肝胆外科护理常规.pdf

1/28文档可编辑 胆囊结石的护理常规 观察要点 1、全身情况：营养情况、皮肤黄染程度、意识状态。生命体征：T、P、R、BP，有无寒战、发热。2、动态观察腹部体征：腹痛部位、性质和伴随症状如呕吐等。3、各种引流管的观察：胃管、腹腔引流管。4、潜在并发症：出血、胆漏、肝功能障碍、膈下感染。护理措施 术前护理 1、疼痛护理：评估疼痛情况，观察疼痛部位、性质、发作时间、诱因及缓解的相关因数1，对诊断明确且剧烈疼痛者，遵医嘱予以消炎利胆、解痉镇痛药物，以缓解疼痛。2、饮食护理：进低脂饮食，以防诱发急性胆囊炎而影响手术治疗，可进食高碳水化合物、高蛋白饮食。3、皮肤护理：有皮肤瘙痒者可给止痒剂涂擦。4、病员高热时，密切观察病情，随时监测生命体征，及时报告医生，予以处理，防止休克症状发生。5、特殊准备：（1）皮肤准备：腹腔镜手术者要做好脐部清洁处理，指导病人用肥皂水清洗脐部，脐部污垢可用松节油或石蜡油清洁（2）呼吸道准备：LC 术中将 CO2 注入腹腔形成气腹，达到术野皮肤清晰并保证腹腔镜手术手术操作所需空间的目的。CO2 弥散入血可致高碳酸血症及呼吸抑制，故术前病人术前应进行呼吸功能锻炼；避免2/28文档可编辑 感冒，戒烟，以减少呼吸道分泌物，利于术后康复。术后护理 1、体位：麻醉未清醒，取去枕平卧，头偏向一侧；麻醉清醒后，协助病人取半卧位，以减轻腹壁张力，缓解疼痛。2、LC 术后护理（1）饮食指导：术后饮食指导：术后禁食 6 小时。术后 24 小时内饮食以无脂流质、半流质为主，逐渐过渡至低脂饮食。（2）高碳酸血症的护理：表现为呼吸浅慢、PaCO2 升高。为避免高碳酸血症发生，LC 术后常规予以低流量吸氧，鼓励病人深呼吸，有效咳嗽，促进机体内 CO2 排出。（3）肩背部酸痛的护理：腹腔中 CO2 可聚集在膈下产生碳酸，刺激膈肌及胆囊床创面，引起术后不同程度的腰背部、肩部不适或疼痛等。一般无需特殊处理，可自行缓解。（4）妥善固定腹腔引流管，保持管道通畅，观察并记录引流液颜色、量和性状，有异常者及时报告医生。（5）遵医嘱予以应用抗生素，补充液体，必要时予以止血、缓解疼痛药物。3、并发症的观察与护理：观察生命体征、腹部体征及引流液情况。若病人出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎表现，或腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常提示发生胆瘘。一旦发现，及时报告医师并协助处理。做好基础护理，预防压疮、肺部感染。健康教育 3/28文档可编辑 1、合理饮食 少量多餐，进食低脂、高维生素、富含膳食纤维易消化食物，少吃含脂肪多的食品及坚硬食物如花生、核桃、芝麻等。2、疾病指导 告知病人胆囊切除后出现消化不良、脂肪性腹泻等原因，解除其焦虑情绪；出院后如果出现黄疸、陶土样大便等情况及时就诊。3、定期复查 中年以上未行手术治疗的胆囊结石病人应定期复查或尽早手术治疗，以防结石及炎症的长期刺激诱发胆囊癌。胆管结石的护理常规 护理措施 （一）术前护理 1、病情观察：若病人出现寒战、高热、腹痛、黄疸等情况，应考虑发生急性胆管炎，及时报告医生，及时处理。2、缓解疼痛：观察疼痛部位、性质、发作时间、诱因及缓解的相关因素，对诊断明确且剧烈疼痛者，给予利胆消炎、解痉镇痛药物。禁用吗啡，以免引起 Oddi 括约肌痉挛。3、降低体温：根据体温情况，采取物理降温或药物降温，遵医嘱予以抗生素控制感染。4、营养支持，给予低脂、高蛋白、高碳水化合物、高维生素的普通饮食或半流质饮食。禁食者通过肠外营养补充能量。5、纠正贫血：遵医嘱予以维生素 K1、卡洛黄、立止血等药物止血。6、保护皮肤完整性：知道别人修剪指甲，防止抓伤皮肤造成感染。保持皮肤清洁，用温水擦浴，穿棉质衣裤。瘙痒剧烈者，遵医嘱予以4/28文档可编辑 使用外用药物或其他药物治疗。（二）术后护理 1、病情观察：观察生命体征、腹部体征及引流情况评估有无出血及 胆汁渗漏。2、营养支持：术后禁食、胃肠减压期间通过肠外营养途径补充足够的热量、氨基酸、维生素、水、电解质，维持病人良好的营养状态。胃管拔出后，根据病人胃肠功能恢复情况，由无脂流质逐步过渡至低脂饮食。3、T 管护理（1）妥善固定：防止受压扭曲，避免发生 T 管滑脱，造成胆汁腹膜炎。