甲状腺功能亢进围手术期管理专家共识.pdf

-.z.甲状腺功能亢进围手术期管理专家共识（讨论稿）中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会围手术期学组 2018 年 8 月 5 日 专家团：待定 执笔专家：卢秀波 编写秘书：樊玉霞 前言：甲状腺功能亢进（甲亢）是一种常见病、多发病，其在欧洲的患病率是 0.8%，在美国的患病率是 1.3%1。它的最常见原因是 Graves病（GD），其次是毒性结节性甲状腺肿（to*ic multinodular goiter，TMNG）和毒性腺瘤（to*ic adenoma，TA）2，其中 GD 约占甲亢的 80%，TA 多为单发，约占甲亢的 9%。甲状腺功能亢进的治疗依赖于对潜在病因的鉴定，而抗甲状腺药物，放射性碘和手术是三种常见甲状腺功能亢进症的传统治疗方法3,其中手术被证实是治疗 GD 最有效明确的方法47。-.z.近年来，随着医学的发展，甲亢的外科治疗发生了一些变化。为进一步从外科角度对甲亢的手术适应证及禁忌证、甲亢的术前准备、手术方式的选择以及围手术期用药等常见外科问题进行规*，提高甲亢手术安全性及有效性，进一步降低术后并发症的发生率，中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会组织国内多家知名甲状腺癌诊治中心专家，以 2016 年版 ATA甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南为蓝本，结合我国临床实际情况及新近研究共同讨论甲亢围手术期专家共识，供国内甲状腺专科医师参考。本共识适用于所有甲亢开放手术及内镜手术。推荐分级见表 1。表 1 推荐分级 强度分级 推荐强度涵义 A 强力推荐。循证证据肯定，能够改善预后，利大于弊 B 推荐。循证证据良好，能够改善预后，利大于弊 C 推荐。基于专家意见-.z.D 反对推荐。基于专家意见 E 反对推荐。循证证据良好，不能改善预后或对于预后弊大 于利 F 强力反对推荐。循证医学肯定，不能改善预后或对于 预后弊大于利 I 不推荐或者不作为常规推荐。推荐或反对的循证证据 不足、缺乏或结果矛盾，利弊无法评估 1.甲亢的病因分类：不同病因引起的甲亢治疗方法不同，注重甲亢病因分类是规*化、个体化治疗甲亢的前提，外科医师尤其要注重甲亢的诊断分类，避免采用不恰当的外科治疗。可以说基于病因学诊断的甲亢分类是外科治疗的基石。-.z.对于甲状腺对称性增大、新发的眼病和中到重度甲状腺功能亢进症的患者，若 GD 的诊断是充分的话，那对病因的评估显得不必要了。而对临床表现为甲状腺功能亢进症而不能诊断为 GD 时应行以下诊断性试验，包括：(1)促甲状腺激素受体抗体(thyrotrophin receptor antibody,TRAb)检测：GD 的免疫发病机制是复杂的，但是 TRAb 是导致其甲状腺功能紊乱的主要原因8。研究显示 TRAb 升高对 GD 诊断的特异性和灵敏度分别为 99%和 95%9,因此推荐把 TRAb 作为病因诊断的首选手段。虽然 TRAb 阴性不能区分其他病因，且在非常轻型的 Graves 病中也可能出现阴性，但如果TRAb 阳性则可确诊为 GD。而对于甲状腺扫描和碘摄取不可行或禁忌时（如怀孕和哺乳期），TRAb 可作为诊断 GD 的替代检查。(2)摄131I率检查；临床医生可通过摄131I 率的高低进行初步的病因分类，颈部摄131I率正常或者升高疾病常见于：1.原发性甲状腺功能亢进症（GD）；2.