水电解质酸碱代谢失调病人护理.pdf

第一章 水、电解质、酸碱代谢失调病人护理 第一节 正常体液平衡 一、水的平衡 一体液的含量及分布 人体体液及其组成成分比较恒定,波动范围小 成年男性液体总量占体重的 60%女 55%婴幼儿 7080%细胞内液：男性占体重 40%,女性占 35%细胞外液占 20%,组织间液为 15%,血浆为 5%第一间隙-细胞内液所在的空间 第二间隙-细胞外液所在的空间,不断进行交换,又称为功能性细胞外液;第三间隙-胸腔、腹腔、脑室、关节和滑囊等 是非功能性细胞外液吗 二 24 小时液体出入量的平衡 24 小时液体出入量 摄入量 ml 排出量 ml 饮水 10001500 尿 10001500 食物水 700 粪 150 内生水 300 呼吸蒸发 350 皮肤蒸发 500 总入量 20002500 总出量 20002500 体温每升高 1,每日每千克体重将增加失水 35ml 浑身汗湿约失水 1000ml 气管切开病人呼吸失水量是正常时的 23 倍 大面积烧伤和肉芽创面水分丢失迅猛 1.尿液 正常人每日尿量约 100015OOml,尿比重为 每日体内固体代谢物约 3040g,每 g 需 15ml 水溶解 每日尿量至少 500600m 少尿小于 400ml、无尿小于 100ml 2.粪便 约 150ml 的水分从粪便排出 呕吐、腹泻、肠瘘易导致脱水 3.内生水 机体在新陈代谢过程中产生 急性肾衰时,必须将内生水记入摄入量 三体液平衡调节 渗透压调节-下丘脑神经垂体-抗利尿激素 血容量调节-肾素-血管紧张素-醛固酮 二、电解质的平衡 1.钠 正常值 135145mmolL 每日需氯化钠 59g,自食物中获得 禁食的病人需每日输注等渗盐水 5001000ml 2.钾 正常值为L 正常人需钾盐 23gd 相当于 10%氯化钾溶液 2030ml 和 HC03-HC03-增多时 Cl-含量减少、HC03-减少时 Cl-含量增加 意义：维持细胞外液阴离子的平衡 低氯性碱中毒-呕吐丢失胃液时,Cl-丢失,HC03-代偿增加 高氯性酸中毒-大量氯化钠,由于 Cl-增多 HC03-减少 4.钙 99%以磷酸钙和碳酸钙的形式存在于骨骼 血清钙正常值为L 5.磷 85%存在于骨骼中 血清磷正常值为L 6.镁 约 50%存于骨骼中,余绝大部分存在于细胞内 三、酸碱平衡 正常血液 酸碱平衡维持-血液缓冲系统、肺和肾 1.血 最主要是的 HCO3-H2C03;缓冲对中 HCO3-H2C0 的比值正常为 201;2.肺 PaCO2分压调节 H2C03 3.肾 速度缓慢,排出 H,回收 HC03-第二节 水和钠代谢紊乱的护理 一、高渗性脱水 一病因 1.水分摄入不足-禁食 上消化道梗阻、昏迷未补充液体 高温劳动 2.水分排出过多-呼吸深快、高热、利尿剂 二病理生理 水份丢失为主-细胞外液渗透压增高 细胞内的水向细胞外转移-细胞内脱水 ADH 分泌增加 尿少、尿比重增高 三临床表现 轻度脱水：口渴,水丧失量约为体重的 2%3%中度脱水：皮肤弹性下降,眼窝凹陷 水丧失量约为体重的 4%6%重度脱水：高热,神经精神症状 四辅助检查 实验室检查,血清钠高于 145mmol/L 有诊断意义;血红蛋白量、血细胞比容可升高；尿比重高;五治疗 去除病因 能饮水者尽量饮水 不能饮水者补液静脉滴注 5%葡萄糖液 低渗性脱水 一病因 频繁呕吐、严重腹泻、长期胃肠减压、肠瘘或大面积烧伤、创面大量渗液等因素丧失体液;同时饮入大量水或静脉输入葡萄糖溶液未补充电解质者,导致细胞外液稀释,血清钠降低称为低渗性脱水;二病理生理 低渗性脱水是失钠多于失水,脱水早期,由于细胞外液渗透压降低,抗利尿激素分泌减少,肾小管对水的重吸收减少,故尿量并不减少,甚至反而增多,这样更增加了细胞外液的丢失;后期因血容量降低,醛固酮和抗利尿激素分泌均增加,导致尿量减少;三临床表现 早期轻度脱水,血清钠在 135mmolL 以下时,乏力、头晕、手足麻木、无口渴,大约失盐 