（2）加强观察：观察并记录 T 管引流出胆汁的颜色、量、性状。术后 24h 内引流量月 300-500ml，恢复饮食后可增至 600-700ml，以后逐渐减少至每日 200ml 左右。如胆汁过多，提示胆道下端有梗阻的可能；如胆汁浑浊，应考虑结石残留或胆道炎症未被控制。（3）保持引流通畅：引流液中血凝块、絮状物、泥沙样结石或蛔虫堵塞，要及时报告医生，予以处理。平时经常挤捏管道，冯在管道阻塞，必要时用生理盐水低压冲洗或用 50ml 注射器负压抽吸，用力要适宜，以防引起胆管出血。（4）预防感染：长期带管者，定期更换引流袋，更换时严格执行无菌操作，引流管周围皮肤用无菌纱布覆盖，保持局部皮肤干燥，防止胆汁浸润皮肤引起炎症反应。平卧时，引流管远端不可高于腋中线，5/28文档可编辑 坐位或站立时不可高于腹部切口，以防胆汁反流引起感染。（5）拔管体征 A：T 管留置达 4 周左右，可使 T 管周围形成一坚实的纤维窦道，拔出 T 管后胆汁不会渗入腹腔引起胆汁性腹膜炎。B：引流量减少、色清、体温下降、黄疸消退、全身情况改善、食欲增进、大便色泽加深。C：胆汁培养阴性。D：夹管 1-2 天病人无腹痛、发热、黄疸。E：T 管造影显示胆道通畅，无残余结石，造影后继续引流胆汁1-2 天，减少造影后的反应和继发感染。4、并发症预防及护理（1）出血：腹腔内出血，多发生于术后 24-48h 内，可能与书中血管结扎线脱落、肝断面渗血及凝血功能障碍有关。胆管内出血，多为结石及炎症引起血管壁糜烂、溃疡或术中操作不慎引起。胆肠吻合口术后早期可发生吻合口出血，与胆管内出血的临床表现相似。护理措施：A：严密观察生命体征及腹部体征：腹腔引流管血性液体超过 100ml/h、持续 3 小时以上并伴有心率增快、血压波动时，提示腹腔内出血；胆管内出血，T 管引流出血性胆汁或鲜血，粪便呈柏油样，可有心率增快、血压下降等休克症状。及时报告医生，防止低血容量休克。6/28文档可编辑 B：改善和纠正凝血功能：遵医嘱予以止血药物治疗。（2）胆瘘：胆管损伤、胆总管下端梗阻、T 管脱出所致。表现：病人出现发热、腹痛及腹胀等腹膜炎，或腹腔引流管呈黄绿色胆汁样液体。护理措施：A：引流胆汁 B：维持水、电解质平衡 C：防止胆汁刺激和损伤皮肤（及时更换浸湿的敷料，予以氧化锌软膏涂敷周围皮肤）。T 管引流目的 1、引流胆汁，降低胆总管内压力，防止胆汁渗漏、感染。2、引流残余结石，如泥沙样结石通过 T 管排出体外。3、术后可经 T 管行胆道造影或胆道镜检查、取石。4、支撑胆道：防止胆总管切开处粘连、瘢痕狭窄等导致管腔变小。健康教育 1、合理饮食：注意饮食卫生，定期驱除肠道蛔虫。选择低脂、高蛋白、高维生素易消化食物，定时进餐。2、适当运动：肥胖者注意控制体重。3、定期复查：非手术治疗病人定期复查，出现黄疸、发热、腹痛、厌油等症状时，及时就诊。4、管道护理：带 T 管出院的病人，教会其自我护理，特别强调无菌和妥善固定以免引流管脱出，淋浴时用塑料薄膜覆盖引流管处，以防感染；穿宽松衣裤，以防管道受压；避免提举重物或过度运动，以7/28文档可编辑 免牵拉 T 管导致管道脱出，随时就诊，按期拔管。急性胆囊炎的护理常规 观察要点 1、全身情况：营养情况、皮肤黄染程度、意识状态。生命体征：T、P、R、BP，有无寒战、发热。2、动态观察腹部体征：腹痛部位：右上腹阵发性绞痛或胀痛，常在饱餐、进食油腻食物后或夜间发作，疼痛可放射致右肩、肩胛、右背部。3、消化道症状：常伴恶心、呕吐、厌食、便秘症状。4、右上腹有叩击痛及压痛，炎症波及浆膜时可有反跳痛及肌紧张。出现 Murphy 征阳性，是急性胆囊炎的典型特征：将左手压于右肋缘下，嘱病人腹式呼吸，突然出现吸气暂停。护理措施（一）术前护理 1、病情观察 严密监测生命体征，观察腹部体征变化。若出现寒战、高热、腹痛加重，腹痛范围扩大等，应考虑病情加重，及时报告医生，积极处理。2、缓解疼痛 取舒适体位，保持情绪稳定。对诊断明确的剧烈腹痛者，遵医嘱予以消炎利胆、解痉镇痛治疗。3、控制感染 遵医嘱合理使用抗生素。4、改善和维持营养 病情较轻者可以进食清淡饮食，对不能进食者，予以肠外营养支持。8/28文档可编辑（二）术后护理 1、体位：麻醉未清醒，取去枕平卧，头偏向一侧；麻醉清醒后，协助病人取半卧位，以减轻腹壁张力，缓解疼痛。