2022年职业卫档案模版.doc

附件1        档案编号：    建立工程职业卫生“三同时”档案       用人单位：         职业卫生治理负责人：         联络：           电子邮箱：             目 录 1建立工程职业卫生“三同时”审查登记表（表1-1）2建立工程批准文件3职业病危害预评价委托书与预评价报告4建立工程职业病防护设备设计专篇5职业病危害操纵效果评价委托书与操纵效果评价报告6建立单位对职业病危害预评价报告、职业病防护设备设计专篇、职业病防护设备操纵效果评价报告的评审意见7平安监管部门审核、审查、验收批文8建立工程职业病危害防治法律责任承诺书9全套竣工图纸、验收报告、竣工总结10工程改建、扩建及维修、使用中变更的图纸及有关材料表1-1 建立工程职业卫生“三同时”审查登记表                                                                                          工程名称：                                                                                        工程类型：                        工程投资：                    建立工期：   年  月  日至   年   月   日 存在的主要职业病危害要素：                                                                                                                                                                                            审查结论：预评价审核设计审查（严峻危害工程）竣工验收年月结论审核单位年月结论审查单位年月结论验收单位          审核（签名）：编制日期：  年  月  日说明：工程类型选择：新建、改建、扩建、技改（技术改造）、引进（技术引进）填报。附件2档案编号：    职业卫生治理档案（      年度）         用人单位：         职业卫生治理负责人：        联络：         电子邮箱：         目 录1职业病防治法律、行政法规、规章、标准、文件2职业病防治领导机构及职业卫生治理机构成立文件3职业病防治年度计划及施行方案（附：年度职业病防治计划施行检查表，表2-1）4职业卫生治理制度及重点岗位职业卫生操作规程5职业病危害工程申报表及回执 （附：职业病危害要素申报根本情况表，表2-2）6职业病防治经费（表2-3）7职业病防护设备一览表（表2-4）8职业病防护设备维护和检修记录（表2-5）9个人防护用品的购置、发放使用记录（表2-6）10警示标识与职业病危害告知 （附：工作场所警示标识一览表，表2-7；职业病危害告知内容包括规章制度、操作规程、劳动过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害要素检测评价结果、职业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证）11职业病危害事故应急救援预案12用人单位职业卫生检查和处理记录（表2-8）13职业卫生监管意见和落实情况材料（表2-9）（包括：现场检查笔录、行政处分决定书、奖励等材料） 表2-1      年度职业病防治计划施行检查表序号日期职业病防治计划内容施行情况施行负责人备注                                                                                                                      审核（签字）：编制日期：  年  月  日职业卫生治理制度目录 （一）职业病危害防治责任制度；（二）职业病危害警示与告知制度；（三）职业病危害工程申报制度；（四）职业病防治宣传教育培训制度；（五）职业病防护设备维护检修制度；（六）职业病防护用品治理制度；（七）职业病危害监测及检测评价治理制度；（八）建立工程职业卫生“三同时”治理制度；（九）劳动者职业健康监护及其档案治理制度；（十）职业病危害事故处置与报告制度；（十一）职业病危害应急救援与治理制度；（十二）岗位职业卫生操作规程；（十三）法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度。  表2-2 职业病危害工程申报根本情况表单位名称 联络： 单位注册地址 工作场所地址 申报类别初次申报 变更申报变更缘故  企业规模大中 小微 行业分类  注册类型  法定代表人 联络  职业卫生治理机构有 无职业卫生治理人员数专职  兼职  劳动者总人数 职业病累计人数  接触职业病危害要素品种数（个） 接触职业病危害要素人数（人） 职业病危害要素分布情况作业场所名称职业病危害要素名称接触人数(可重复)接触人数（不重复） （作业场所1）         （作业场所2）                    合计          审核（签字）：编制日期：  年  月  日  表2-3       年度职业病防治经费一览表用处工作内容经费（元）工程负责人备注职业卫生治理机构的组织工作经费    消费车间改造    消费工艺改良    防护设备建立与维护    个人劳动防护用品    工作场所职业卫生检测评价    职业病危害要素监测设备购置    职业卫生宣传培训    职工健康监护    职业病人诊疗    警示标识    其他    合计             审核（签字）：编制日期：    年   月   日表2-4职业病防护设备一览表 防护设备名称型号使用车间和岗位防护用处消费及安装单位验收日期（年月日）                                                                                        审核（签字）：编制日期：   年  月  日   表2-5职业病防护设备检修、维护记录表车间名称 车间负责人 防护设备名称 检修时间 检修、维护情况（包括检修的缘故、检修部门、检修费用、检修效果等）：验收意见:  负责人（签名）：              日期：  年  月  