疼痛护理评估与记录管理制度.pdf

疼痛护理评估与记录管理制度疼痛护理评估与记录管理制度疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受,伴随着现有的或潜在的组织损伤，疼痛是主观的。鉴于疼痛给病人造成的多方面损伤，国际上将疼痛列为第五生命体征。根据卫生部三级综合医院评审标准实施细则关于疼痛治疗管理与持续改进、癌症疼痛诊疗规范（2011 年版）等标准要求,结合我院实际，特制订疼痛的护理评估与记录规范。一、疼痛评估方法1、数字分级法（NRS）：使用疼痛程度数字评估量表对患者疼痛程度进行评估。用 0-10 代表不同程度的疼痛，按照疼痛对应数字将疼痛程度分为：无痛（0）、轻度疼痛（13）、中度疼痛（46）、重度疼痛（710）.二、疼痛评估流程患者疼痛初筛评估诊断治疗、教育再评估相应检查心理辅导三、疼痛处理与记录（一）疼痛处理1、对于有疼痛的患者，护士在入院后 2 小时内完成首次评估.护理人员对所有疼痛病人都要进行疼痛的部位、时间、性质、程度等内容评估，住院病人至疼痛消失或出院为止。2、对于产妇的疼痛由护士观察和评估记录,分娩时正常宫缩按照医疗常规处理。如果有异常疼痛立即告诉医生，由医生进行评估和相应的处理。3、护士对评估发现 1-6 分(轻度-较重度)的疼痛病人，要在 1 小时内告诉主管或值班医生,医生根据情况进行相应处理。对于 7 分以上的疼痛（重度以上），护士立即告诉医生，并按“疾病诊疗常规”在30 分钟内进行处理。（二）疼痛记录1、无痛（0 分)：每天评 1 次。2、轻度疼痛（13 分)：每天评 1 次。3、中度疼痛(46 分)：每天评 2 次,连续 3 天至 0-3 分改每天 1 次.4、重度疼痛(7 分):每班评 1 次，连续 3 天至 03 分改每天 1 次.（三）疼痛书写要求1、疼痛评估后将分数绘制在电子体温单上疼痛栏内。2、疼痛评分在 06 分内的不用记录护理记录单,疼痛评分7 分和使用麻醉止痛剂的需书写护理记录单.3、护理记录要求：每班记录 1 次,记录疼痛评分、部位、时间、疼痛性质、治疗和护理措施。60 分钟内对治疗和护理措施进行效果评价。使用麻醉止痛剂观察药物副反应。护理部2016 年 11 月制订住院患者生活自理能力评估管理要求住院患者生活自理能力评估管理要求为了提高护理工作质量，使护理工作更能满足住院患者的实际需要。根据2014 版分级护理行业标准管理要求患者病情和生活自理能力来确定并实施不同级别的护理，我院设计使用了住院患者生活自理能力评价表，在临床工作中收到了满意的效果。为进一步规范评估的准确性和实效性,特制定以下管理要求.1、护士在入院后 4 小时内完成首次住院患者生活自理能力评估，并将评估结果告知管床医生，按要求标记护理级别。2、患者生活自理能力评估规定：程度分值评分时间危重患者有医嘱每天 1 次重度依赖040 分每 3 天 1 次中度依赖4160 分每 3 天 1 次轻度依赖6199 分每周 1 次无需依赖100 分不续评3、患者病情发生变化时应随时评估。护理部2016 年 11 月制订