毒性甲状腺腺瘤（TA）或毒性结节性甲状腺肿（TMNG）；3.滋养层细胞疾病；4.分泌促甲状腺激素的垂体疾病；5.甲状腺激素抵抗。颈部摄131I率降低疾病常见于：1.桥本氏甲状腺炎；2.胺碘酮导致的甲状腺炎；3.亚急性甲状腺炎；4.触摸性甲状腺炎；5.医源性甲状腺毒症；6.甲状腺激素的人为摄入；7.-.z.卵巢甲状腺瘤；8.急性甲状腺炎；9.滤泡型甲状腺癌广泛转移。只有颈部摄131I率正常或者升高的 GD、TA 或TMNG 需要外科手术干预，其余类别的甲状腺毒症均不采用外科治疗，因此推荐外科医师在术前进行颈部摄131I率检查，尤其是在 GD 与桥本甲状腺炎鉴别诊断不明确时。(3)超声评价甲状腺血流情况，若怀疑毒性甲状腺腺瘤(to*ic adenoma,TA)和毒性结节性甲状腺肿(to*ic multinodular goiter,TMNG)，需加做甲状腺显像。超声对于甲亢病因的鉴别诊断中并没有太大的意义，但是由于甲亢患者中合并甲状腺癌的比例约占 2%或更少10，故对甲亢患者不仅要用超声检查甲状腺血流信号，更需要在手术前明确甲状腺是否有占位性病变，超声检查显示有可疑特征的结节，应参照甲状腺结节诊治指南进行处理。推荐 1：促甲状腺素受体抗体(TRAb)的检测应作为甲亢病因诊断的首选手段。（推荐等级：B）推荐 2：要对甲亢患者在术前进行颈部摄131I 率检查，尤其是在 GD 与桥本甲状腺炎鉴别诊断不明确时。颈部摄131I率正常或者升高的 GD、TA 或 TMNG 需要外科手术干预，其余类别的甲状腺毒症均不采用外科治疗。（推荐等级：B）-.z.推荐 3：甲亢患者术前要行超声检查，帮助明确甲状腺是否有占位性病变，超声检查显示有可疑特征的结节，应参照甲状腺结节诊治指南进行处理。（推荐等级：C）推荐 4：若怀疑毒性甲状腺腺瘤和毒性结节性甲状腺肿，需加做甲状腺显像。（推荐等级：B）2.外科治疗的手术指征及禁忌症 对于 GD、TMNG 或 TA，其手术指征可一起大致归为以下几类：患者有压迫症状或巨大甲状腺肿（甲状腺腺体重量大于 80 g）；中重度甲亢，长期服药无效，或停药复发，或不能坚持服药者；抗甲状腺药物过敏而不愿意接受131I 治疗者；病变累及胸骨后；甲状腺摄碘率相对较低（小于 40%）；*些不摄碘或者其他有 131I 禁忌症的患者；怀疑或已确诊甲状腺恶性肿瘤者；伴发需要手术治疗的甲旁亢；伴发中、重度活动性 GO；计划在 4-6 个月内妊娠者（尤其是 TRAb 显著升高者）；11 血 TRAb 水平非常高。手术禁忌症可一起大致归为以下几类：青少年病人、甲亢症状轻且轻度甲状腺肿大；伴有严重心、肝、肾器质性病变的老年人，不能耐受手术者；合并恶性突眼，术后有可能加重者；妊娠的第一、-.z.三阶段；相对禁忌证为术后复发，再次手术可能损伤周围的组织器官等。3.甲亢的术前准备 甲亢病人的术前准备是关系到甲亢外科治疗成败的关键。充分与完善的术前准备是保证手术顺利进行和预防术后并发症的重要措施。3.1 GD 患者的术前准备：1）ATD：手术应激、麻醉或甲状腺手术操作均有诱发甲状腺危象的可能，因此若有充足的手术准备时间，建议使用 ATD 使甲状腺功能恢复正常后再行手术切除。推荐 5：GD 患者或显性甲状腺功能亢进的 TMNG 或 TA 患者应尽可能在术前服用 ATD（ATD 过敏者除外）使甲状腺功能正常后再行手术治疗，在术前需停用ATD。（推荐等级：B）2）碘剂：术前服用碘剂（碘化钾、饱和碘化钾溶液(SSKI)或无机碘）预处理可减少甲状腺血流、血管分布和术中出血且不影响手术风险11。但目前临床大多仍然是按照外科学教材中甲亢术前准备中要求操作：16 滴复方碘溶液，3 次/d，准备 2 周。