宁波市人力资源和社会保障局_1.pdf

表单号：0600143-S1 工伤保险待遇申请表 姓名 性别 社会保障号码 单位名称 联系人 联系电话 单位编码 工伤 部位 工伤时间 工伤认定书编号 申请认定时间 认定时间 劳动能力鉴定结论编号 鉴定时间 伤残等级 护理等级 申请待遇项目（勾选）医疗费 发票张 住院伙食补助费 统筹地外就医交通费 发票张 一次性伤残补助金 统筹地外就医住宿费 发票张 一次性医疗补助金 统筹地外就医伙食费 辅助器具费 一次性工亡补助金 丧葬补助金 伤残津贴 生活护理费 鉴定费 是否因第三人原因造成工伤 是 否 单位垫付项目 1、已垫付金额：元 2、已垫付金额：元 3、已垫付金额：元 支付账户信息（个人）开户银行 户名 银行账号 结果送达方式（勾选）自取 网上自助查询 短信送达（填写手机号码：）邮寄送达（填写邮寄地址）工伤职工签名 年月日 单位意见 （盖章）年月日 社保经办机构核定意见 经办人：年月日 备注：1.工亡职工及手部工伤无法签字的工伤职工由家属签名。2.本表一式一份，由社保经办机构留存。