0.5gkg;中度脱水,血清钠在 130mmolL 以下,失盐0.75gkg,出现周围循环衰竭,特点是脉搏细弱,站立性昏倒,血压下降,恶心、呕吐,尿少、尿比重低;重度脱水,血清钠在 120mmolL 以下,除上述表现加重外,出现神经精神症状,如抽搐、昏迷、休克等;四辅助检查 血清钠低于 135mmolL;尿比重低于;尿钠、氯明显减少;五治疗原则 积极治疗原发疾病;轻者静脉补充等渗盐水即可纠正,重度缺钠者先静脉输注等渗盐水,后输胶体溶液,再给高渗盐水 3%5%氯化钠溶液 200300ml,以进一步恢复细胞外液量和渗透压;等渗性脱水 一病因病理 急性腹膜炎、急性肠梗阻和大量呕吐及大面积烧伤等外科疾病最为常见;等渗性脱水时,水和钠成比例丧失,细胞外液渗透压无明显变化;二临床表现 既有脱水症状,又有缺钠症状;表现有口渴、尿少、头昏、皮肤弹性差、黏膜干燥和血压下降等;血清钠大致在正常范围;三治疗原则 消除原发病因,用等渗盐水和平衡液补充血容量,还应补充日需要水量 2000ml 和氯化钠 4.5g;盐水与葡萄糖溶液交替输入;四、水过多和水中毒 水过多和水中毒,临床少见;水排出障碍或摄入水过多引起大量水存于体内,为水过多；当大量水进入细胞内,导致细胞内水过多称为水中毒;一病因 1.水排出障碍 见于肾衰竭;2.摄入水分过多或接受过多的静脉输液;3.抗利尿激素分泌过多 常见于休克、右心衰竭、肾病综合征、抗利尿激素分泌失调综合征等;二病理生理 大量水潴留体内,细胞外液骤增,血清钠浓度被稀释而降低,渗透压下降,细胞外液向细胞内转移,细胞水肿,出现水中毒;同时,细胞外液增加抑制醛固酮分泌,使肾脏远曲小管和肾小球对钠重吸收减少,尿钠增加,使血钠下降,细胞外液渗透压进一步下降;三临床表现 水过多;首先引起细胞外液水多、钠低,出现低渗;当水进入细胞内,引起细胞水肿、低渗,导致细胞代谢障碍;1.急性水中毒 发病急骤,主要是脑水肿,引起颅内压增高,表现为头痛、呕吐、躁动、昏迷等神经、精神症状;如发生脑疝,则出现相应的表现;2.慢性水中毒 往往被原发病的表现所掩盖,可出现软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡、泪液和口水增多、体重明显增加等;四辅助检查 实验室检查可发现血液稀释,红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容和血浆蛋白量均降低,血浆渗透压下降,平均红细胞体积增大等;五治疗原则 治疗原发病；限制水的入量；应用脱水利尿药,可减轻脑细胞水肿和加速水的排出;第三节 电解质代谢异常的护理 一低钾血症 1.病因、病理 1 入量不足：疾病或手术长期不能进食的病人;2 排出过多：严重呕吐、腹泻,持续胃肠减压,长期应用利尿药等;3 体内转移：大量注射葡萄糖溶液,尤其是与胰岛素合用时,可使血清钾降低;4 碱中毒：细胞内氢离子移出,细胞外钾离子移入,使细胞外液的钾下降;同时因碱中毒,肾小管分泌氢离子减少,氢钠交换减少,钾钠交换占优势;钾排出增多,导致低钾血症;2.临床表现 1 骨骼肌症状：表现疲乏、软弱、无力,重者全身性肌无力,软瘫,腱反射减弱或消失,严重的可出现呼吸肌麻痹、呼吸困难,甚至窒息;2 消化道症状：恶心、呕吐、腹胀、肠鸣音减弱或消失;3 循环系统症状：心律不齐、心动过速、心悸、血压下降;严重者出现心室颤动或停搏;4 中枢神经系统症状：表情淡漠、反应迟钝、定向力差、昏睡、昏迷;5 泌尿系统症状：长期或严重低钾可导致肾小管变性、坏死,甚至发展为失钾性肾病;3.辅助检查 1 实验室检查：血清钾低于L;如存在失钾性肾病,尿中可出现蛋白和管型;2 心电图检查：主要改变是 T 波宽而低或平,Q-T 间期延长,出现 u 波,重者 T 波倒置,ST 段下移;4.治疗原则 控制病因,补充钾盐;5.护理措施 补充钾盐以口服为安全;静脉补钾应注意以下事项：尿量要在 30mlh 以上；氯化钾浓度一般不超过%；速度不超过 60 滴分；总量不宜超过 68gd;二高钾血症 1.