2、LC 术后护理（6）饮食指导：术后饮食指导：术后禁食 6 小时。术后 24 小时内饮食以无脂流质、半流质为主，逐渐过渡至低脂饮食。（7）高碳酸血症的护理：表现为呼吸浅慢、PaCO2 升高。为避免高碳酸血症发生，LC 术后常规予以低流量吸氧，鼓励病人深呼吸，有效咳嗽，促进机体内 CO2 排出。（8）肩背部酸痛的护理：腹腔中 CO2 可聚集在膈下产生碳酸，刺激膈肌及胆囊床创面，引起术后不同程度的腰背部、肩部不适或疼痛等。一般无需特殊处理，可自行缓解。（9）妥善固定腹腔引流管，保持管道通畅，观察并记录引流液颜色、量和性状，有异常者及时报告医生。（10）遵医嘱予以应用抗生素，补充液体，必要时予以止血、缓解疼痛药物。3、并发症的观察与护理：观察生命体征、腹部体征及引流液情况。若病人出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎表现，或腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常提示发生胆瘘。一旦发现，及时报告医师并协助处理。做好基础护理，预防压疮、肺部感染。健康教育 1、合理休息 合理安排作息时间，劳逸结合，避免过度劳累及精9/28文档可编辑 神紧张。2、合理饮食 进食低脂饮食，忌油腻食物；少量多餐，避免暴饮暴食。3、定期复查 非手术治疗或行胆囊造口病人，遵医嘱予以服用消炎利胆药物；按时复查。出现腹痛、发热、黄疸等症状，及时就诊。急性梗阻性化脓性胆囊炎的护理常规 观察要点 1、全身情况：营养情：有无食欲减退、恶心、呕吐、体重减轻、贫血，皮肤黄染程度、意识状态：有无神智淡漠、嗜睡、谵妄、昏迷。生命体征：T、P、R、BP，有无寒战、高热、黄疸，有无休克症状：口唇发绀，呼吸浅快，脉搏达到 120-140 次/分，血压迅速下降，全身出血点或皮下瘀斑。2、动态观察腹部体征：腹痛部位、性质和伴随症状等，突发剑突下或右上腹持续疼痛，阵发性加重，并向右肩胛下及腰背部放射。肝肿大并有压痛和叩击痛。3、各种引流管的观察：胃管、腹腔引流管，尤其是“T”管。4、潜在并发症：出血、胆漏、肝功能障碍、膈下感染。5、观察大小便性质、量、颜色。术前护理 1、病情观察 观察神志、生命体征、腹部体征及皮肤粘膜情况，监测血常规、电解质、血气分析变化。如出现神志淡漠、黄疸加深、少尿或无尿、肝功能异常、Pao2 降低，及时报告医生，协助处理。10/28文档可编辑 2、维持体液平衡 （1）严密监测生命体征，尤其是血压及体温变化，准确记录 25 小时出入量，必要时监测中心静脉压及每小时尿量。（2）补液扩容：按先晶后胶原则迅速补充血容量，必要时使用肾上腺皮质激素和血管活性药物，改善氧供。（3）纠正水、电解质及酸碱平衡失调。3、维持正常体温 （1）降温;根据体温程度，采取温水擦浴、冰敷等物理降温，必要时使用降温药物；（2）控制感染：联合应用足量有效的抗生素，有效控制感染。4、维持有效气体交换 （1）呼吸功能监测：密切观察呼吸频率、节律和幅度；动态监测Pao2 和血氧饱和度，若出现呼吸急促、Pao2、血氧饱和度降低，提示呼吸功能受损。（2）改善缺氧状况：非休克病人取半卧位，使膈肌下降，利于呼吸；休克病人取中凹卧位。根据病人呼吸型态及血气分析结果选择给养方式。5、营养支持 禁食或胃肠减压期间，采取肠外营养途径供给能量、氨基酸、维生素等。凝血功能障碍者，遵医嘱予以维生素 K1 肌肉注射。6、完善术前各项检查及准备 如心电图、B 超、血常规、凝血、肝肾功等。术野皮肤 准备，予以送行手术。术后护理 11/28文档可编辑 1、病情观察：观察生命体征、腹部体征及引流情况评估有无出血及 胆汁渗漏。2、营养支持：术后禁食、胃肠减压期间通过肠外营养途径补充足够的热量、氨基酸、维生素、水、电解质，维持病人良好的营养状态。胃管拔出后，根据病人胃肠功能恢复情况，由无脂流质逐步过渡至低脂饮食。3、T 管护理（1）妥善固定：防止受压扭曲，避免发生 T 管滑脱，造成胆汁腹膜炎。（2）加强观察：观察并记录 T 管引流出胆汁的颜色、量、性状。术后 24h 内引流量月 300-500ml，恢复饮食后可增至 600-700ml，以后逐渐减少至每日 200ml 左右。如胆汁过多，提示胆道下端有梗阻的可能；如胆汁浑浊，应考虑结石残留或胆道炎症未被控制。