日表2-6      年度个人防护用品发放使用记录车间名称接触职业病危害要素个人防护用品名称型号数量领取人领取日期                                                                                                                    审核（签字）：编制日期：    年   月   日附：个人防护用品的消费、供货单位，使用说明和产品合格证明表2-7 工作场所警示标识一览表序号作业区告知工程配置地点警示内容标识数量责任人                                                                                     审核（签字）： 编制日期：   年  月  日 表2-8 用人单位职业卫生检查和处理记录表 车间名称 车间负责人 检查地点 检查时间年 月 日         时 分    时 分检查情况记录：           检查人员（签名）： 年  月  日整改意见           负责人（签名）： 年  月  日整改落实情况     车间负责人（签名）：年  月  日备注：检查内容包括车间总体卫生情况、警示标识、防护设备运转情况、应急救援设备、通讯装置运转情况、个人防护用品使用情况、操作规程执行情况等等。表2-9职业卫生监管意见和落实情况记录表上级检查部门 检查日期 发觉主要存在的咨询题（主要内容摘录，附原件）：       要求整改的措施及建议：                                                                      年  月  日用人单位领导审批意见：                                                                  年  月  日整改落实情况：           负责人（签名）：年  月  日附件3      档案编号：    职业卫生宣传培训档案（      年度）        用人单位：         职业卫生治理负责人：        联络：           电子邮箱：           目 录  1用人单位职业卫生培训计划2用人单位负责人、职业卫生治理人员职业卫生培训证明3劳动者职业卫生宣传培训年度职业卫生宣传培训一览表（表3-1）（附：培训通知、培训教材、培训记录、考试试卷、宣传图片等纸质和摄录像材料）4年度职业卫生培训工作总结表3-1    年度职业卫生宣传培训一览表 企业名称：                     培训类型：                      培训学时：        参加部门：                                                                                                                           培训内容：                                                                                                                           组织部门：               授 课 人：               施行日期：                签到表：序号部门姓名（签字）成绩                                                                             审核（签字）：编制日期：   年  月  日说明：1、培训类型为劳动者上岗前培训、在岗期间定期培训，用人单位主要负责人、职业卫生治理人员培训；2、签到名单可附后。附件4  档案编号：    职业病危害要素监测与检测评价档案（     年度）        用人单位：              治理负责人：              联络：           电子邮箱：     目 录 1消费工艺流程2职业病危害要素检测点分布示意图3可能产生职业病危害设备、材料和化学品一览表（表4-1）（附：化学品平安中文说明书、标签、标识及产品检验报告等）4接触职业病危害要素汇总表（表4-2）5职业病危害因平日常监测季报汇总表（表4-3）6职业卫生技术效劳机构资质证书7职业病危害要素检测评价合同书8职业病危害检测与评价报告书9职业病危害要素检测与评价结果报告          表4-1可能产生职业病危害设备、材料（化学品）一览表设备、材料、化学品名称可能产生的职业病危害要素名称使用车间和岗位消费、供货单位设备                材料                化学品                                               审核（签字）：编制日期： 年   月   日说明：化学品毒性材料及预防策略附后。 表4-2 接触职业病危害要素汇总表序号岗位职业病危害要素名称危害来源接触方式（定点/巡检）接触职业病危害工程防护设备个体防护用品总人数女工数                                       审核（签名）：编制日期：  年  月  日  表4-3 职业病危害因平日常监测季报汇总表车间职业病危害要素名称监测周期监测点数监测结果范围合格率(%)职业接触限值监测人员                                                                                    审核（签名）：编制日期：   年   月   日职业病危害要素检测与评价结果报告 平安消费监视治理局：我单位委托机构（已获得相应资质的职业卫生技术效劳机构名称），于年月日对我单位工作场所进展了职业病危害要素的检测与评价，现将结果上报（见检测评价报告书）。对工作场所职业病危害要素不符合国家职业卫生标准和卫生要求的岗位，我单位已采取相应的治理措施（应详细列举详细措施），治理后的效果我单位将委托机构重新检测评价后上报。   附件：检测评价报告书                                           单位（盖章）                                              年 月 日附件5  档案编号：    用人单位职业健康监护治理档案        用人单位：              治理负责人：          联络：                电子邮箱：                目 录1职业健康检查机构资质证书2职业健康检查结果汇总表（表5-1）3. 