病因、病理 1 入量过多：多见于静脉补钾过量、过快、浓度过高所致;2 排出减少：如急性肾衰竭导致高钾血症;3 体内转移：严重组织损伤,输入大量库存血或溶血等,大量组织破坏时,钾自细胞内排出,释放于细胞外液,引起血钾增高;4 酸中毒：当发生酸中毒时,细胞外液中的氧离子转入细胞内,同时细胞内的钾离子转出,细胞外液的钾增高;引起高钾血症;2.临床表现 多为原发病的临床表现所掩盖;1 肌肉无力：肌肉乏力,麻木,软瘫从躯干到四肢,还可导致呼吸困难,此为高钾影响神经-肌肉复极过程;2 神志改变：淡漠或恍惚,甚至昏迷;3 抑制心肌：心肌收缩力降低,心搏过缓和心律失常;严重者可在舒张期心跳停搏;3.辅助检查 1 实验室检查：血清钾L;2 心电图检查：T 波高而尖,P-R 间期延长,P 波下降或消失;QRS 波加宽,ST 段升高;4.治疗原则 解除病因,降低体内钾含量;5.护理措施 1 禁钾：停止使用一切含钾药物,如青霉素钾盐,包括禁食水果、果汁、牛奶等含钾较多的食物;2 抗钾：可应用 10%葡萄糖酸钙溶液 2030ml 或 5%氯化钙溶液加等量 5%葡萄糖溶液缓慢滴入,以钙离子对抗钾离子对心肌的抑制作用;3 转钾：碱化细胞外液,以乳酸钠或碳酸氢钠溶液缓慢滴注,使钾转入细胞内,并可增加肾小管排钾;还可应用葡萄糖胰岛素促进糖原合成,带钾入细胞内;4 排钾：应用聚磺苯乙烯口服或灌肠,可以从消化道排出大量钾离子;透析疗法是最有效的方法,常用的有腹膜透析和血液透析;钙代谢异常 一低钙血症 1.病因 见于急性重症胰腺炎、坏死性筋膜炎、消化道瘘、肾衰竭、高磷酸血症、甲状旁腺功能受损等;甲状旁腺功能受损多发生在甲状腺手术或颈部放射治疗的病人;2.临床表现 易激动,口周和指尖麻木针刺感、手足抽搐、肌肉疼痛、腱反射亢进以及 Chvostek征和 Trousseau 征阳性;实验室检查血清钙低于L;3.治疗原则 处理原发病和补钙,纠正碱中毒;二高钙血症 1.病因 主要见于甲状旁腺增生或腺瘤等甲状旁腺功能亢进症；骨转移癌,由于骨组织的破坏,骨钙大量释放,血清钙增高；服用过量的维生素 D 等;2.临床表现 疲乏无力、厌食、恶心、便秘多尿,重者头痛、身痛,再重可出现心律失常,血清钙高达 45mmolL 时可危及生命;实验室检查血清钙高于L;3.治疗原则 处理原发病,降钙和排钙;磷代谢异常 一低磷血症 1.病因 1 入量过少：吸收不良以及长期胃肠外营养病人,忽视磷的补充;2 排出过多：慢性腹泻,尤其是脂肪泻;3 输入大量葡萄糖和胰岛素：磷转入细胞内,血磷降低;2.临床表现 缺乏特异性,常被忽略,其表现为头晕、厌食、肌肉无力等神经肌肉症状,严重的可出现抽搐、精神错乱、昏迷,甚至呼吸肌无力而死亡;实验室检查血清无机磷低于L;3.治疗原则 1 处理原发病;2 补磷：长期营养疗法的病人不可忽视补充磷制剂;二高磷血症 1.病因 1 入量过多：包括摄入或吸收过多,如应用维生素 D 过多;2 排出减少：甲状旁腺功能减退症、急性肾衰竭等;3 磷从细胞内转出：见于酸中毒或应用细胞毒类药物;2.临床表现 常由继发性低钙血症所掩盖,出现低钙血症表现；因异位钙化使肾功能受损;实验室检查血磷高于L;3.治疗原则 1 处理原发病：如治疗肾衰竭等;2 纠正低钙血症;第四节 酸碱平衡失调的护理 一、代谢性酸中毒 一病因、病理 体内酸性物质积聚过多、排酸减少或碱性物质丢失而引起;二临床表现 1.呼吸改变 呼吸深而快,有时呼气有酮味;2.心血管改变 酸中毒时,血清 H浓度增高;酸中毒合并高血钾时,两者均可抑制心肌收缩力,导致心率快、心律失常、心音弱、血压下降;H浓度增高使毛细血管扩张,颜面潮红,口唇樱红;休克的病人酸中毒,可因缺氧而青紫;3.中枢神经系统改变 酸中毒时,脑细胞代谢活动受到抑制,病人可有头痛、头昏、嗜睡等症状,严重者可出现昏迷;三辅助检查 血 pH 低于,血 HCO3下降；C02CP、BE 值低于正常,血 K可升高,尿呈强酸性;四治疗原则 控制病因及纠正脱水后,酸中毒仍不能纠正,应用碱性液;二、代谢性碱中毒 一病因、病理 1.