连，并与 子宫后壁及肠管严密粘连右输卵管与右卵巢严密粘连并与子宫后壁及阑尾粘连。5、下 腹部穿刺：左mm，右mm。6、钝，锐性别 离粘连 恢 复子宫，输卵管及 卵 巢正 常解剖位置，别离过程左卵巢肿物破裂，渗出豆渣样内容物，完整剥离囊壁送病检右 输卵管肿物于别离过程破裂流出巧克力样内容物，完整剥离囊壁另送病检子宫后壁放 置速即沙止血。转宫腔镜检查见子宫内膜至肌层见散在紫兰色出血点。冲洗盆 腔，放尽，拔除各导管，切口各缝合可吸收线，左下腹切口放置引流条，留置导 尿管。术中出血mm麻醉满意，生命体征平稳，安返病房本送病理。送检查标本：-.z.手术者：记录者：*市 计 生 科 研 所 手 术 记 录 门诊号：科别：床号：手术日期：病案号：*性别 年龄 住址 手术前诊断：双侧卵巢囊肿 拟施手术：囊肿剥除术+左输卵管切除术 手术后诊断：左卵巢单纯性囊肿扭转、右侧卵巢滤泡囊肿、左输卵管壶腹部妊娠流产、IUD 下移 已施手术：腹腔镜下卵巢囊肿剥除术、左输卵管局部切除术、清宫+取环术 手术者：王洪宝 第一助手：马曙铮 第二助手：*迎春守护：麻醉师：*玉钦 麻醉式：全麻 品名：用量：手术中药物治疗：见麻醉记录单 手术经过：全身麻醉成功后，患者摆放膀胱截石位，常规消毒铺巾，探子宫后位，宫腔深约9.5cm，探及 IUD1 枚，行清宫术，刮出内膜组织约 10 克，取出宫形 IUD1 枚。患者取平卧位，常规消毒腹部术野，铺巾，纵行切开脐孔下缘皮肤长 1cm，气腹针穿刺进入腹腔后，充入二氧化碳气体形成气腹，气腹压力 15mmHg。套管针穿刺进入腹腔顺利，放入腹腔镜探查，肝、脾、胃肠未见异常，盆腹腔内有约 400ml 暗红色凝血块及血液，子宫后位，饱满，质中，活动好；左侧输卵管壶腹部远端膨大，提夹自伞端排出 绒毛样组织。左侧卵巢囊性肿物约 433cm 大小，外表光滑，活动好；右侧卵巢囊性肿物呈双房，蒂部 扭转 180 度，大者约 1087cm 大小，小者约 543cm 大小，外表光滑，壁薄，活动可；右侧输卵管未 见异常。行右下腹穿刺孔 0.5cm，左下腹穿刺孔 1cm，放入器械操作。于左输卵管峡部电凝切除大局部输 卵管。穿刺抽吸各个囊肿，抽出清亮囊性液。微型剪刀剪开右卵巢肿瘤与正常卵巢组织之交界处，沿分 界限扩大切口，两把抓钳夹持切缘两边向相反方向用力别离肿瘤，完整剥除肿瘤。生理盐水冲洗创面，后双极电凝卵巢创面出血点。同法切除右卵巢囊肿。检查无出血，将肿瘤装入自制标本袋中分别经右下 腹穿刺孔取出。大量生理盐水冲洗腹腔，检查盆腔创面无出血，放出腹腔内二氧化碳气体，拔除各穿刺 套管，皮内缝合切口。手术顺利，出血约 40ml，麻醉效果佳。术中导尿尿色清，量约 300ml，术后血压 110/70mmHg。术后送病人安返病房。-.z.