职业健康检查异常结果登记表（表5-2）（附：职业健康监护结果评价报告）4职业病患者、疑似职业病患者一览表（表5-3、表5-4）（附：职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书等）5职业病和疑似职业病人的报告（注：在接到体检结果、诊断结果5日内报告）6职业病危害事故报告和处理记录（表5-5）7职业健康监护档案汇总表（表5-6）   表5-2     职业健康检查异常结果登记表 部门（车间）：     体检类别：体检日期：    年  月  日    年   月   日序号姓名性别年龄岗位接触职业病危害要素可能导致的职业病体检结论与处理意见落实情况                                                                审核（签名）：编制日期：   年   月   日 表5-3 职业病患者一览表 序号姓名性别出生日期（年月日）接害工龄车间、岗位职业病名诊断机构诊断日期（年月日）处理情况                                                                                           审核（签名）： 编制日期：  年  月  日 表5-4 疑似职业病患者一览表 姓名性别年龄车间、岗位接害工龄疑似职业病名体检机构体检日期处理情况                                                                         审核（签名）：  编制日期：   年  月  日职业病和疑似职业病人报告 _平安消费监视治理局；_卫生局、卫生监视所：我单位于_年_月_日组织从事接触职业病危害作业的工人在_进展了职业健康检查（体检机构具有相应资质），体检结果发觉：疑似职业病人_人。经职业病诊断机构诊断后确诊职业病_人（诊断机构有相应资质），现上报（见名单）。   对发觉的疑似职业病人和职业病人，我单位已按照处理意见妥善处理。     附件：1.疑似职业病人名单及处理情况          2.职业病人名单及处理情况                                             单位盖章                                              年 月 日 表5-5 职业病危害事故报告与处理记录表企业名称 法定代表人 事故报告人 联络 根本情况:1发生时间：          年    月    日       时;2发生场所（车间名称）：              岗位及工作内容                3发病情况：接触人数                 发病人数                     ;              送医院治疗人数           死亡人数                     ;4可能产生职业病的有害要素名称：                                             。事故通过简述（事件起因、患者主要临床表现、救援过程和处理情况）：对事故缘故和性质的初步认定意见：事件报告情况 1报告时间     年   月  日    时2报告单位：                 负责人（签名）：                          日期：   年  月  日  表5-6   职业健康监护档案汇总表部门/车间档案编号姓名性别建档时间人员调离情况备注调离时间是否提供档案复印件劳动者签字                                                                                                                                                          附件6 档案编号：    劳动者个人职业健康监护档案        单  位：               姓  名：                性  别：                 建档时间：                    目 录 1劳动者个人信息卡（表6-1）2工作场所职业病危害要素检测结果（表6-2）3历次职业健康检查结果及处理情况（表6-3）4历次职业健康体检报告、职业病诊疗等材料5其他职业健康监护材料               表6-1    档案号：劳动者个人信息卡姓名 性别          照片籍贯 婚姻 文化程度 嗜好 参加工作时间 身份证号 职业史及职业病危害接触史起止时间工作单位工种接触职业病危害要素防护措施年 月 日至  年  月  日     年  月  日至年  月  日     年 月  日至年  月  日     年 月  日至年  月  日    既往病史疾病名称诊断时间诊断医院治疗结果备注 年 月 日    年 月 日    年 月 日    年 月 日   职业病诊断职业病名称诊断时间诊断医院诊断级别备注 年 月 日    年 月 日    年 月 日    表6-2 工作场所职业病危害要素检测结果劳动者姓名： 档案号：岗位检测时间检测机构职业病危害要素名称职业病危害要素检测结果防护措施备注                                                                                                    表6-3 历次职业健康检查结果及处理情况劳动者姓名：档案号：检查日期检查品种检查结论检查机构岗位人员处理情况本人签字现场处理情况                                                注：1）检查品种是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；3）人员处理情况是指调离、临时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“”；4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“”