（3）保持引流通畅：引流液中血凝块、絮状物、泥沙样结石或蛔虫堵塞，要及时报告医生，予以处理。平时经常挤捏管道，冯在管道阻塞，必要时用生理盐水低压冲洗或用 50ml 注射器负压抽吸，用力要适宜，以防引起胆管出血。（4）预防感染：长期带管者，定期更换引流袋，更换时严格执行无菌操作，引流管周围皮肤用无菌纱布覆盖，保持局部皮肤干燥，防止胆汁浸润皮肤引起炎症反应。平卧时，引流管远端不可高于腋中线，坐位或站立时不可高于腹部切口，以防胆汁反流引起感染。（5）拔管体征 12/28文档可编辑 A：T 管留置达 4 周左右，可使 T 管周围形成一坚实的纤维窦道，拔出 T 管后胆汁不会渗入腹腔引起胆汁性腹膜炎。B：引流量减少、色清、体温下降、黄疸消退、全身情况改善、食欲增进、大便色泽加深。C：胆汁培养阴性。D：夹管 1-2 天病人无腹痛、发热、黄疸。E：T 管造影显示胆道通畅，无残余结石，造影后继续引流胆汁1-2 天，减少造影后的反应和继发感染。4、并发症预防及护理（1）出血：腹腔内出血，多发生于术后 24-48h 内，可能与书中血管结扎线脱落、肝断面渗血及凝血功能障碍有关。胆管内出血，多为结石及炎症引起血管壁糜烂、溃疡或术中操作不慎引起。胆肠吻合口术后早期可发生吻合口出血，与胆管内出血的临床表现相似。护理措施：A：严密观察生命体征及腹部体征：腹腔引流管血性液体超过 100ml/h、持续 3 小时以上并伴有心率增快、血压波动时，提示腹腔内出血；胆管内出血，T 管引流出血性胆汁或鲜血，粪便呈柏油样，可有心率增快、血压下降等休克症状。及时报告医生，防止低血容量休克。B：改善和纠正凝血功能：遵医嘱予以止血药物治疗。13/28文档可编辑 （2）胆瘘：胆管损伤、胆总管下端梗阻、T 管脱出所致。表现：病人出现发热、腹痛及腹胀等腹膜炎，或腹腔引流管呈黄绿色胆汁样液体。护理措施：A：引流胆汁 B：维持水、电解质平衡 C：防止胆汁刺激和损伤皮肤（及时更换浸湿的敷料，予以氧化锌软膏涂敷周围皮肤）。胆道蛔虫症的护理常规 观察要点 1、全身情况：营养情况、皮肤黄染程度、意识状态。生命体征：T、P、R、BP，有无发热、恶心呕吐。2、动态观察腹部体征：腹痛部位、性质和伴随症状如呕吐等，疼痛为剑突下方钻頂绞痛，伴左肩及左肩部放射痛。术前护理 1、疼痛护理：评估疼痛情况，观察疼痛部位、性质、发作时间、诱因及缓解的相关因数，对诊断明确且剧烈疼痛者，遵医嘱予以消炎利胆、解痉镇痛药物，以缓解疼痛。2、饮食护理：进低脂饮食，以防诱发急性胆囊炎而影响手术治疗，可进食高碳水化合物、高蛋白饮食。3、皮肤护理：有皮肤瘙痒者可给止痒剂涂擦。4、病员高热时，密切观察病情，随时监测生命体征，及时报告医生，予以处理，防止休克症状发生。5、特殊准备：（1）皮肤准备：腹腔镜手术者要做好脐部清洁处理，14/28文档可编辑 指导病人用肥皂水清洗脐部，脐部污垢可用松节油或石蜡油清洁（2）呼吸道准备：LC 术中将 CO2 注入腹腔形成气腹，达到术野皮肤清晰并保证腹腔镜手术手术操作所需空间的目的。CO2 弥散入血可致高碳酸血症及呼吸抑制，故术前病人术前应进行呼吸功能锻炼；避免感冒，戒烟，以减少呼吸道分泌物，利于术后康复。术后护理 1、体位：麻醉未清醒，取去枕平卧，头偏向一侧；麻醉清醒后，协助病人取半卧位，以减轻腹壁张力，缓解疼痛。2、LC 术后护理（1）饮食指导：术后饮食指导：术后禁食 6 小时。术后 24 小时内饮食以无脂流质、半流质为主，逐渐过渡至低脂饮食。（2）高碳酸血症的护理：表现为呼吸浅慢、PaCO2 升高。为避免高碳酸血症发生，LC 术后常规予以低流量吸氧，鼓励病人深呼吸，有效咳嗽，促进机体内 CO2 排出。（3）肩背部酸痛的护理：腹腔中 CO2 可聚集在膈下产生碳酸，刺激膈肌及胆囊床创面，引起术后不同程度的腰背部、肩部不适或疼痛等。一般无需特殊处理，可自行缓解。（4）妥善固定腹腔引流管，保持管道通畅，观察并记录引流液颜色、量和性状，有异常者及时报告医生。（5）遵医嘱予以应用抗生素，补充液体，必要时予以止血、缓解疼痛药物。3、并发症的观察与护理：观察生命体征、腹部体征及引流液情况。15/28文档可编辑 若病人出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎表现，或腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常提示发生胆瘘。