酸性物质丢失过多 幽门梗阻、长期胃肠减压、急性胃扩张等都可使胃酸大量丢失,造成代谢性碱中毒,同时因 Cl丢失,HCO3增高,又因胃液中含 K量高,导致低钾,出现低钾低氯性碱中毒;2.碱性物质输入过多 如长期应用碱性药物;3.低钾 细胞外液钾低,细胞内钾外移,离子平衡导致氢离子进入细胞内,发生碱中毒;二临床表现 病人出现呼吸变浅、变慢伴低钾血症及脱水表现,如心律失常、心动过速、血压下降等;脑细胞活动障碍,出现神经精神症状,如头昏、嗜睡、谵妄或昏迷等;三辅助检查 血 pH 和 HCO3增高,C02CP、BE 正值增高,血 K下降,尿呈碱性;可有低钾、低氯;四治疗原则 1.病因治疗;2.轻者,补给等渗盐水和钾盐即可纠正;严重者,静脉给L 盐酸溶液;三、呼吸性酸中毒 一病因、病理 任何影响呼吸、阻碍气体交换的因素都可引起呼吸性酸中毒,如呼吸道梗阻、胸部外伤、术后肺不张和肺炎等;因呼吸功能障碍而使体内 C02积聚过多所致;二临床表现 呼吸困难、气促、胸闷、发绀,可头痛、谵妄甚至昏迷等;三辅助检查 实验室检查血 pH 明显降低,C02CP 增高,PaC02增高;四治疗原则 控制病因,改善肺通气;酸中毒严重者,应适当给氨基丁三醇 THAM,可直接中和碳酸;四、呼吸性碱中毒 一病因、病理 凡换气过度都可发生呼吸性碱中毒,见于癔症、颅脑损伤、高热、使用呼吸机不当等;因过度换气使血中 PaC02明显降低,引起低碳酸血症;二临床表现 多无明显表现,部分病人可有呼吸不规则、急促,手足、面部肌肉麻木,震颤,手足抽搐;三辅助检查 血 C02CP 和 PaC02降低,pH 上升,HCO3H2C03比值增加;四治疗原则 控制病因;用纸袋罩住口鼻,以增加 C02吸入,或吸入含 5%C02的 O2;手足抽搐;可给 10%葡萄糖酸钙缓慢静脉推注;第五节 液体疗法及护理 一、护理评估 一健康史 1.一般资料 年龄、性别、体重、饮食习惯等;2.既往史 了解有无慢性疾病,特别是易导致水、电解质、酸碱失衡的疾病;二身体状况 1.生命体征是否稳定;2.皮肤黏膜干燥,皮肤弹性下降,眼窝凹陷提示体液不足;3.烦躁不安,惊厥,抽搐和昏迷可为重度脱水表现;4.液体出入量 禁饮食,吞咽困难,频繁呕吐,严重腹泻,长期应用利尿药等都可使体液大量丢失;三辅助检查 1.实验室检查 血 pH、血气分析,以及 K、Na、Ca2等电解质变化;2.心电图检查 某些电解质改变时心电图可出现明显改变;3.中心静脉压 代表右心房或胸腔段静脉内压力,其变化反映血容量和心动能的改变;正常值为612cmH20,过低可能是血容量不足,过高可能是心功能不全;二、护理措施 一维持正常体液 1.体液不足的纠正 保证液体入量,制订补液计划;1 补多少：包括三部分：1 生理需要量：正常人每日生理需要量为 20002500ml;2 累积丧失量：从发病开始到就诊时已经损失的液体量;3 继续损失量：在治疗过程中,继续损失的液体;纠正体液紊乱的关键在于第 1 天的处理：第 1 天补液量生理需要量12 累积丧失量 第 2 天补液量生理需要量前 1 天继续丧失量12 累积丧失量 第 3 天补液量生理需要量前 1 天继续丧失量 2 补什么：原则是缺什么补什么;对盐、糖的生理需要量,正常人氯化钠 59gd,氯化钾 23gd,葡萄糖 100150gd 以上;高渗性脱水,饮水或输注 5%葡萄糖溶液为首选;低渗性脱水,轻者以等渗盐水,中度或重度者需要补充高渗盐水;等渗性脱水,一般以等渗盐水和 5%葡萄糖液各半交替输入;3 如何补：补液原则是先盐后糖,先晶后胶,先快后慢,尿畅补钾;尿畅是指尿量在 30mlh 以上;在具体补液时根据病人的情况进行调整;2.体液过多的纠正 1 限制水入量;2 脱水利尿;二补液观察和监测 包括以下内容：精神状况、脱水征、生命体征、尿量、体重改变、中心静脉压与血压改变、监测心电图、生化指标;