送检查标本：手术者：记录者：*市 计 生 科 研 所 手 术 记 录 门诊号：科别：床号：手术日期：病案号：*性别 年龄 住址 手术前诊断：宫外孕 拟施手术：腹腔镜下左输卵管切除术、右输卵管结扎术 手术后诊断：左输卵管 壶腹部妊娠 绝育术后 已施手术：腹腔镜下探查术并输卵管结扎术 手术者：王洪宝 第一助手：马曙铮 第二助手：*迎春 守护：麻醉师：*玉钦 麻醉式：品名：用量：手术中药物治疗：见麻醉记录单 手术经过：全麻成功后，患者取平卧位，碘酒、酒精消毒手术视野，铺无菌巾，75%酒精消毒局部皮肤，于脐轮下方行纵切口切开皮肤 1cm 于穿刺针穿刺，经煮水试验证实进入腹腔后，充 CO2 气体达腹腔气体 压力 12mmHg，肝浊音界消失，予 10mmTrocar 穿刺一次成功，放入腹腔监视镜，分别于右、左侧髂前上 棘内上 5cm、耻骨联合上 8cm 行第二、三、四穿刺口，均予 5mmTrocar，分别置入器械操作。探查：盆 腔内暗红色游离血 100ml，子宫前位、饱满、充血，左卵巢约 3*3*2cm，外表光滑、灰白色，左输卵管壶 腹部膨大 3*2*2cm，外表无破口，紫红色，水肿。右卵巢约 3*3*2cm，外观无异常，右输卵管外观正常。术中诊断：左输卵管壶腹部妊娠。冲洗盆腔，清理游离血。于左输卵管近宫角处，电钩电凝切断左侧输 卵管，创面电凝止血。电钩电钩切除右输卵管壶腹部 1cm，查无活动出血。充分冲洗盆腔直至水清亮，查无活动出血，病灶处喷洒透明质酸钠。由第一穿刺口置入自制垃圾袋，手术标本植入自制垃圾袋内，经第一穿刺孔取出。撤离监视镜及 Trocar。脐下 7 号丝线缝合腹直肌前鞘，余 4-0 号可吸收线缝合个穿刺 口，无渗血，术毕。手术顺利，麻醉满意，术中出血 100ml，输液 800ml，尿管畅，尿量 300ml，尿色清，术后安返病房。-.z.送检查标本：剖视标本似见绒毛组织。左输卵管、右输卵管局部，均送病理。手术者：记录者：*市 计 生 科 研 所 手 术 记 录 门诊号：科别：床号：手术日期：病案号：*性别 年龄 住址 手术前诊断：拟施手术：手术后诊断：已施手术：手术者：王洪宝 第一助手：马曙铮 第二助手：*迎春 守护：麻醉师：*玉钦 麻醉式：品名：用量：手术中药物治疗：见麻醉记录单 手术经过：-.z.送检查标本：手术者：记录者：手术同意书-.z.科室 不孕 病房 不孕 床号 门诊号住院号*性别 年龄 职业 住址 术前诊断 1、双侧输卵管伞端不全闭锁。2、双侧卵巢囊肿。3、继发不孕 拟行手术名称宫腹腔镜联合探查术 术中和术后可能发生的常见并发症：术中和术后可能发生意外：拟定于今日在复合麻醉下行宫腹联合探查术，术中术后有可能发生的意外如下：1、麻醉意外：呼吸心跳骤停。本手术麻醉为复合麻醉，有可能会出现呼吸仰制等意外情况。2、腹腔镜未 CO2气腹，可能出现心动过缓、低血压、恶心、呕吐及皮下气肿，气胸、全体栓塞等情况，也有腹膜刺激症的出现。3、术中损伤周围脏器，如直肠，膀胱等器官，术中发现需立即修补，术后发现应及时二次手术修补的可能。4、可能因盆腔粘连严重，致腔镜无法进入不能手术，需放弃别离。5、术后有再次感染粘连的可能。6、术后刀口感染，脂肪液化延期愈合的可能。7、宫腔镜术中可能并发子宫穿孔，出血，宫颈撕裂，感染、过敏反响等。虽然采取各种预防措施，但仍有发生上述情况的可能，请患者及家属慎重考虑，对手术有什么意见，可写在下面，如同意手术请予签字。-.z.家属签字或本人签字：负责同志签字：主任或主治医师签字：主管医师签字：年 月 日