一旦发现，及时报告医师并协助处理。做好基础护理，预防压疮、肺部感染。健康教育 1、养成良好的饮食及卫生习惯 不喝生水，蔬菜要洗净煮熟，水果要洗净才食用。饭前便后要洗手。2、正确服用驱虫药 驱虫药应于清晨空腹或晚上临睡前服用，服药后注意观察大便中是否有蛔虫排出。急性胰腺炎的护理常规 观察要点 1、神志、体位，恶心、呕吐，腹痛、腹膜刺激征及腹水症。2、监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、心率、血气分析的变化。观察有无休克的征象，如血压下降、呼吸急促、脉搏细速、皮肤湿冷，每小时尿量等。3、记出入量，包括出汗、大小便、呕吐物、引流物、伤口渗出物。4、黄疸程度和有无皮肤瘙痒、瘀斑及出血点。5、血糖变化。护理措施 （一）术前护理 1、疼痛护理 ：禁食、持续胃肠减压以减少胰液及周围组织的刺激，遵医嘱使用抑制胰液分泌及抗胰酶药物，疼痛剧烈时，予以解痉、镇痛药物，禁用吗啡、哌替啶等镇痛药物。协助病人取膝盖弯曲，靠16/28文档可编辑 近胸部以缓解疼痛。对躁动不安者加用床护栏，以防坠床。2、维持水、电解质及酸碱平衡：严密监测生命体征，观察神志、皮肤粘膜温度和色泽，监测电解质、酸碱平衡情况。准确记录 24 小时出入液量，必要时监测中心静脉压及每小时尿量。3、维持营养供给 ：禁食期间给予肠外营养支持，轻型急性胰腺炎一般 1 周后可进食无脂低蛋白流质，并逐渐过渡至低脂饮食。重症急性胰腺炎待病情稳定、淀粉酶恢复正常、肠麻痹消失后，可通过空肠造瘘管行肠内营养支持，并逐步过渡至全肠内营养及经口进食。4、降低体温 ：发热病人给予物理降温，如冷敷、温水、乙醇擦浴，必要时予以药物降温。遵医嘱使用抗生素控制感染。5、管道护理 ：胃肠减压期间，保持负压，定时观察引流状况，及时更换负压引流瓶，记录引流液量及颜色，保持引流通畅，防止滑脱。并做好口腔护理，口唇干裂者予以清水湿润和石蜡油涂抹。6、心理护理 ：提供安全舒适的环境，多与病人沟通，做好用药宣教及关于疾病康复知识讲解，缓解病人对疾病的恐惧及费用的悲观情绪。7、对重症胰腺炎应做好抢救工作 （1）吸氧、平卧，保持呼吸道通畅，注意水、电解质平衡，监测每小时尿量，血氧饱和度，把血气分析结果、血电解质变化及时报告医生。及时发现 ARDS。（2）抢救药物及用物准备。（3）迅速开放静脉通道，必要时备血、配血，密切监测各项生命17/28文档可编辑 体征。（4）休克病人按休克处理。（5）严重者需要急诊手术者，应及时做好术前准备和病人转运护理。8、合并高血糖者，应调节胰岛素用物。对胰岛素瘤病人，应注意病人的神态和血糖的变化。若有低血糖表现，适当补充葡萄糖。9、对胰腺癌，应通过提供高蛋白、高唐、低脂和丰富维生素的饮食，肠外营养或输注人血白蛋白等改善营养状态。有黄疸者，静脉补充维生素 K。10、皮肤瘙痒者每日给予温水擦浴 1 次，必要时遵医嘱给予口服药。（二）术后护理 1、密切观察生命体征，血压平稳后给予半卧位。2、低流量氧气吸入，为此有效呼吸型态。3、保持各引流管通畅，妥善固定，观察并记录引流液量和性状。若呈血性，为内出血的可能；若含有胃肠液、胆汁或胰液，要考虑吻合口瘘、胆瘘和胰瘘的可能；若为混浊或脓性液体，需要考虑继发感染的可能，取液体作涂片检查和细菌培养。（一）腹腔双套管灌洗引流护理：目的是冲洗脱落坏死组织，粘稠的脓液或血块。（护理措施（1）持续腹腔灌洗：常用生理盐水加抗生素滴注冲洗。（2）保持引流通畅：持续负压吸引，负压不宜过大，以免损伤内脏组织和血管。（3）观察引流液的颜色、量和性状：引流液开始为含血块、脓液及坏死组织的暗红色混浊液体，2-3 天后逐渐变清18/28文档可编辑 亮。若引流液呈血性，伴脉搏和血压下降，应考虑大血管受腐蚀破裂引起继发出血，及时通知医生并行急诊手术。（4）拔管指征：病人体温维持正常 10 日左右，白细胞计数正常，腹腔引流液少于 5ml/d，引流液的淀粉酶测定值正常，可考虑拔管。（二）空肠造瘘管护理：术后可以通过空肠造瘘管行肠内营养支持。护理措施：（1）妥善固定：将导管固定于腹壁，告知病人翻身、活动、更换衣服是避免牵拉，防止管道脱出；（2）保持管道通畅：营养液滴注前后用生理盐水或温水冲洗管道，持续输注时每 4h 时冲洗一次；出现滴注不畅或管道堵塞时，可用生理盐水或温水行“压力冲洗”或负压抽吸。