放射诊疗医师资格分级授权管理制度及程序.pdf

放射诊疗医师资格分级授权管理制度及程序（2017年 6月 20 日讨论修订）为了规范放射治疗技术的临床应用，加强放射治疗医师资格分级管理，减少安全隐患，保障医疗安全，结合医院实际情况，制定本制度与程序。一、放射治疗医师基本要求：1.具有大学医学本科或以上学历；2.持有医师执业证书，并符合执业地点、执业类别与执业范围的要求；3.持有大型医用设备上岗合格证；4.持有放射人员工作证；5.经过一年以上的放疗专业培训。二、放射治疗医师技术能力要求：（一）放射治疗住院医师技术能力要求：1.对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和放射线检查工作；2.书写病历，新入院病员的病历，一般应病员入院后 24 小时内完成。检查和改正实习医师的病历记录。并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小结；3.向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见；4.在上级医师指导下,独立完成规定数量的常见肿瘤（食管癌、肺癌、鼻咽癌、直肠癌、宫颈癌、乳腺癌、骨转移、脑转移）普通放射治疗技术的患者定位，参与治疗计划制定，放射治疗过程中的处理，放射治疗后随访并经考核合格。（二）放射治疗主治医师技术能力要求：1.主持病区的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院，审签出(转)院病历；2.组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验；3.担任临床教学，指导进修、实习医师工作；4.能独立完成的各种肿瘤普通放射治疗技术，及精确放射治疗技术三维适形放射治疗、调强放射治疗、影像引导下的放射治疗）的患者定位，放射治疗过程中的处理，放射治疗后随访，经上级医师确认后执行治疗计划。熟练掌握各种肿瘤的综合治疗方案，并与放疗相互配合。(三)放射治疗主任医师（副主任医师）技术能力要求：1.在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作；2.定期查房并亲自参加指导急、重、疑、难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论会诊；3.指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练；4.担任教学和进修、实习人员的培训工作；5.定期参加门诊工作；6.运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量；7.能独立完成的各种常见肿瘤及各种少见病、疑难病例的普通放射治疗技术及精确放射治疗技术（三维适形放射治疗、调强放射治疗、影像引导下的放射治疗）的患者定位，确认下级医师治疗计划，放射治疗过程中的处理，放射治疗后随访。熟练掌握各种肿瘤的综合治疗方案，并于放疗相互配合。三、医院分级授权管理程序 1、放疗科成立放射诊疗医师资格分级授权科室管理小组，制定实施细则，申请人填写放射治疗医师分级授权审批表。由科主任主持，根据申请医师职称、技术水平实际能力，经科室讨论，科主任签字，报医务科审核，由医疗质量与安全管理委员会批准授权并备案。2、初次申报或提升授权等级均需在上级医师指导下完成放射治疗规定的例数（科室制定实施细则），个人提出申请，填报授权申请表，科内评价、科主任签字同意，经医务科审核，报医疗质量与安全管理委员会审定。3、具体程序如下：第一步：个人符合资质要求，填报放射治疗医师分级授权审批表 第二步：科内评价及科主任同意并签字；第三步：医务科对其资格、材料进行审核；第四步：医疗质量与安全管理委员会讨论通过；第五步：医务科备案并以书面形式公示；4.放疗医师技术能力授权实行动态管理，每两年对全体放射诊疗医师能力进行一次评价与再授权。5.各级医师在自己权限范围内开展放疗过程中，若出现严重医疗差错、技术事故，或者科室管理小组认定不能胜任其放疗权限的其他情形，科室书面报告医务科，由医疗质量与安全委员会讨论决定后降低一个放疗权限级别。情节严重者，医疗质量与安全委员会讨论后可暂停其放疗权限，限期学习整改后，再次报请权限审批。6 放疗医师由低级职称升至高级职称时，应按高级职称授权标准进行授权。四、放射治疗医师资格再授权标准：1、严格遵守放射诊疗工作制度，严格执行放疗流程、规范。2、年独立完成医师技术能力要求范围内普通或适形放疗计划达 20 例以上。申请上一级放射治疗权限应在上级医师指导下完成该级别要求内的放疗计划 20 例。3、严重放疗不良反应发生率小于 5%。4、无严重差错、技术事故，无责任事故。五、放射诊疗医师资格分级授权监督和检查 1、成立放射诊疗医师资格分级授权科室管理小组，协助医疗质量与安全管理委员会履行监督、监管、检查工作，医院充分考虑申请者的实际工作能力和处理意外情况的能力，并尊重科室管理小组意见。2、每季度通过对病历、治疗效果检查等途径，对放射治疗医师资质、治疗疗效及并发症等进行检查并记录。3、放射治疗分级管理授权实施动态管理，至少每年对技术能力进行评价与授权。科室管理小组负责对符合资质、要求申请或变更资格权限的医师负责审核，及时上报医院启动分级授权管理程序。4、获得权限医师出现下列情况者，科室管理小组负责上报医院取消或降低其等级。（1）达不到授权所必需资格认定标准者；（2）放射治疗医师完成实际质量评价后，经证明其治疗效果率低于标准规定的范围者；（3）经对放射治疗医师的实际完成质量评价后，确因医师治疗质量造 成医疗纠纷或不良影响者；（4）在放射治疗过程中明显或屡次违反操纵规程者；（5）对出现两次或两次以上超越权限者取消其已经获得的权限。