上海师范大学天华学院学生医疗费用报销申请单(编号________)【模板】.pdf

*大学天华学院学生医疗费用报销申请单（编号_）填表日期_年_月_日 姓 名_ 性别_ 出生年月_ 专业班级_ 学号_（务必正确）就诊日期_年_月_日 就诊类别（请打勾）：门诊 急诊 就诊机构_ 就诊科室_ 病情描述_ _ 申请报销金额总计：_元 提供材料（请打勾）：转诊单 病历卡(可交复印件)诊疗费用凭证_张，总计金额_元。其他（请注明）_ 报销费用会打入本人上海银行学杂费专用卡中，请正确填写本人信息，并确认银行卡本人持有。卡号变动请告知财务处老师。已知晓上述内容，请签字确认。申请人（签字）：联系电话：此联由申请人填写，附相关证明材料，每月月初前 5 个工作日 12：0013：00 交大学生事务中心（月华楼 169 房间）。电话：39966210 *大学天华学院学生医疗费用报销审核凭证（编号_）_专业班级_同学（学号_）编号为_的医疗费用报销申请，经审核，核准报销金额为_元（大写_）。凭证材料中_项目，_,因不符合大学生医疗保障制度的有关规定，不予报销。学生处经办：批准：财务处审核：日期：日期：日期：*大学天华学院 大学生医疗保障管理办公室 年 月 日（此联由校方填写，学生凭此联到财务处戚春兰老师处办理报销手续后，此单由财务处留存。地点：明华楼 215 房间。电话：39966288）