（3）营养液输注注意事项：营养液现配现用，使用时间不超过 24 小时；注意输注速度、浓度和温度；观察有无腹胀、腹泻等并发症。4、准确记录出入量，维持水、电解质平衡，及时给予抗炎、止血、抑制胰酶分泌的药物。5、营养支持 ：术后禁食，胃肠减压，静脉补充水、电解质，必要时输血，同时补充维生素 K 和维生素 C，并做好肠外营养和肠内营养支持的相关护理。待拔出胃管，症状缓解后可以给予流质，在逐步过渡至正常饮食。胰腺切除后，胰腺内、外分泌功能严重减退，应根据胰腺功能给予消化酶制剂或止泻剂，并控制血糖在正常范围内。6、加强基础护理，预防肺部并发症、下肢静脉血栓、压疮等并发症。7、加强心理护理，树立战胜疾病的信心。8、并发症的观察及护理 19/28文档可编辑 （1）出血：术后出血包括手术创面的活动性出血、感染坏死组织侵犯引起的消化大出血、消化液腐蚀引起的腹腔大出血或应激性溃疡等。护理措施：A：密切观察生命体征变化，尤其是血压及脉搏的变化。B：观察有无血性液体从胃管、腹腔引流管或手术切口流出，病人有无呕血、黑便或血便。C：保持引流通畅，准确记录引流液的颜色、量和性状变化。D：监测凝血功能紊乱。E：遵医嘱使用止血和抑酸药物。F：应激性溃疡出血采用冰盐水加去甲肾上腺素胃内灌洗；胰腺及周围坏无效腔大出血时急诊手术治疗。（2）胰瘘：表现为腹痛、腹胀、发热、腹腔引流液淀粉酶增高，伤口流出无色清亮液体时，腐蚀周围皮肤，引起溃烂疼痛，警惕发生胰瘘。护理措施：A 取半卧位，早期出血负压引流，保持引流通畅。B周围皮肤用氧化锌软膏涂抹或凡士林纱布覆盖。C 根据胰瘘程度，采取禁食，胃肠减压，静脉泵入生长抑素等措施。D 严密观察引流液颜色、量和性状。E 必要时做腹腔灌洗引流，防止胰液积聚侵蚀内脏、继发感染或腐蚀大血管。（3）胆瘘：多发生与术后 5-10 日，表现为发热、腹痛及胆汁性腹膜炎症状，T 管引流量突然减少，但可见腹腔引流管或腹壁伤口溢出胆汁样液体。术后应保持 T 管引流通畅，每日做好观察、记录。（4）感染：表现为腹痛、发热，严重者可出现败血症。术后合理使用抗生素，及时更换伤口敷料，注意无菌操作。健康教育 1、减少诱因 治疗胆道疾病、戒酒、预防感染、正确服药以预防20/28文档可编辑 复发。2、休息与活动 劳逸结合，保持良好心情，避免疲劳和情绪激动。3、合理饮食 少量多餐，进食低脂饮食，忌食刺激、辛辣及油腻食物。4、控制血糖及血脂 监测血糖及血脂，必要时使用药物控制。5、定期复查 出现胰腺假性囊肿、胰腺囊肿、胰瘘等并发症时，及时就诊。甲状腺功能亢进的护理常规 观察要点 1、伤口渗血情况：有无呼吸困难，有无声音嘶哑，进水呛咳，有无手足抽搐。2、引流液性质及量。3、甲状腺危象：多发生于术后 12-36 小时内，表现为高热，心率每分钟 120 次以上，烦躁不安、多汗、呕吐、腹泻、谵妄以至昏迷。4、疼痛。护理措施 （一）术前护理 1、休息和心理护理 多与别人交谈，消除其顾虑和恐惧心理，避免情绪波动。精神过渡紧张或失眠者，适当应用镇静剂或安眠药。保持病房安静，指导病人减少活动，适当卧床，以免体力消耗。2、配合术前检查 除常规检查外，还包括：A 颈部摄片，了解气管有无受压或移位 B 心电图检查 C 喉镜检查，确定声带 D 测定21/28文档可编辑 基础代谢率 3、药物护理 遵医嘱予以使用药物降低基础代谢率（1）单用碘剂（2）硫脲类药物加用碘剂（3）碘剂加用硫脲类药物后再单用碘剂 （4）普萘洛尔单用或合用碘剂 4、饮食护理 给予高热量、高蛋白和富含维生素食物；补充充足的水分；禁用浓茶、咖啡等刺激性饮料；戒烟、酒，勿食粗纤维的食物，以防发生腹泻。5、突眼护理 常滴眼药水。外出时戴墨镜或眼罩，避免强光、风沙刺激；用抗生素眼膏涂眼，或以凡士林油纱敷眼。6、教会病人取头低肩高体位。指导病人深呼吸，有效咳嗽。术前备麻醉床，床旁备引流装置、无菌手套、拆线包及气管切开包。（二）术后护理 1、体位和引流 术后取平卧位，待血压平稳或全麻清醒后取半卧位，利于呼吸和引流。术后刚才引流液量和颜色，及时更换渗湿敷料。2、保持呼吸道通畅 注意避免引流管阻塞导致颈部积血、形成血肿压迫气管。协助有效呼吸机咳嗽，必要时行超声雾化吸入。疼痛剧烈者，遵医嘱予以镇痛药物。3、并发症观察及护理 密切监测呼吸、体温、脉搏、血压变化。