大剂量、长时间的碘-.z.准备不仅增加了碘脱溢的风险，而且甲状腺腺体质地逐渐变硬，给手术操作带来不便，质地硬的甲状腺受到术中更大的外力挤压可能会造成甲状腺素大量释放入血，增加术后甲亢危象的风险。因此建议临床遵照2016 版 ATA 指南推荐进行碘溶液术前准备。具体使用方法为：碘化钾以 Lugols 溶液(每滴含 8 mg 碘)给药，5-7 滴(0.25-0.35 ml)/次3 次/天，或者以 SSKI(每滴 50 mg 碘)给药，1-2 滴(0.05-0.1 ml)/次3 次/天，可与食物混合服用，应在术前 10 天开始使用。推荐 6:GD 患者术前 10d 常规服用碘剂治疗。（推荐等级：B）3)-受体阻滞剂治疗能缓解甲亢临床症状，尤其是心悸、震颤、焦虑和怕热症状，同时改善肌无力和震颤，还能改善易怒、情绪不稳和运动不耐受的程度，且用药后不引起腺体充血，有利于手术操作，缩短术前准备时间，在术前需使用受体阻滞剂使心率降至90bpm 以下，术后需逐渐停用受体阻滞剂。推荐 7：受体阻滞剂应该使用于那些有甲状腺功能亢进症状的年长患者、其他静息心率超过 90bpm 或合并心血管疾病的患者。（推荐等级：A）-.z.4)在例外的情况即那些在 GD 患者术前不能达到甲状腺功能正常，但需紧急行甲状腺切除术或患者对抗甲状腺药物过敏者，国外有文献12指出在此种情况下可联合使用受体阻滞剂联合 SSKI、地塞米松和消胆胺进行快速准备。国内也有相关文献13提出可联合受体阻滞剂、碘剂、糖皮质激素行 7 日手术准备，具体用法是：复方碘液 7 天，0.75ml(15 滴)/次3 次/天,第 4天加用地塞米松 20mg 静脉滴注/1 次/天，连用 3 天后手术，术前 1 天开始口服普萘洛尔将心率控制在 90次以下。推荐 8：对于 ATD 过敏或者需要紧急行甲状腺手术时，可联合受体阻滞剂、碘剂、糖皮质激素进行术前准备。（推荐等级：C）5)甲亢术后病人低钙血症发生率高达 608 5%。就其疾病本身原因而言，尤其是严重或长期的GD及TMNG患者，机体一直处于高代谢状态，骨组织中钙代谢亦旺盛，其病理过程是分解过程大于合成过程而出现骨皮质脱钙。双侧甲状腺次全切术后，骨中的钙代谢向相反方向发展，而使钙的合成过程增速，因而出现“骨饥饿”现象。于是从血中吸取骨质而引起血清钙下降，这种情况一般在术后 12 周内恢复。其次，术中挤压-.z.牵拉引起降钙素释放,其具降钙作用，使骨的溶解吸收减少而合成增加,使骨吸血钙能力加强而释放钙减少,因此可以降低血钙水平。在临床工作中发现，甲亢症状严重程度与术后低钙血症的发生似乎有一定正相比例关系，症状越严重,术前控制不好者,血钙浓度下降幅度越大，原因未明,可能与代谢因素有关。因此术前应该评估是否需要预防性地使用钙剂及维生素D，也有文献报道14术前短暂补充骨化三醇可以减少术后低钙血症的发生、减少术后补钙、减少住院天数。推荐 9：对于 GD 及 TMNG 患者术前应该评估是否需要预防性地使用钙剂及维生素 D。（推荐等级：C）推荐 10：对于 GD 及 TMNG 患者术前可短暂性的使用钙剂及骨化三醇预防术后低钙。（推荐等级：B）3.2 TMNG 或 TA 患者的术前准备：有明显甲亢症状者应使用 ATD 治疗使甲状腺功能恢复正常，可考虑联合使用或不使用受体阻滞剂。由于碘剂可能会使甲功情况恶化15，术前避免碘剂预处理。推荐 11：原则上不推荐 TMNG 或 TA 患者术前行碘剂治疗。（推荐等级：I）4.手术方式的选择：-.z.1）GD 患者：甲状腺切除术对 GD 所致甲亢有较高的治愈率，全切除术后复发率几乎为 0，而次全切除术 5年内疾病的复发率为 8%1618。