临床病例讨论制度.pdf

临床病例讨论制度目 的：加强医院医疗质量管理,规范医疗行为,及时总结,提高业务技术水平;职 责：医务部制定各种病例讨论要求,指导、监督临床科室开展病例讨论制度,质控部对各科室实施情况进行检查;适用范围：浙江省台州医院正 文：一、出院病例、病案质量讨论临床科室每月应举行一次出院病例、病案质量讨论会,其中至少包括 4 个病例和 2 份出院病案;1、出院病例讨论会由科主任或副主任医师主持,全科医师包括进修、实习医师均应参加;2、出院病例病案质量讨论的内容：1 诊断不明的病例；2 一周内再次入院或伴严重并发症的病例；3 严重药物不良反应病例；4 误诊、漏诊、治疗效果不理想的病例；5 自动出院或转院的疑难危重、罕见病例；6 质控部监控反馈的病案历,包括归档病案及现有病历；7 存在明显缺陷和错误的病历;3、出院病例、病案质量讨论考核成绩,归入医疗质量保证方案内,与年终考核挂钩;二、重危、疑难病例讨论各科病房、急诊工作中,必须建立重危、疑难病例讨论制度;各科门诊碰到的复杂疑难病例包括三次门诊未确诊病人,由门诊部统一安排进行定时讨论详见门诊会诊制度,及时解决诊治问题,每月至少 2 次;1、讨论会由科主任主持,必须有各级医师参加,可安排在查房后进行讨论;涉及到其他专科的,由科主任上报医务部;医务部统一组织全院性大会诊,必要时可邀请外院有关专家前来指导会诊;2、为了保证重危、疑难病例讨论的质量,科内应预先通知,并作简单的病历摘要,提出讨论重点和难点;3、在讨论中,要发扬民主,各抒己见,最后由科主任集中归纳,提出进一步诊疗计划;主管医师必须严格执行讨论决定的诊治医嘱;4、组织全院性大会诊时,各科应派出高年资主治以上人员参加会诊;5、急诊科遇到重危病人抢救、尤其涉及多科的病例讨论、会诊时,医务部或医院授权于急诊科出面组织;根据病人病情的需要,急诊科有权越级呼叫高年资值班医师参加会议;必要时由医务部或三线值班协助指挥、组织抢救工作;6、重危疑难病例讨论应专册登记,并详细记录在病历中,内容包括：简练的病历摘要、讨论目的、各级医师发言的主要内容及下一步具体诊疗措施;三、术前病例讨论会1、为提高手术疗效、防止医疗差错、事故,手术科室在病人手术前应常规举行术前病历讨论会;2、根据手术类别进行分级讨论;类、类手术病人,由主治医师查房时解决,对类、类手术、疑难重危病人手术,由副主任医师以上组织讨论;主刀、一助医师必须参加;3、新开展手术、涉及其他专科的手术、部分风险极大的疑难、重危病人手术,需由科主任提出,由医务部组织全院性大会诊讨论决定;4、术前讨论应在手术前 3 天进行;5、术前讨论内容：术前诊断、手术适应症、手术方案、术中、术后可能碰到的意外情况及对策、检查术前各项准备是否完善等;术前讨论专册登记,并记录在病历中;6、大型、疑难、重危病及新开展的手术、毁坏性手术等应在术前讨论后,填写重大疑难手术审批单,科主任签字同意,医务部审核,必要时报请业务院长批准后方可施行;夜急诊时,须经科主任和医院总值班同意;7、术前有关手术的危险及并发症需由主刀向病人直系亲属如实讲清,征得亲属同意并签字备案,必要时请病人单位领导签字,否则不可施行;8、手术人员安排,严格按照各级医生手术准入规定进行,各级医生超范围手术,需报请科主任批准;科主任必须审查每次手术通知单并签字,方可送出;四、死亡病历讨论为提高医疗质量,及时总结诊疗经验,病人死亡后,科室要在 1 周内完成死亡病例讨论;1、死亡病例讨论,由科主任主持,全科同志均应参加,进行认真讨论,不能就事论事走过场;2、死亡病例讨论应专册登记,内容包括讨论日期、主持人及参加人员、专业技术职称、疾病诊断、简要诊疗经过、抢救过程、死亡原因分析、讨论意见及从中吸取的教训等;除极个别确实存在明显责任、技术因素,要追查当事人责任外,一般主要通过整个诊疗、抢救过程的回顾,从中吸取教训,加强安全医疗的观念,提高医疗质量;3、死亡病例讨论应详细记录在病历上,由科主任签字;流程图：略相关文件：浙江省台州医院安全积分管理办法台州医院质量保证方案记录表单：临床病例讨论资料重大疑难手术审批单