（1）呼吸困难和窒息：多发生于术后 48 小时内。A：切口内出血压迫气管 B：气管塌陷 C：喉头水肿 D 双侧喉返神经损伤 一旦发生血肿压迫，立即行床边抢救，解除血肿压迫，结扎出血血管，如无改善，立即行气管切开、给氧，待病情好转，送手术室进一步处理。22/28文档可编辑 喉头水肿应立即应用大量激素，如地塞米松 30mg 静脉滴入。（2）低钙血症：多发生于术后 1-2 日，系手术时甲状旁腺旁腺被误切、挫伤所致。一旦发生适当限制肉类、乳品和蛋类食物。症状轻者，予以口服葡萄糖酸钙，抽搐发生时，立即遵医嘱予以静脉注射 10%葡萄糖酸钙。（3）甲状腺危象：A：物理降温 B：給氧 C：遵医嘱静脉输注葡萄糖酸钙加入碘剂、氢化可的松。健康教育 1、指导病人自我控制情绪，保持心境平和，合理安排休息，为此机体代谢需求。A：在低甲状腺功能阶段，病人应减少热量摄入以防体重增加。B：避免含甲状腺抑制物质的食物。C：避免使用阻碍甲状腺功能恢复的食物如萝卜、大豆等。2、用药指导 对行全甲状腺切除术的病人，告诉其必须长期需要甲状腺替代治疗的必要性以及不服药的后果。教会病人服用碘剂的正确方法。3、复诊指导 若发生口周、四肢麻木、震颤、切口感染、渗出、呼吸困难、声音改变时，及时就诊。急性化脓性弥漫性腹膜炎的护理常规 观察要点 1、全身营养状况 2、胃肠道症状、体征：恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘及便血，23/28文档可编辑 腹部压痛、反跳痛、肌紧张等。3、生命体征：T、P、R、BP。4、引流管是否通畅、引流液的量、色及性状。伤口敷料情况。5、感染中毒症状：寒战、高热、脉速、呼吸浅快、大汗及口干。感染休克症状：面色苍白、口唇发绀、肢端发凉、呼吸急促、脉细微弱、神志恍惚。6、术后肠蠕动恢复：肛门是否排气。7、术后并发症的观察。护理措施 一、非手术治疗/术前护理 1、减轻腹胀、腹痛 （1）取半卧位，促进腹腔渗出液流向盆腔，利于炎症局限及引流；减轻对膈肌的挤压而影响呼吸及循环；减轻腹肌紧张。（2）禁食、胃肠减压：胃肠道穿孔病人必须禁食，并留置胃管持续胃肠减压：A、抽出胃肠道内积气及胃内容物，减少积气、积液；B、减少消化道内容物继续流入腹腔；C、改善胃肠壁血运；D、利于炎症吸收及局限。（3）对症处理、减轻不适：遵医嘱予以镇静处理，对诊断明确的剧烈腹痛者，遵医嘱予以止痛药物，对诊断不明的，暂不用止痛剂，以免掩盖病情。2、控制感染、加强营养支持 （1）遵医嘱予以使用抗生素，联合抗感染。24/28文档可编辑 （2）降温：对高热病人，遵医嘱予以物理及药物降温。（3）营养支持：补充充足的营养，如长期不能进食者，尽早实施肠外营养支持。3、维持体液平衡机生命体征平衡 （1）静脉输液：迅速建立静脉通道，遵医嘱予以补充水、电解质，纠正水、电解质、酸碱失衡。按先晶后胶，先盐后糖。（2）维持有效循环量：病情严重者，必要时输血浆、清蛋白等，以补充因腹腔内渗出血浆引起的低蛋白血症。也可以根据血压、脉搏、中心静脉压等情况给予血管收缩药，如多巴胺。4、密切观察病情，严密监测生命体征，准确记录出入量及尿量，必要时监测中心静脉压。5、心理护理，与病人及家属做好沟通，稳定病人情绪，介绍有关疾病的尝试，为病人树立战胜疾病的信心。（二）术后护理 1、卧位：术后全麻未清醒者给予平卧位，头偏向一侧，全麻清醒或硬膜外麻醉病人平躺 6-8h，监测生命体征。2、禁食、胃肠减压：术后继续胃肠减压、禁食，待胃肠功能恢复后，拔出胃管，逐步恢复饮食。3、病情观察：（1）术后密切观察生命体征变化（2）观察并记录出、入液体量、尿量（3）注意循环、呼吸、肾功能的监测。（4）肠蠕动恢复情况。4、维持生命体征平稳和体液平衡：根据医嘱，合理补充水、电解25/28文档可编辑 质，必要时输注全血、血浆，维持水、电解质、酸碱平衡。5、营养支持：根据病人营养情况，及时给予肠内、肠外营养。6、腹腔脓肿、切口感染等并发症的预防及护理 （1）合理使用抗生素：根据脓液细菌培养和药物敏感试验结果，选用有效的抗生素，待病人全身症状好转，感染消失后，停用抗生素。（2）保证有效引流：A、正确连接引流管、并妥善固定，防止脱出、曲折或受压。B、观察引流通畅情况，挤捏以防血块或脓痂堵塞，保持有效引流。C、及时观察腹腔引流情况，准确记录引流液量、颜色、性状。