近全或全切除术后最常见的并发症为暂时或永久性低钙血症、喉返或喉上神经损伤、术后出血和麻醉相关并发症。但是，全切术与次全切术在术后并发症上并没有差异4,19。2)TMNG 患者：甲状腺近全或全切除术对于 TMNG 的手术治疗与甲状腺次全切除术的并发症发生率无明显差异20,21，但可有效避免 TMNG 的复发。甲状腺肿是弥漫性病变，比原发性甲亢更容易出现结节复发，国内部分医院仍存在双侧次全切除或部分切除的术式，而复发甲状腺肿再次手术会使永久声带麻痹或甲状旁腺功能减退症的风险增加 310 倍20。3)TA 患者：根据患者术前彩超评估腺瘤生长的位置或对侧甲状腺结节的情况，选择手术方式，一般腺瘤局限于一侧腺体内行单侧腺叶切除术，保留对侧甲状腺功能，若腺瘤生长于峡部，单纯行峡部切除术即可。4)手术应由经验丰富的甲状腺外科医生施行以保证较低的并发症发生率，有文献指出，具有丰富经验的外科医生为 GD 患者施行手术时常见并发症有永久性甲旁减，发生率2%；永久性喉返神经损伤，发生率-.z.80 g、对放射性碘治疗反应不良和甲巯咪唑（MMI）治疗 2 年未见好转的甲亢，推荐术式为甲状腺全切除和(或)近全切除术。推荐术前准备方案为ATD在甲状腺切除术前准备时间为 1-2 个月，在术前 10 天，开始使用碘化钾(SSKI;每滴含碘 50 mg)，每次 3-7 滴(0.15-0.35ml)/次3 次/天。3)妊娠期GD：主要外科手术指征有以下几条：对ATD过敏；需要大剂量ATD才能控制甲亢；患者不依从ATD治疗。如果确定手术，T2期是最佳时间。手术时测定孕妇TRAb滴度，以评估胎儿发生甲亢的潜在危险性28。推荐应用-受体阻断剂和短期碘化钾溶液(50一-.z.100 mgd)行术前准备29。推荐19：妊娠期间原则上不采取手术疗法治疗甲亢。如果确实需要。甲状腺切除术选择的最佳时机是T2期的后半期。（推荐等级：A）4）特殊原因甲状腺毒症：特殊原因的甲状腺毒症包括分泌 TSH 垂体瘤、卵巢甲状腺肿和绒毛膜癌等。分泌TSH 垂体瘤的诊断基于血清 TSH 水平不恰当的正常或升高合并 FT4 和 FT3 升高，在 MRI 上显示脑垂体肿瘤，患者无家族遗传史，甲状腺激素抵抗遗传检测结果为阴性。分泌 TSH 垂体瘤的手术应由经验丰富的垂体外科医师行。卵巢甲状腺肿患者应早期进行外科手术切除。绒毛膜癌致甲亢治疗包括甲巯咪唑和对原发肿瘤病灶的直接治疗。参考文献：1 ancet 2016;388:90618.2 Singer PA,Cooper DS,Levy EG,Ladenson PW,Braverman LE,Daniels G,Greenspan FS,McDougall IR,Nikolai TF.Treatment guidelines for patients with hyperthyroidism andhypothyroidism.Standards of Care mittee,American Thyroid Association.JAMA.1995;273:808-812.-.z.3 David S Cooper.Hyperthyroidism.Lancet 2003;362:459 68.4 Palit,TK,Miller CC,3rd&Miltenburg,D.M.The efficacy of thyroidectomy for 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