D、引流液小于 10ml/d，且引流液非脓性、无发热、无腹胀、白细胞计数正常，可以拔管。（3）切口护理：观察敷料是否干燥，渗血、渗液时及时更换敷料。健康教育 1、对非手术病人，向其解释禁食的目的，教会自我观察腹部症状体征变化。2、术后饮食，多进食富含蛋白质、热量和维生素饮食，利于切口愈合，食物种类循序渐进。指导病人早期下床活动，促进肠蠕动。3、提供疾病相护理、治疗关知识，告知其非手术期间禁食、胃肠减压重要性。4、术后定期门诊随访，若出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐症状时，及时就诊。脾破裂的护理常规 观察要点 26/28文档可编辑 1、神志、体位，腹痛、腹膜刺激征。2、监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、心率、瞳孔大小及对光反射灵敏度。观察有无休克的征象，如血压下降、呼吸急促、脉搏细速、皮肤湿冷，每小时尿量等。3、观察医生行诊断性腹腔穿刺量、颜色。4、观察各管道引流量、颜色、性状。术前护理 （一）急救护理 （1）心肺复苏，注意保持呼吸通畅 （2）合并有张力性气胸，配合医生行胸腔穿刺排气 （3）止血，经静脉采血行血型及交叉配血实验 （4）迅速建立 2 条以上静脉通道，根据医嘱及时输液，必要时输血 （5）密切观察病情变化 （6）对有开放性腹部损伤者，妥善处理伤口。（二）非手术治疗护理/术前护理 1、休息与体位 绝对卧床休息，若病情稳定，可取半卧位。不可随意搬动病人。2、病情观察 （1）每 15 分钟测量生命体征一次（2）每 30 分钟检查一次腹部体征，注意观察腹膜刺激征。（3）动态了解血细胞变化。（4）每小时观察尿量，监测中心静脉压，记录 24 小时出入量，呕吐量、胃肠减压量。（5）根据病情行各项检查，协助医生行诊断性腹腔穿刺。27/28文档可编辑 3、禁食、禁灌肠 诊断未明确前禁止灌肠及进食，避免发生腹腔感染及进一步加重病情。4、胃肠减压 疑有腹腔脏器损伤者，行胃肠减压，减少胃内物，减轻腹痛。做好口腔护理，观察并记录引流量。5、维持体液平衡和预防感染 遵医嘱合理使用抗生素，补充水、电解质，维持有效循环量。6、镇静、止痛 损伤情况不明时，禁用镇痛药，可以分散其注意力、改变体位缓解疼痛。诊断明确的遵医嘱给予镇痛药。7、关心病人，做好沟通，告知其相关检查、治疗和护理目的。8、完善术前准备：（1）必要时导尿（2）协助做好各项检查、皮肤准备、药物过敏试验（3）通知血库备血（4）给予术前用药 （三）术后护理 1、体位 全麻未清醒置平卧位，头偏向一侧。待全麻清醒或硬膜外麻醉平卧 6 小时后，血压平稳后改为半卧位。利于引流。2、观察病情 严密监测生命体征变化，注意腹部体征变化。3、禁食、胃肠减压 做好胃肠加压的护理，待肠蠕动恢复、肛门排气后停止胃肠减压，逐渐过渡至半流质、普食。4、静脉输液及用药 静脉补液，维持水、电解质、和酸碱平衡。必要时给予完全肠外营养。继续使用抗生素，控制感染。5、鼓励病人早期活动 手术后病人多翻身，及时下床活动，促进肠蠕动恢复，预防肠粘连。6、腹腔引流护理 妥善固定，保持引流通畅。观察并记录引流液28/28文档可编辑 性质和量，出现发热、腹胀，及时观察管腔有无堵塞或引流是否滑脱。7、并发症的观察与护理 （1）受损器官再出血：A：多取平卧位，禁止随意搬动，以免加重或诱发出血。B：密切观察和记录生命体征及面色、神志、末梢循环情况。C：建立静脉通路快速补液、输血，迅速扩充血容量，抗休克。（2）腹腔脓肿：（1）破腹探查数日，持续高热，伴腹痛、腹胀、呃逆、直肠或膀胱刺激症状，多提示腹腔有脓肿。（2）主要护理措施：合理使用抗生素；较大脓肿多采用经皮穿刺置管或手术切开引流；盆腔脓肿较小或手术未形成时应用 40-43C 水温灌肠，或物理透热疗法；给予高热量、高蛋白、高维生素饮食或肠内外营养治疗。健康教育 1、及时就诊 一旦发生腹部损伤，及时送往医院，及时处理。2、急救知识普及 普及各种急救知识，发生意外时，能自行简单的急救或自救。发生开放性脏器伤时，不可回纳脱出的腹腔内容物，以免加重感染，应立即用碗或衣物固定，防止继续脱出。3、出院指导 适当休息，加强锻炼，增加营养，促进康复。若有腹痛、腹胀、肛门停止排气、排便等不适，及时就诊。